醫(yī)保制度整合背景下居民住院服務(wù)利用公平性分析

常 娜 馬玲娜 吳群紅 郝艷華 單凌寒 劉晶晶 趙苗苗

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦公室，哈爾濱，150086；哈爾濱醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院社會醫(yī)學(xué)教研室，哈爾濱，150081

2016年整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度政策的出臺，不僅意味著我國城鄉(xiāng)分割的“二元結(jié)構(gòu)”就此結(jié)束，更促使我國的醫(yī)療保險制度向更公平、更合理的方向前進。當(dāng)前，我國少數(shù)地區(qū)已經(jīng)實施“三保合一”，即將城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合三大醫(yī)保制度統(tǒng)一；多數(shù)地區(qū)實施“三保合二”，即實行城鄉(xiāng)醫(yī)保和職工醫(yī)保兩項制度。可見，醫(yī)保制度整合是當(dāng)前醫(yī)療改革發(fā)展的主要方向。然而，整合工作取得顯著進展的同時也面臨著很多困難和挑戰(zhàn)，例如統(tǒng)籌層次低下、待遇不公平、政策不銜接等，面對這些問題，我國把整合工作作為下一步解決中國醫(yī)保制度系統(tǒng)問題最重要的舉措。本研究將主要聚焦整合地區(qū)居民的住院服務(wù)利用的公平性，探究影響居民住院服務(wù)利用不公平的社會經(jīng)濟因素，為改善公平性問題提供決策依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

資料來源于2013年國家第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)。研究涉及229919人，其中整合地區(qū)中的“三保合一”地區(qū)3384人，“三保合二”地區(qū)45981人。

第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查地區(qū)中實施整合的試點包括浙江省桐鄉(xiāng)市嘉興市、四川省成都市青羊區(qū)、寧夏固原市隆德縣、廣東省中山市、福建省南平市、浙江省杭州市上城區(qū)、浙江省杭州市桐廬縣、江蘇省無錫市西山區(qū)、廣東省江陽市、寧夏銀川市西夏區(qū)等。調(diào)查內(nèi)容包括人群基本狀況、家庭收入狀況、婚姻狀況、患病及就醫(yī)情況、醫(yī)療保險參與保障情況、居民衛(wèi)生服務(wù)需要與利用、居民的滿意度等。

1.2 研究方法與指標(biāo)

1.2.1 研究方法。第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表的資料收集采用分層隨機整群抽樣的方法，利用該數(shù)據(jù)庫進行橫向比較分析，采取測量衛(wèi)生服務(wù)公平性最為常用的方法集中指數(shù)來進行研究，對其標(biāo)化并對集中指數(shù)分解結(jié)果進行分析。集中指數(shù)的取值介于-1至1之間，其值的絕對值越大表示不公平的程度越大，其值越接近于0表示公平性越好。當(dāng)集中指數(shù)為0時表示絕對公平，當(dāng)集中指數(shù)為負值，曲線位于這條絕對公平線上方，表示衛(wèi)生服務(wù)利用更多的集中在低收入人群手中；當(dāng)集中指數(shù)為正值，則情況相反。由于衛(wèi)生服務(wù)需要的水平會影響衛(wèi)生服務(wù)利用的水平，水平不公平指數(shù)(HI)來測量衛(wèi)生服務(wù)利用的水平公平性。

1.2.2 指標(biāo)。選擇 “住院率”作為反映住院服務(wù)利用公平性程度的指標(biāo)。把年齡、性別、患病等直接影響衛(wèi)生服務(wù)需要的因素研究標(biāo)準(zhǔn)化，探討標(biāo)化后“三保合一”與“三保合二”地區(qū)居民住院衛(wèi)生服務(wù)利用公平性差異，并進行集中指數(shù)的分解。

1.2.3 分組。第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)中將調(diào)查人群的年齡分為7組，其中15歲以下為年齡最小組，65歲以上為年齡最大組，中間每10歲劃分為1組；將調(diào)查人群按照經(jīng)濟水平排序(由低到高)平均劃分為5組，即最貧困組、次貧困組、中間組、次富裕組和最富裕組。

2 結(jié)果

2.1 “三保合一”地區(qū)住院的實際、需要預(yù)期，標(biāo)化后醫(yī)療服務(wù)利用分布

“三保合一”的實際醫(yī)療服務(wù)利用伴隨著經(jīng)濟水平的提高逐步增大，最富裕組住院實際醫(yī)療服務(wù)利用的水平是最貧困組的1.92倍。從需要預(yù)期來看，各組經(jīng)濟水平人群的住院服務(wù)需求量差距不大，需求最多的是最貧困組。標(biāo)化后結(jié)果可見，住院服務(wù)利用略向富裕人群傾斜，“三保合一”地區(qū)住院服務(wù)利用的不公平程度(HI三保合一=0.078)為正值，表示衛(wèi)生服務(wù)利用更多的集中在高收入人手中。我國醫(yī)保制度在“三保合一”地區(qū)住院的實際、需要預(yù)期、及標(biāo)化后醫(yī)療服務(wù)利用經(jīng)濟5分組分布情況如下(表1)。

