社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的基本理念、核心問題及對策

管園園 陳紅麗 李現(xiàn)文 聶 城 成道祥

1南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院，南京，211166；2江蘇省紅十字會，南京，211108

根據(jù)2017年國民經(jīng)濟和社會發(fā)展統(tǒng)計公報，截至2017年底，全國60歲及以上老年人口達24 090萬人，占總?cè)丝诘谋壤_17.3%，65歲及以上的老人達15831萬人，占總?cè)丝诘?1.4%。老齡化問題已成為我國經(jīng)濟社會發(fā)展亟待解決的問題。與日益嚴峻的老齡化問題不相適應(yīng)的是我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護專業(yè)人員嚴重缺失。按正常標準，照護人員和老年人員的配比應(yīng)為1:4，而目前我國養(yǎng)老機構(gòu)的職工不足30萬人，其中取得職業(yè)資格證書的員工僅4萬人[1]。在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護隊伍存在極大需求和缺口的背景下，經(jīng)過培訓(xùn)的社會志愿團體參與到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護對于減輕老年照護的人力負擔(dān)具有積極的意義。探討社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的基本理念、核心問題以及實踐推動路徑和應(yīng)對策略，以期為社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護提供參考。

1 我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的現(xiàn)狀及存在的問題

我國人口年齡結(jié)構(gòu)金字塔正在發(fā)生顯著變化，上部呈現(xiàn)擴大趨勢而底部則不斷萎縮，人口結(jié)構(gòu)已由“正三角”型轉(zhuǎn)向“梨”形[2]，預(yù)計到2050 年，老年人口的比重明顯上升，尤其是80 歲及以上的女性將成為最龐大的人群，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護將成為我國重要的社會問題之一。我國的老齡化速度在“十三五”期間有明顯放緩的趨勢[3]，為我國積極應(yīng)對老齡化所帶來的挑戰(zhàn)提供了良好的機遇。

我國的養(yǎng)老照護主要包括機構(gòu)養(yǎng)老和居家養(yǎng)老兩個方面。機構(gòu)養(yǎng)老的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是重點培育和發(fā)展的養(yǎng)老服務(wù)方向。2013年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》中明確提出：要“積極推進醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合，推動醫(yī)養(yǎng)融合發(fā)展”，努力探索醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新形式?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”將現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)技術(shù)與養(yǎng)老服務(wù)有機結(jié)合，創(chuàng)新了“有病治病、無病療養(yǎng)”的養(yǎng)老保障模式，打破了醫(yī)療和養(yǎng)老的分離狀態(tài)。在社區(qū)居家養(yǎng)老方面，積極探索養(yǎng)老服務(wù)時間銀行模式，充分調(diào)動社區(qū)潛在養(yǎng)老資源，整合社區(qū)中零散的、閑置的人力資源，調(diào)動社區(qū)老年人“自我養(yǎng)老”的積極性。此外，在長期護理保險、失能護理互助保險的籌資、費用支付及服務(wù)等方面進行了試點[4]，在智慧社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建、“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”服務(wù)模式等方面也進行了積極探索[5-6]。

研究表明，雖然我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老照護模式的體系建設(shè)、服務(wù)制度等方面取得了長足進步，但仍存在不少問題，如對失能、失智老年人特殊群體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護較為關(guān)注，對一般老年人的照護需求關(guān)注較少；對即將步入老齡化人群體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護問題也缺乏研究；對建立固定的、全職的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)從業(yè)者比較關(guān)注，而忽略了非固定專業(yè)團體，如社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的積極作用。

2 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的基本理念

社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護既是一種志愿服務(wù)，同時也因醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的特殊性而與其他志愿服務(wù)不同。社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的基本理念包括以人為本、公益性以及基于信念和責(zé)任。

2.1 以人為本的理念

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的以人為本體現(xiàn)在志愿服務(wù)對象和社會志愿團體兩個方面。對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的老年人的以人為本，就是要尊重老年人的自主選擇。社會志愿服務(wù)有利于醫(yī)療服務(wù)，在患者知情同意下，醫(yī)務(wù)人員具有獨立的醫(yī)學(xué)處置，選擇醫(yī)療、預(yù)防、保健方案的權(quán)利，甚至對喪失意識等情況下有特殊干涉權(quán)利[7]，但在社會志愿服務(wù)中，無論是傳統(tǒng)的被安排，還是主動申請接受志愿服務(wù)，老年人及其家庭或機構(gòu)，均有權(quán)利做出選擇是否接受。應(yīng)將志愿服務(wù)對象的滿意度作為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護志愿服務(wù)的首要評價指標。社會志愿團體的以人為本，是要求從人的本能角度出發(fā)，看待志愿者可能存在的利己性動機，即體現(xiàn)自己的價值，獲取知識與經(jīng)驗等，而這種利己動機是維護醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護持續(xù)性的重要動力，從而實現(xiàn)利己動機與對老年人利他價值的雙贏。

