上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中醫(yī)療護(hù)理供給現(xiàn)狀分析

蔣 曼 羅 力 戴瑞明 何世英 白 鴿 王 穎

復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，上海，200032

2016年我國(guó)65歲及以上老年人口占比達(dá)10.8%[1]，同期上海市統(tǒng)計(jì)年鑒顯示60歲及以上戶籍老人比例已達(dá)30.2%。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)作為老齡化大背景下的必然選擇，順應(yīng)了失能老人日益增長(zhǎng)的對(duì)專業(yè)化、規(guī)范化服務(wù)體系的需求。無論從迅速增長(zhǎng)的老年人口基數(shù)抑或是老年人逐步釋放對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理的需求，長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求與老年護(hù)理資源緊缺之間的矛盾將會(huì)更加顯現(xiàn)；老年長(zhǎng)期護(hù)理事業(yè)發(fā)展將面臨巨大的壓力和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)[2]。

在未來相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，努力探索如何縮小服務(wù)供給與服務(wù)需求的差異，推進(jìn)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中，服務(wù)質(zhì)量及數(shù)量的供給能否滿足老年人的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需求將成為關(guān)注的焦點(diǎn)。醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)有別于傳統(tǒng)家政服務(wù)或是簡(jiǎn)單居家照護(hù)，體現(xiàn)了長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性。本研究通過梳理長(zhǎng)期護(hù)理中的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)現(xiàn)狀，剖析影響醫(yī)療護(hù)理供給的因素，為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的專業(yè)性提供參考。

1 資料來源與方法

應(yīng)用文獻(xiàn)分析、專家咨詢以及關(guān)鍵知情人訪談等方法，對(duì)上海市3個(gè)先行試點(diǎn)區(qū)中的政策制定者、實(shí)際操作者、服務(wù)人員等36位關(guān)鍵知情人和24位被保險(xiǎn)人進(jìn)行調(diào)查。利用醫(yī)保部門的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)二次數(shù)據(jù)，對(duì)服務(wù)專業(yè)性的問題進(jìn)行分析。

2 長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中醫(yī)療護(hù)理供給存在的問題

2.1 老年人的醫(yī)療照護(hù)需求量大，醫(yī)療護(hù)理專業(yè)性強(qiáng)

我國(guó)城市居民慢性病的患病率從2003年的177.3‰上升至2008年的205.3‰，上海市老年人的兩周患病率約為15.4%[3-4]。而對(duì)于符合居家及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)入選標(biāo)準(zhǔn)的失能/部分失能老年人來說，兩周患病率會(huì)更高，但身體條件往往限制了老年人享受醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，實(shí)際長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)對(duì)象居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求量更大。為應(yīng)對(duì)老年人的長(zhǎng)期護(hù)理需求，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度規(guī)定了重點(diǎn)保障基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理，各試點(diǎn)省份因地制宜地開展了服務(wù)項(xiàng)目的制定，青島、上海等城市率先將醫(yī)療護(hù)理服務(wù)納入到長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)保障范圍。上海市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的42項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目中，有27項(xiàng)是基本生活照料服務(wù)，可由經(jīng)過培訓(xùn)的養(yǎng)老護(hù)理員或者養(yǎng)老醫(yī)療照護(hù)者實(shí)施，但有15項(xiàng)專業(yè)性較強(qiáng)的臨床護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目，如吸氧、灌腸、靜脈血標(biāo)本采集、肌肉注射、造口護(hù)理等，只能由執(zhí)業(yè)護(hù)士/護(hù)師、執(zhí)業(yè)專科護(hù)士完成。

2.2 醫(yī)療護(hù)理是目前長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)供給中的“軟肋”

即使老年人有強(qiáng)烈的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求和有明確規(guī)定的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的服務(wù)項(xiàng)目，目前真正開展了專業(yè)化醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和護(hù)理站仍然是少數(shù)。護(hù)理機(jī)構(gòu)在上海市42項(xiàng)長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目中，往往只提供難度較低的27項(xiàng)居家護(hù)理服務(wù)，只有少部分護(hù)理機(jī)構(gòu)針對(duì)部分老年人的需求開展醫(yī)療護(hù)理。專業(yè)的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)實(shí)際上只是簡(jiǎn)單的居家生活照料，并未充分發(fā)揮長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)銜接醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)的功能，有違長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)的初衷。