表1 2013年三保合一地區(qū)實際、需要和標(biāo)化后的住院服務(wù)利用結(jié)果

2.2 “三保合二”地區(qū)住院的實際、需要預(yù)期，標(biāo)化后醫(yī)療服務(wù)利用分布

我國醫(yī)保制度在“三保合二”地區(qū)各組經(jīng)濟水平人群的住院服務(wù)需求量差距較大，需求最多的是最貧困組，最小的是最富裕組，可見“三保合二”地區(qū)同樣存在貧困人群的衛(wèi)生服務(wù)利用不足但富裕人群衛(wèi)生服務(wù)過剩的現(xiàn)象。標(biāo)化后結(jié)果可見，“三保合二”地區(qū)同樣存在著親富不公平，不公平程度(HI三保合二=0.105)大于“三保合一”地區(qū)(表2)。

表2 2013年三保合二地區(qū)實際、需要和標(biāo)化后的住院服務(wù)利用結(jié)果

2.3 整合地區(qū)(三保合一、三保合二)居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)分解

本研究利用整合地區(qū)住院服務(wù)利用集中指數(shù)的分解及相對貢獻量(貢獻率)來說明各變量在其集中指數(shù)整體中的占比情況和方向。結(jié)果顯示，“三保合一”地區(qū)中貢獻率排在前3位的分別是家庭經(jīng)濟狀況、健康自評狀況、和醫(yī)療保險制度，可見這幾個因素都是造成“三保合一”地區(qū)住院衛(wèi)生服務(wù)利用不公平性的主要原因；“三保合二”地區(qū)中貢獻率排在前3位的分別是家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療保險制度及患慢性病。由此可見，導(dǎo)致整合地區(qū)住院衛(wèi)生服務(wù)利用最重要的因素仍是家庭經(jīng)濟狀況，其次是健康狀況和實施的醫(yī)療保險制度(表3)。

3 討論

3.1 整合地區(qū)住院服務(wù)利用公平性整體較好，“三保合一”住院服務(wù)利用公平性優(yōu)于“三保合二”地區(qū)

從住院衛(wèi)生服務(wù)利用的情況來看，整合地區(qū)(HI三保合一=0.078，HI三保合二=0.112)的住院衛(wèi)生服務(wù)利用的公平性整體較小，特別是“三保合一”地區(qū)集中指數(shù)接近于0，其公平性較好。可見，醫(yī)保制度整合對改善住院衛(wèi)生服務(wù)利用的不公平發(fā)揮了重要作用。

整合地區(qū)住院衛(wèi)生服務(wù)利用較好與基層醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展和住院待遇水平的提高有著密切關(guān)聯(lián)，以往的研究表明基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入對于改善低收入群體的住院就醫(yī)行為發(fā)揮了重要作用[1]。

表3 2013年整合地區(qū)(三保合一、三保合二)居民住院服務(wù)利用集中指數(shù)分解

醫(yī)保整合在不斷推進的過程中逐漸發(fā)展為兩種不同形式，其一是“一制一檔”模式，強調(diào)相同的待遇水平和繳費，例如廣東的東莞、中山都是此模式。2008年中山市將城鄉(xiāng)居民住院基本醫(yī)療保險并入住院基本醫(yī)療保險，統(tǒng)一住院待遇，更為廣泛的促進了社會公平。另一種是“一制分檔”[2]，即在統(tǒng)一的制度下設(shè)置不同的繳費檔，居民可以根據(jù)自己的經(jīng)濟條件進行選擇，這種方式更加人性化和公平，例如珠海。

3.2 家庭經(jīng)濟收入是影響居民住院服務(wù)利用公平性的關(guān)鍵因素

從“三保合一”及“三保合二”的分解結(jié)果來看，家庭經(jīng)濟收入超越其他因素成為影響居民住院服務(wù)利用公平性的最突出的因素，貢獻率分別為114.2%和178.4%，且“三保合一”地區(qū)家庭經(jīng)濟收入的貢獻率小于“三保合二”地區(qū)，從側(cè)面也體現(xiàn)出了醫(yī)保整合制度的實施對于改善公平性在無形中在發(fā)揮著重要作用。

近年來，我國社會經(jīng)濟迅猛發(fā)展，居民生活水平顯著提高。隨著GDP的飛速增長，我國居民收入的差距也在不斷加大，即富裕群體越來越富，其購買力就越強[2-3]，而貧窮人群經(jīng)濟水平卻沒有得到明顯改善，購買力也就越來越差，長此以往就出現(xiàn)了嚴(yán)重的兩極分化。以三保合二地區(qū)的住院服務(wù)利用為例，最貧困人群的需要利用是其實際利用的1.58倍；而最富裕組的實際利用量遠多于需要量，可見存在最貧困人群的衛(wèi)生服務(wù)利用不足但最富裕人群衛(wèi)生服務(wù)過剩的現(xiàn)象，相同的問題同樣廣泛出現(xiàn)在其他地區(qū)[4]。因此，富裕人群利用更多的衛(wèi)生服務(wù)就造成了不公平。

