近10年椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展

曾姿霈，蘇美意，范德輝

（1.廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院，廣東 廣州 510000；2.廣東省第二中醫(yī)院，廣東 廣州510000）

頸椎病分為頸型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、交感神經(jīng)型、脊髓型及其他型。椎動(dòng)脈型頸椎?。╟ervieal spondylotie vertebral arteriopathy,CSA），是頸椎病中較為常見的一種類型，是因頸椎退行性改變，頸椎內(nèi)外平衡失調(diào)進(jìn)而影響椎動(dòng)脈血流障礙而導(dǎo)致腦供血不全，出現(xiàn)的以眩暈、頭痛、頸肩痛、耳鳴、視力障礙等為椎-基底動(dòng)脈供血不足為主要表現(xiàn)的臨床癥狀的疾病。屬于祖國(guó)中醫(yī)學(xué)病癥“眩暈”、“痹癥”、“頭痛”等范疇。

1 中醫(yī)對(duì)CSA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

關(guān)于眩暈的病因病機(jī)歷代醫(yī)家都有不同的見解。大部分集中從“虛”和“痰”兩方面，以氣血虛弱、精血虧虛、痰濁中阻等為主要證型來治療椎動(dòng)脈型頸椎病。《景岳全書》云：“虛者居其八九”，說明了眩暈的病因病機(jī)是以“虛”為主，且提出了著名的“無虛不做?！钡睦碚摗！鹅`樞·口問》一書中提到：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！??！鹅`樞》認(rèn)為眩暈的主要病因病機(jī)是因髓?？仗?，不能化生氣血，腦髓失充所致。書中云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”。嚴(yán)培軍等[1]認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的病因病機(jī)多為心脾虧虛、腎精不足、肝腎陰虛等。任繼學(xué)[2]強(qiáng)調(diào)“督脈生病治在骨上”，認(rèn)為其治療的根本為益精填髓。朱丹溪提出“無痰則不作?！钡牟∫蛘撌?。

另一部分醫(yī)家認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的病因病機(jī)與“肝”相關(guān)：肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝陽上亢、肝腎不足?！夺t(yī)學(xué)必得》云：“大抵人肥白而作眩者，治宜清淡降火為先，而兼補(bǔ)氣之藥；人黑瘦而作眩者，治宜滋陰降火為要，而帶抑肝之劑?！薄端貑枴氛J(rèn)為眩暈應(yīng)從“肝”論治，提出“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。張介賓認(rèn)為肝屬風(fēng)木之臟，風(fēng)主動(dòng)搖，故眩暈應(yīng)歸屬于肝。還有一部分醫(yī)家認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，與肝、脾、腎有密切關(guān)系，其病機(jī)主要本是在“虛”，氣血虧損、精氣不足等基礎(chǔ)上，六淫外邪等乘虛侵襲或勞損，形成風(fēng)、火、痰、瘀的病理變化，以致氣滯、血瘀、痰阻，脈絡(luò)不通，腦府失養(yǎng)，發(fā)為眩暈?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為眩暈的病因病機(jī)與“虛、瘀、痰、火以及風(fēng)”等幾個(gè)方面密切相關(guān)，與“心、肝、腎以及脾”臟腑有關(guān)，并其認(rèn)為腎精不足、肝腎陰虛、血脈瘀滯等均是發(fā)病機(jī)制?！吨T病源候論》認(rèn)為：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為搏……勞傷筋骨，肩背疼痛”，提出使用治療的方劑為麻子丸。劉慶思教授認(rèn)為椎動(dòng)脈型頸椎病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，病因主要與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，治療原則上主張內(nèi)外兼治，以健脾補(bǔ)腎、活血祛瘀為主要治療大法。在藥物的選擇上常選用具有補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨、活血化瘀、祛風(fēng)濕及安神之類?！豆沤襻t(yī)鑒》提出：“病臂痛為風(fēng)寒濕所搏……有血虛作臂痛，蓋血不榮筋故也：因濕臂痛，因痰飲流入四肢”，說明風(fēng)寒、濕、血虛是引起臂痛的主要病因。

《醫(yī)學(xué)必得》提出“眩運(yùn)者，中風(fēng)之漸也?！碧岢隽藨?yīng)該區(qū)分眩暈與中風(fēng)，兩者的病因病機(jī)、臨床癥狀的不同及聯(lián)系。為后世醫(yī)家在區(qū)分眩暈與中風(fēng)病治療上奠定了基礎(chǔ)。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA病機(jī)的研究