2.2 公益性理念

公益性強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護志愿服務(wù)的公共利益性。不管社會志愿團體的性質(zhì)和管理屬于何種部門，任何以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護名義進行的營利性活動都不屬于志愿服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護志愿服務(wù)的公益性包括對志愿者的非工具性和對社會志愿團體的非工具性。對志愿者的非工具性強調(diào)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護志愿服務(wù)不以獲得回報為基本目的，對社會志愿團體的非工具性是指志愿服務(wù)不應(yīng)有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護服務(wù)以外的經(jīng)濟目標、社會目的或其他目的。社會志愿團體參與照護的公益性并非強調(diào)志愿者的完全奉獻和付出，志愿者在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護過程中，豐富了生活經(jīng)驗，學(xué)習(xí)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識和技能，獲得成就感和精神滿足，提升領(lǐng)導(dǎo)能力和協(xié)作能力，從而體現(xiàn)了“互助”的志愿精神。

2.3 基于信念和責(zé)任

信念和責(zé)任也是社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的基本理念。強調(diào)社會志愿團體成員的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護過程是基于道德上的心理需求滿足和體現(xiàn)社會責(zé)任感。社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護是一種有目的、有意識的自覺服務(wù)行為，在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護過程中有助于促進社會的有序傳承，培養(yǎng)社會團體責(zé)任，這種信念與責(zé)任的正性循環(huán)將有利于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的持續(xù)開展。

3 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的核心問題

經(jīng)過專門培訓(xùn)的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會志愿者開展自愿性、公益性的服務(wù)，可以實現(xiàn)資源共享、降低社區(qū)服務(wù)成本，減輕政府負擔(dān)，彌補專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護人員的不足。社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的核心問題是如何界定社會志愿團體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的范疇。厘清這些問題，可以避免潛在的法律糾紛，是社會志愿團體參與專門化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的重要前提。南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院參與中國紅十字會總會志愿服務(wù)項目的發(fā)展計劃，為社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護積累了一些經(jīng)驗。

3.1 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護與醫(yī)生、護士和專職護理員存在“能級”的區(qū)別

由于受專業(yè)技術(shù)水平、從業(yè)是否全職性等因素限制，社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護范疇的“能級”不同于醫(yī)生、護士和專職護理員(見表1)。如在安寧照護中，醫(yī)生與護士可以基于臨終老年人的綜合評估，開展疼痛、呼吸困難、大小便失禁等臨終癥狀的管理與護理，完成老年人死亡后的死亡證明開具、尸體料理等工作；專職護理員在照護臨終老年人過程中可以協(xié)助養(yǎng)老機構(gòu)或居家養(yǎng)老中心的醫(yī)生、護士完成安寧照護，如協(xié)助患者服藥等部分非醫(yī)療舒緩治療，以及對老年人癥狀的觀察與反饋；社會志愿團體則僅可參與懷舊療法、閱讀療法等替代療法。部分隊伍在安寧照護中體現(xiàn)了較明顯的“能級”層次差別。這種“能級”差別不是“等級”，并不是社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護不重要或不必要，而是體現(xiàn)了不同醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護力量所從事的照護范疇不同。由于社會志愿團體具有醫(yī)生、護士和專職護理員所不具備的靈活性，可以完成醫(yī)生、護士和專職護理員不適合承擔(dān)的工作。如安寧照護中居喪期家屬的照護問題，更適合由社會志愿團體承擔(dān)。

3.2 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護不涉及醫(yī)療行為

目前，提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的社會志愿團體，主要包括以醫(yī)務(wù)人員為主；以醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生為主；以社會志愿者為主等3種類型。無論志愿團體成員本身的職業(yè)是否具有醫(yī)療行為資質(zhì)，但其作為社會志愿團體成員參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護中，其角色都為志愿者。經(jīng)過專門培訓(xùn)后開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識宣傳、一般醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護行為等與健康照護有關(guān)的內(nèi)容，并不應(yīng)涉及醫(yī)療行為。以老年人心理照護為例，社會志愿團體經(jīng)過專門培訓(xùn)后可以借助“觸發(fā)”問題等方法，及時發(fā)現(xiàn)老年人抑郁等情緒問題，并反饋給老年人家庭成員或所在養(yǎng)老機構(gòu)，但不適合開展抑郁篩查或診療相關(guān)行為。在老年人安寧照護中，社會志愿團體可以進行一對一或小組團體的形式開展懷舊療法，但不適合開展疼痛的用藥決策。