3.3 慢性病影響居民衛(wèi)生服務(wù)利用公平性

慢性病患病是反映居民健康狀況、衛(wèi)生服務(wù)需要量和疾病負擔(dān)的重要指標(biāo)，從集中指數(shù)的分解結(jié)果來看，患慢病的貢獻率符號為正，可見慢性病患病可以增加住院服務(wù)利用的不公平。由于慢病需要長時間醫(yī)治，因此僅靠個人賬戶的治療費用就成為了一個讓人頭疼的問題，繼而會出現(xiàn)很多慢性病患者向住院轉(zhuǎn)移的情況，試圖在社會統(tǒng)籌賬戶中得到費用的補貼[5]，但由于住院報銷方面起付線較高，貧困人群看病仍然有很大困難，最終還是會造成一部分窮人只能放棄治療。以往的研究結(jié)果也表明，健康程度如何會對衛(wèi)生服務(wù)利用產(chǎn)生重要的影響[6]。

4 建議

4.1 降低收入差距，政策制度向弱勢群體傾斜

全國第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的集中指數(shù)分解結(jié)果顯示，家庭經(jīng)濟收入這一影響因素對各地區(qū)的住院服務(wù)利用來說都是導(dǎo)致不公平的關(guān)鍵因素。居民的衛(wèi)生服務(wù)利用很大程度上取決于自己的支付能力，而收入則是最為重要的一個貢獻因素。因此，急需進一步大力發(fā)展國民經(jīng)濟，進一步完善醫(yī)保制度整合，不斷縮小經(jīng)濟收入的差距，著力提高低收入者的收入，逐步提高扶貧標(biāo)準(zhǔn)和最低工資標(biāo)準(zhǔn)，完善職工支付保障機制，創(chuàng)造條件讓更多居民擁有財產(chǎn)性收入。促進衛(wèi)生服務(wù)更多的惠及貧困人群，從真正意義上實現(xiàn)全民覆蓋。

4.2 完善醫(yī)療保險制度設(shè)計，引導(dǎo)家庭成員風(fēng)險分擔(dān)

當(dāng)前醫(yī)保制度的設(shè)計存在一些不合理的地方，比如未整合地區(qū)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和新農(nóng)合醫(yī)保都存在個人賬戶和社會統(tǒng)籌賬戶的設(shè)置，一般來說住院部分的費用由社會統(tǒng)籌賬戶負擔(dān)，而個人賬戶包括在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門診費用、門診特定項目基本醫(yī)療費用、自負部分的慢病費用等，這種設(shè)計本身就存在不公平。多數(shù)研究認為，個人賬戶直接關(guān)系到個人收入，因此直接造成經(jīng)濟收入少的人群賬戶資金少，導(dǎo)致不公平問題。此外，個人賬戶的設(shè)置不僅不利于統(tǒng)籌資金也不利于醫(yī)保制度風(fēng)險共濟作用的發(fā)揮。

當(dāng)前優(yōu)化醫(yī)保制度的重點之一是盡快廢除醫(yī)保制度中的個人賬戶的設(shè)置，提倡實行以家庭為單位參保，進一步提高風(fēng)險共濟能力。很多地區(qū)已經(jīng)采取了相應(yīng)措施，例如整合地區(qū)中的中山市在2013年實施統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險制度，實施市級統(tǒng)籌不設(shè)置個人賬戶，極大地滿足了居民的衛(wèi)生服務(wù)需求[7]。當(dāng)前醫(yī)保制度的設(shè)計與健康中國所要求的全民醫(yī)保之間仍然存在一定差距，主要體現(xiàn)為體系分散、與社會發(fā)展需求的不一致及外界阻力的障礙。醫(yī)保制度應(yīng)具備一個相對契合的費用風(fēng)險分擔(dān)機制、支付方式及政策制度體系的設(shè)立，只有通過多種充分發(fā)揮醫(yī)保制度的作用與功能，才能真正實現(xiàn)全民醫(yī)保的政策目標(biāo)[8]。

4.3 提高醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，監(jiān)督服務(wù)行為

居民的實際衛(wèi)生服務(wù)利用的質(zhì)量和效果與醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)能力與態(tài)度相關(guān)，醫(yī)療機構(gòu)作為衛(wèi)生服務(wù)的提供者本身就處于優(yōu)勢位置，而醫(yī)療信息不對稱等因素卻會使得居民處于弱勢地位，在這個過程中市場缺乏約束和規(guī)范的狀態(tài)，那么就會出現(xiàn)不公平的現(xiàn)象。所以政府作為政策的執(zhí)行者需要負擔(dān)起監(jiān)督、規(guī)范、調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)市場行為的責(zé)任，合理的分配醫(yī)療資源，促進衛(wèi)生服務(wù)市場秩序的規(guī)范化運行，也可以通過制定相應(yīng)的政策制度、建立健全法律制度來確保醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)是公平且可及的。此外，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該堅持“以病人為中心”，提高門診和住院的醫(yī)療服務(wù)水平，優(yōu)化服務(wù)程序，提高患者看病的質(zhì)量和效率。