針對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病（CSA）發(fā)病機(jī)制的研究眾多，但至今為止未有統(tǒng)一的學(xué)說能完全說明椎動(dòng)脈頸椎病的病機(jī)?？v觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA病機(jī)的各種研究，目前可歸為如下幾大類：機(jī)械壓迫、血管病變、交感神經(jīng)、體液學(xué)說、血液流變學(xué)、自身免疫學(xué)說等。目前大多數(shù)研究CSA的發(fā)病機(jī)制為以機(jī)械壓迫理論為主，椎動(dòng)脈被壓迫、刺激后所表現(xiàn)出的臨床癥狀，以該兩者因素相互作用及影響。頸椎退行性改變所致的椎體失穩(wěn)，由此產(chǎn)生炎性病變介質(zhì)對(duì)椎動(dòng)脈周圍神經(jīng)的刺激是發(fā)病的主要原因。王禹增等[3]及郭金明等[4]發(fā)現(xiàn)患者動(dòng)、靜脈的動(dòng)力壓縮是CSA的發(fā)病基礎(chǔ)。范氏等[5]認(rèn)為CSA的發(fā)病機(jī)制是血液供應(yīng)缺乏是CSA引起眩暈癥狀的主要病因。椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制研究學(xué)說主要分為如下幾方面。

2.1 機(jī)械壓迫性學(xué)說 椎動(dòng)脈是椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的主干動(dòng)脈，是供應(yīng)著大腦枕部、小腦、及腦干主要血源。椎動(dòng)脈特殊的組織解剖結(jié)構(gòu)決定了其外周的骨質(zhì)增生性改變，如椎間盤變性、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生、鉤椎關(guān)節(jié)增生，均會(huì)對(duì)椎動(dòng)脈造成牽扯、壓迫、扭曲，這些改變會(huì)引起椎動(dòng)脈痙攣或狹窄，從而產(chǎn)生椎動(dòng)脈型頸椎病。故有一大部分的CSA的病因病機(jī)研究集中在機(jī)械壓迫理論。機(jī)械壓迫性學(xué)說集中認(rèn)為，CSA的發(fā)病機(jī)制是由于頸椎不穩(wěn)、退行性病變，對(duì)椎動(dòng)脈、頸椎關(guān)節(jié)囊韌帶、椎動(dòng)脈壁周圍的交感神經(jīng)進(jìn)行直接刺激、壓迫，終而引起反射性椎動(dòng)脈痙攣，導(dǎo)致椎動(dòng)脈供血不足。而椎基底動(dòng)脈供血不足恰恰是導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病患者出現(xiàn)頭暈的主要病因。

當(dāng)人的頸椎正常生理彎曲發(fā)生了改變，關(guān)節(jié)和小節(jié)就可能紊亂，進(jìn)而對(duì)椎動(dòng)脈產(chǎn)生了刺激、壓迫，導(dǎo)致椎動(dòng)脈的扭曲、痙攣。如寰枕關(guān)節(jié)和寰樞關(guān)節(jié)在解剖位置發(fā)生了錯(cuò)位，便會(huì)擠壓到行走其中的椎動(dòng)脈，引起腦供血不足，產(chǎn)生眩暈等癥狀。根據(jù)何氏通過MRI聯(lián)合MRA應(yīng)用分析探討椎動(dòng)脈頸椎病機(jī)制的試驗(yàn)中，證實(shí)了骨性機(jī)械壓迫學(xué)說。王歡等[6]利用受壓機(jī)制構(gòu)建出CSA受壓動(dòng)物模型，進(jìn)而說明了椎動(dòng)脈受壓是CSA發(fā)病的重要因素。Nagashima[7]研究顯示，椎動(dòng)脈后方的鉤椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)及橫突孔的骨質(zhì)增生可壓迫椎動(dòng)脈，并直接造成椎動(dòng)脈狹窄。

除了頸椎退行性病變因素，血管的彈性減弱也是另一個(gè)重要因素。頸椎的旋轉(zhuǎn)、彎曲、向前等活動(dòng)進(jìn)一步加速了椎動(dòng)脈血管的退化。但也有學(xué)者持有反對(duì)的意見，且認(rèn)為骨贅的大小與椎動(dòng)脈缺血引發(fā)的臨床癥狀程度不存在必然的聯(lián)系。華錦明等[8]通過對(duì)14具成人尸體C2-C7椎動(dòng)脈的管徑形態(tài)、其與周圍關(guān)系進(jìn)行解剖研究觀察，研究發(fā)現(xiàn)橫突孔半孔畸形發(fā)生率為71.4%，椎動(dòng)脈位于橫突孔內(nèi)側(cè)者占57.86%。