3.3 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護承擔(dān)著健康傳播的角色

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》(2016)凸顯了健康傳播在醫(yī)療資源分布不均、老齡化趨勢、國民健康素養(yǎng)偏低，以及醫(yī)患關(guān)系緊張等新形勢下的重要意義。與醫(yī)生和護士的專業(yè)執(zhí)業(yè)性質(zhì)，以及護理員的全工作時限照護特點不同，社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護體現(xiàn)了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識與技能健康傳播的角色。社會志愿團體通過現(xiàn)場宣講、個案照護中對家庭成員的教育與影響、發(fā)放醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護宣傳材料、發(fā)揮典型老年人的示范作用等途徑，改變?nèi)藗儗φ兆o不正確的觀念與行為，認識新的照護行為并加以強化，從而實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護在老年人家庭內(nèi)的自我傳播、老年人群體間的人際傳播以及不同群體間的組織傳播。

3.4 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護涉及全員照護

當(dāng)前對失能、失智等老年人照護需求的研究，主要是針對老年人是否需要醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護或從老年人經(jīng)濟支付能力的角度考慮老年人能否負擔(dān)照護服務(wù)。這些并沒有包括即將進入老年人階段的中年人，也未將培養(yǎng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會風(fēng)氣作為目標。社會志愿團體的照護范疇涉及的對象應(yīng)包括中年人等人群。要體現(xiàn)全員照護，將社會影響力作為社會志愿團體參與照護工作的重要目標。

4 社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的策略

4.1 成立與擴充專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會志愿團體

在我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護隊伍存在極大需求和供給不足的情況下，成立及擴充專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會志愿團體對減輕老年照護人力負擔(dān)具有積極意義。成立和擴充專業(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會志愿團體一方面可將現(xiàn)有的社會志愿團體，引導(dǎo)其向?qū)I(yè)化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會志愿團體方向發(fā)展；另一方面也可考慮以醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生、在職和退休醫(yī)務(wù)人員為主體，充分利用其專業(yè)特長組建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護社會志愿團體。

表1 社會志愿團體與其他醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護人員的工作范疇比較

4.2 建立系統(tǒng)化的社會志愿團體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護培訓(xùn)體系

社會志愿團體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護系統(tǒng)化培訓(xùn)是提升志愿團體能力的重要保障。如江蘇省紅十字會指導(dǎo)的社會志愿團體，為深入貫徹落實中共中央提出的“黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)、社會參與、全民行動相結(jié)合，推動老齡事業(yè)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展”要求，圍繞江蘇省委、省政府將紅十字會參與養(yǎng)老服務(wù)工作列入“年度十大主要任務(wù)百項重點工作”的部署，將弘揚中華民族孝親敬老傳統(tǒng)美德與紅十字精神相結(jié)合，江蘇省政府積極參與應(yīng)對人口老齡化，新建100個社區(qū)紅十字照護志愿服務(wù)隊，并依托南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院開展每年4期的全省養(yǎng)老照護志愿服務(wù)師資培訓(xùn)(Training of Trainers, ToT)，依托志愿服務(wù)隊在全省范圍內(nèi)建立了系統(tǒng)化的社會志愿團體醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護培訓(xùn)體系。ToT培訓(xùn)模式2018年被在南京舉辦中國紅十字會總會養(yǎng)老服務(wù)師資培訓(xùn)采用。

4.3 加大醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識宣傳及推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護技能

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識的宣傳及推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護技能是踐行健康傳播的重要載體。中國南丁格爾志愿護理服務(wù)總隊南京醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院分隊承擔(dān)了中國紅十字會總會以項目化形式宣傳醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識及推廣醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護技能的志愿服務(wù)項目，通過開展老年癡呆及認知缺損老年人防走失干預(yù)、老年人個體化移乘輔助用器指導(dǎo)、農(nóng)村老年人健康扶貧青春行實踐活動等收到了很好的效果。充分利用“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的優(yōu)勢[8]，將信息化嵌入到醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護知識宣傳及醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護技能推廣中，從而實現(xiàn)了線上和線下相結(jié)合的服務(wù)模式，為今后各社會志愿團體提供了有價值的參考。

4.4 構(gòu)建科學(xué)的社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的量性評價體系

有效履行政府的責(zé)任是推行我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的關(guān)鍵[9]，并且可以為養(yǎng)老照護志愿組織的服務(wù)提供幫助。構(gòu)建科學(xué)的社會志愿團體參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的量性評價體系既有助于政府、志愿團體監(jiān)督管理，也是社會志愿團體評價自身活動效果的依據(jù)。各地醫(yī)養(yǎng)結(jié)合照護的需求以及各社會志愿團體的愿景存在差異，對策的適用性還有待在實踐中加以驗證和補充。