2.3 護(hù)士資源短缺的問題將凸顯

目前上海市不少護(hù)理機(jī)構(gòu)沒有開展醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。機(jī)構(gòu)為了控制成本往往只招募最低配置標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)士數(shù)量，而且護(hù)士作為機(jī)構(gòu)中文化程度較高的人群，往往還承擔(dān)著日常管理工作，使有限的護(hù)士資源沒有得到充分利用，隨著未來老年人的醫(yī)療護(hù)理需求不斷增加，護(hù)士資源短缺的問題將更加突出。

上海市作為全國(guó)首批開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)的15個(gè)城市之一，于2017年1月在3個(gè)城區(qū)開展了試點(diǎn)工作，從2016年12月到2017年6月的半年時(shí)間內(nèi)，三個(gè)試點(diǎn)區(qū)參與居家護(hù)理服務(wù)的人員快速增長(zhǎng)，分別增長(zhǎng)24.31%、12.52%、0.08%(表1)。但護(hù)士人數(shù)均沒有增長(zhǎng)，試點(diǎn)后護(hù)士在全部居家服務(wù)人員中的占比反而下降。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)中護(hù)士的總量也沒有增長(zhǎng)。

日本2015年從事居家介護(hù)及設(shè)施介護(hù)護(hù)士分別有4.24萬人及5.73萬人，而同年日本接受居家介護(hù)及設(shè)施介護(hù)老年人分別有382萬人及9萬人，即日本從事居家介護(hù)及設(shè)施介護(hù)的護(hù)患比分別為1∶38及1∶8[5]。2014年我國(guó)每千人護(hù)士為1.74人，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國(guó)際社會(huì)護(hù)患比例[6]。截止2017年6月30日，上海市3個(gè)先行試點(diǎn)區(qū)共有護(hù)士87人，居家護(hù)理服務(wù)對(duì)象9267人，老年人與護(hù)理員比為1∶107，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于理想標(biāo)準(zhǔn)，而長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)中部分具有醫(yī)療性質(zhì)的服務(wù)要求護(hù)士應(yīng)達(dá)到一定的比例，才能保障長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍的合理配置和體現(xiàn)專業(yè)性。

表1 試點(diǎn)區(qū)試點(diǎn)前后居家護(hù)理服務(wù)人員變化

3 原因分析

3.1 醫(yī)療護(hù)理制度的設(shè)計(jì)存在缺陷，機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入機(jī)制不健全

雖然目前制定了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容，但衛(wèi)生主管部門并沒有發(fā)揮在醫(yī)療與護(hù)理機(jī)構(gòu)之間相互協(xié)作的橋梁作用。上海市衛(wèi)健委印發(fā)的《上海市護(hù)理站管理辦法》中規(guī)定，護(hù)理站是提供基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理、臨終護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、社區(qū)康復(fù)指導(dǎo)等服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但目前上海市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)服務(wù)中對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)是否有從事?？谱o(hù)理的能力缺乏必要的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及監(jiān)管措施，在長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)試點(diǎn)初期對(duì)護(hù)理站采取“寬進(jìn)入”政策，缺乏科學(xué)的退出機(jī)制和監(jiān)管，部分機(jī)構(gòu)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目空有其名。

3.2 護(hù)理機(jī)構(gòu)缺乏提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的動(dòng)力

護(hù)理站和沒有內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老院因沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)生，無法下達(dá)醫(yī)療護(hù)理的醫(yī)囑，只能依托就近的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供是一個(gè)從無到有的過程，大多數(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)的護(hù)士很少，即便是有醫(yī)生和充足護(hù)士的護(hù)理機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)生下達(dá)的專業(yè)性較強(qiáng)的服務(wù)項(xiàng)目，也會(huì)增加護(hù)理機(jī)構(gòu)護(hù)理過程中的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。在護(hù)理機(jī)構(gòu)內(nèi)和居家服務(wù)中從事有一定風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需要完備的應(yīng)急體系及急救設(shè)備，但缺乏相關(guān)的技術(shù)指導(dǎo)，基層護(hù)理機(jī)構(gòu)害怕承擔(dān)責(zé)任與風(fēng)險(xiǎn)棄而不用。