2.1.1 頸椎失穩(wěn) 由于頸部軟組織痙攣、頸椎不穩(wěn)等因素，壓迫椎動(dòng)脈或刺激椎動(dòng)脈四周的交感神經(jīng)叢，反射性的引起椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的血管痙攣，導(dǎo)致供血不足而出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀。正如《靈樞·大惑論》所云：“邪中于項(xiàng)，因逢其身之虛，其入深，則隨眼系以入于腦，入于腦則腦轉(zhuǎn)，腦轉(zhuǎn)則到目系急，目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣。”脊柱的穩(wěn)定性主要分為動(dòng)力性穩(wěn)定及靜力性穩(wěn)定[9,10]。頸椎退行性病變，包括椎間盤脫水、變形和萎縮,引起纖維環(huán)松弛，導(dǎo)致椎體間的不穩(wěn)，破壞了頸椎的這種動(dòng)-靜態(tài)穩(wěn)定性，對(duì)椎動(dòng)脈造成了卡壓和迂曲移位，引起了CSA。各種因素引起的頸椎周圍肌肉緊張及破壞，特別是枕后三角軟組織病變，對(duì)椎動(dòng)脈牽拉、卡壓及無菌性炎癥產(chǎn)生，從而引起椎動(dòng)脈的血供不足，最終導(dǎo)致眩暈等臨床癥狀產(chǎn)生。瞿東濱等研究顯示椎動(dòng)脈周邊存在著對(duì)其起限制固定作用的骨性以及軟組織。而當(dāng)頸椎不穩(wěn)或運(yùn)動(dòng)時(shí)，這些骨性及軟組織就可能激惹椎動(dòng)脈[11]。熊焱昊等[12]應(yīng)用PACS系統(tǒng)，測(cè)量患者X線正位片上頸椎椎體的旋轉(zhuǎn)度，側(cè)位片上椎體半失穩(wěn)的位移距離。結(jié)果顯示：CSA患者中，椎體半失穩(wěn)的有66.7%，位移距離是（0.23±0.18）cm。說明椎體半失穩(wěn)是椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的一個(gè)重要因素。徐亮等[13]對(duì)42例椎動(dòng)脈型頸椎病X線進(jìn)行測(cè)量和臨床分析，結(jié)果顯示CSA患者X線表現(xiàn)以頸椎生理弧度變直、頸椎不穩(wěn)、鉤椎關(guān)節(jié)增生多見。

有學(xué)者認(rèn)為：頸椎椎體不穩(wěn)定和刺激，可引發(fā)無菌性炎癥[14]，進(jìn)而刺激局部的椎動(dòng)脈，使椎動(dòng)脈內(nèi)膜分泌血管內(nèi)皮素及血管緊張素升高，促使血管平滑肌收縮，椎動(dòng)脈管腔變細(xì)，進(jìn)而引起椎動(dòng)脈血供不足，而發(fā)生眩暈。楊米雄等[15]通過造模后對(duì)椎動(dòng)脈PI、RI、PSV及病理學(xué)檢測(cè)， 實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)炎癥組有大量的嗜中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，肌細(xì)胞變性和壞死，說明了炎癥介質(zhì)的釋放也是導(dǎo)致椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病的重要原因之一。Kang等[16]在退變的椎間盤中發(fā)現(xiàn)多種IL-6、PGE2、NO、MMP-11等炎癥介質(zhì)。

2.1.2 寰樞關(guān)節(jié)半脫位或不穩(wěn) 椎動(dòng)脈在靠近頭顱部分：圍繞寰椎側(cè)塊，經(jīng)枕大孔進(jìn)入顱腔。該段的椎動(dòng)脈是彎曲最多的，也就是說該段最容易受外界影響而發(fā)生變化。當(dāng)寰樞椎半脫位或不穩(wěn)定時(shí)容易導(dǎo)致對(duì)椎動(dòng)脈的機(jī)械性壓迫、刺激椎動(dòng)脈外周交感神經(jīng)叢，引起椎動(dòng)脈的狹窄、收縮，造成腦供血不足。近來較多的研究說明寰樞關(guān)節(jié)位置的改變與椎動(dòng)脈型頸椎病的頸性眩暈有密切的相關(guān)性。劉文波等[17]對(duì)70例CSA患者的頸椎張口位及側(cè)位X線片的寰樞間關(guān)系進(jìn)行測(cè)量和臨床分析后，認(rèn)為寰樞椎不穩(wěn)定易致骨性結(jié)構(gòu)對(duì)椎動(dòng)脈的機(jī)械牽拉和卡壓，影響椎動(dòng)脈對(duì)大腦的血液供應(yīng)，是CSA的重要發(fā)病因素之一。王楚懷等[18]通過臨床研究發(fā)現(xiàn)寰樞關(guān)節(jié)紊亂患者60%有頸性眩暈，而其中寰樞關(guān)節(jié)紊亂占89%，通過治療寰樞關(guān)節(jié)紊亂后臨床癥狀大多減輕或消失，認(rèn)為寰樞關(guān)節(jié)紊亂很可能是頸性眩暈發(fā)生的重要原因。

2.1.3 鉤椎關(guān)節(jié)增生 鉤椎關(guān)節(jié)（Luschka關(guān)節(jié)）是由第3-7頸椎體上面?zhèn)染壍淖刁w鉤與上位椎體的前后唇緣相接而形成的關(guān)節(jié)，作用為增加椎體間的穩(wěn)定性，防止椎間盤向側(cè)方突出[19]。當(dāng)鉤椎關(guān)節(jié)增生突向側(cè)方時(shí)會(huì)刺激或卡壓到椎動(dòng)脈，引起椎動(dòng)脈供血不足。郭金明等[20]認(rèn)為鉤突的橫向增生可能是CSA的一個(gè)重要致病因素。但亦有學(xué)者認(rèn)為鉤椎關(guān)節(jié)的增生程度與CSA發(fā)生不存在必然聯(lián)系。

2.2 交感神經(jīng)學(xué)說 最早提出頸部交感神經(jīng)學(xué)說的是在1926年由Barre和Lieou首先提出。交感神經(jīng)是支配椎動(dòng)脈神經(jīng)組成中的主要成分，其起源大部分是星狀神經(jīng)節(jié)，其次頸中神經(jīng)節(jié)和頸中間神經(jīng)節(jié)，它們支配著椎動(dòng)脈的收縮痙攣活動(dòng)，使腦部供血量減少，從而產(chǎn)生眩暈。張軍等[21]認(rèn)為CSA發(fā)病的主要機(jī)制可能在于交感神經(jīng)受到激惹后，椎動(dòng)脈發(fā)生反射性痙攣，產(chǎn)生持續(xù)的縮血管效應(yīng)，使血流量下降導(dǎo)致。張軍等[22]于2015年發(fā)表的研究論文體術(shù)SPNs（胸髓側(cè)角的交感節(jié)前神經(jīng)元）、NA（去甲腎上腺素）體現(xiàn)交感神經(jīng)興奮的指標(biāo)，實(shí)驗(yàn)對(duì)40只家兔進(jìn)行造模后檢測(cè)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的SPNs放電次數(shù)及NA的含量。結(jié)果證明了交感神經(jīng)因素在CSA發(fā)病中對(duì)椎動(dòng)脈的供血不足起到重要的調(diào)控作用。李敏才等[23]對(duì)10具成年尸體進(jìn)行解剖觀察椎動(dòng)脈橫突段周圍的神經(jīng)行程、分支及其分布特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)頸交感干的交感神經(jīng)在椎動(dòng)脈橫突段周圍相吻合，并攀附于椎動(dòng)脈表面。楊玉杰等[24]研究發(fā)現(xiàn)頸交感神經(jīng)刺激是CSA重要的發(fā)病原因之一。徐陽平等[25]通過星狀神經(jīng)節(jié)阻滯術(shù)，觀察椎動(dòng)脈血流速度的變化特點(diǎn)及臨床治療效果，結(jié)果顯示阻滯星狀神經(jīng)節(jié)可明顯改善椎動(dòng)脈的血流速度。