3.3 護(hù)士數(shù)量不足和水平不高將長(zhǎng)期存在

長(zhǎng)期護(hù)理需要一定數(shù)量具備醫(yī)療護(hù)理資質(zhì)的護(hù)士，但專業(yè)水平的提升非一朝一夕，不同資質(zhì)服務(wù)人員培養(yǎng)周期有較大差異，家政人員經(jīng)過數(shù)月培訓(xùn)可取得相關(guān)資質(zhì)，而執(zhí)業(yè)護(hù)士的資格必須經(jīng)過正規(guī)學(xué)校學(xué)習(xí)、臨床實(shí)習(xí)并通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試等，護(hù)士培養(yǎng)的長(zhǎng)周期也就意味著護(hù)士總量在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)仍將處于較低水平。上海在2016年12月到2017年6月試點(diǎn)期間，護(hù)理人員總數(shù)雖有增長(zhǎng)，但從事居家護(hù)理及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理的執(zhí)業(yè)護(hù)士分別只有87人和102人，護(hù)士總數(shù)仍處于低水平、緩增長(zhǎng)狀態(tài)。如何最大限度地利用有限護(hù)士資源，加強(qiáng)培養(yǎng)力度等措施，是目前亟待考慮的問題。

4 對(duì)策

4.1 進(jìn)一步明確專業(yè)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中的地位

根據(jù)人力資源社會(huì)保障部辦公廳《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的基本定位是為長(zhǎng)期失能人員基本生活照料和醫(yī)療護(hù)理方面提供資金或服務(wù)保障，長(zhǎng)期護(hù)理不僅是對(duì)老年人的日常生活照料提供專業(yè)指導(dǎo)，更重要的是在老年人長(zhǎng)期慢性疾病纏身、機(jī)體功能逐步退行性改變期間可以提供更為專業(yè)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，使之能夠維持各項(xiàng)功能，這也是長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)與以生活照料為主的養(yǎng)老服務(wù)的區(qū)別[7]。各試點(diǎn)城市在開展以個(gè)人護(hù)理為中心的生活照料服務(wù)的基礎(chǔ)上，嘗試開展部分臨床性質(zhì)的護(hù)理項(xiàng)目，由專業(yè)的護(hù)士提供醫(yī)療護(hù)理。長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)需要在制度層面及實(shí)際操作中進(jìn)一步明確專業(yè)化的定位，建立護(hù)理機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入與退出機(jī)制、設(shè)定人員資質(zhì)標(biāo)準(zhǔn)、加強(qiáng)監(jiān)管力度。

4.2 完善醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的政策

為應(yīng)對(duì)不斷增長(zhǎng)的老年人醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求，長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的制度為老年人享受到便捷的專業(yè)護(hù)理服務(wù)提供了便利和實(shí)惠，但仍存在一些亟待解決的問題，如醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的醫(yī)囑從何處開、醫(yī)用耗材的費(fèi)用由誰負(fù)擔(dān)、完備的醫(yī)療急救體系如何搭建、醫(yī)療事故的責(zé)任歸屬等，怎樣才能使更多的護(hù)理機(jī)構(gòu)愿意提供上門的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，老人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)需求得以實(shí)現(xiàn)，將專業(yè)化的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處。

4.3 開發(fā)專業(yè)化的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)護(hù)理人力資源

加大宣傳力度，加強(qiáng)護(hù)士人才的培養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)實(shí)際工作中對(duì)不同層次護(hù)士的需求進(jìn)行培養(yǎng)。護(hù)理機(jī)構(gòu)也應(yīng)采取各種措施提高護(hù)士的積極性，如增加護(hù)士的薪酬待遇，改善工作條件，建立完善的職業(yè)晉升機(jī)制，提高職業(yè)吸引力[8]。也可參考國(guó)內(nèi)外長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)推進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，開展專業(yè)康復(fù)、臨終關(guān)懷、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理撫慰等方面的培訓(xùn)。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)的不斷推進(jìn)，應(yīng)不斷擴(kuò)展培訓(xùn)內(nèi)容，細(xì)化單項(xiàng)培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn)。如日本介護(hù)教育培訓(xùn)課程中包括人文及社會(huì)科學(xué)、自然科學(xué)等基礎(chǔ)課程，以及包括康復(fù)、家政學(xué)、營(yíng)養(yǎng)調(diào)理、精神衛(wèi)生、老年人心理障礙等專業(yè)課程[9]。德國(guó)對(duì)老年護(hù)理員設(shè)置有嚴(yán)格的學(xué)習(xí)課程，包括心理調(diào)適、法律知識(shí)、老年人居室設(shè)計(jì)和醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)4大塊內(nèi)容，至少2100 個(gè)理論學(xué)時(shí)和2500個(gè)實(shí)習(xí)學(xué)時(shí)[10]。隨著長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)工作的深入推進(jìn)，應(yīng)不斷完善及細(xì)化老年健康、保健護(hù)理、老年康復(fù)、老年心理學(xué)等方面的培訓(xùn)內(nèi)容[11]，使長(zhǎng)期護(hù)理人才教育與培訓(xùn)工作更加規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化。