2.3 體液學(xué)說

2.3.1 血管內(nèi)皮素 降鈣素基因相關(guān)肽內(nèi)皮素（ET）是一種強(qiáng)烈的、長(zhǎng)效的內(nèi)源性血管收縮多肽，可引起血管痙攣和組織器官功能損傷。ET受體廣泛分布于全身各個(gè)組織血管的平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞。效應(yīng)最大ET-1的血管收縮強(qiáng)度是血管緊張素的10倍，主要通過自身分泌，或者以旁分泌形式來收縮血管。馮世慶實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示CSA的血漿ET明顯高于正常對(duì)照組，治療后血漿ET水平會(huì)出現(xiàn)下降，提出血漿ET與CSA發(fā)病有關(guān)[26]。伍海昭等[27]對(duì)46例CSA患者血漿ET、NO的變化進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)CSA的發(fā)病期、穩(wěn)定期ET均有明顯的升高，NO明顯的降低，作者認(rèn)為長(zhǎng)期的椎動(dòng)脈痙攣引起椎動(dòng)脈合成ET增加，釋放NO能力降低，使椎動(dòng)脈收縮。最新的研究顯示，組織缺氧、氧化代謝增強(qiáng)、兒茶酚胺水平增高，均可刺激前內(nèi)皮素原的轉(zhuǎn)錄。血管緊張素可促進(jìn)內(nèi)皮素的釋放。在心臟和血管上有豐富的內(nèi)皮素受體，內(nèi)皮素與組織中相應(yīng)受體結(jié)合，激活第二信息c-GMP，繼發(fā)三磷酸肌醇水平增高，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)鈣離子增高，發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)[28]，進(jìn)而表現(xiàn)出臨床癥狀。

2.3.2 溶血磷脂酸相似磷脂（AP） 溶血磷脂酸相似磷脂（AP），是腦供血不足、缺氧的早期靈敏標(biāo)志物，AP是腦細(xì)胞由于缺血、缺氧導(dǎo)致膜（磷脂）破壞，顯著激活磷脂酶所釋放的產(chǎn)物[29]。目前AP作為腦缺血及缺氧的早期標(biāo)志物已被初步應(yīng)用于臨床[30]。李青等[31]進(jìn)行探討溶血磷脂酸相似磷脂水平（AP）對(duì)頸椎病患者椎-基底動(dòng)脈供血不足的指示作用實(shí)驗(yàn)實(shí)驗(yàn)，結(jié)果提示AP的測(cè)定可能是一種新的、靈敏度更高的椎動(dòng)脈型頸椎病患者椎-基底動(dòng)脈供血不足的診斷方法。

2.4 血液流變學(xué) 臨床上CSA的好發(fā)人群為老年人，老年患者血液本身處于濃、粘、凝、聚狀態(tài)，且往往伴有不同程度高血壓、高血脂、腦動(dòng)脈硬化等，頸椎的退變、周圍肌肉的僵硬等因素會(huì)進(jìn)一步加劇了椎-基底動(dòng)脈的血流量減少，造成腦血液灌注不足。血流減慢又會(huì)進(jìn)一步引起血粘度增高，二者相互影響。金玉盛等[32]分析CSA與血液流變學(xué)之間的關(guān)系，觀察CSA治療中臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究以及針灸推拿對(duì)血液流變學(xué)變化的影響，實(shí)驗(yàn)提示血液流變學(xué)指標(biāo)的異常與CSA有著密切的聯(lián)系，可作為臨床診斷和療效評(píng)價(jià)的客觀理論依據(jù)。王慧玲等[33]通過選取椎動(dòng)脈型頸椎病患者106例，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針灸、推拿治療，比較和分析兩組患者的血液流變學(xué)及血流速度情況，以探討該治療方法的有效性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示CSA在常規(guī)治療干預(yù)的同時(shí)聯(lián)合針灸、推拿治療后可顯著改善患者血液流變學(xué)及血流速度指標(biāo)。

2.5 血管自身病變 CSA好發(fā)于中老年人，但近年來發(fā)現(xiàn)CSA發(fā)病率年輕化呈明顯上升趨勢(shì)。究其病因除了上述的機(jī)械性壓迫、交感神經(jīng)等因素，血管原發(fā)畸形不可忽視。對(duì)于老年人這發(fā)病群體，考慮該群體的血管具有脆性增高，管壁硬化，血液黏稠度增加，管內(nèi)附壁血栓增多的特性，椎動(dòng)脈尤其容易受到外界因素影響，從而發(fā)生血流量的改變，引起腦供血不足引發(fā)CSA。對(duì)于CSA年輕群體的研究發(fā)現(xiàn)先天血管畸形存在的因素不可忽略。金龍等[34]在對(duì)76例椎動(dòng)脈型頸椎病行椎動(dòng)脈血管造影時(shí)，發(fā)現(xiàn)血管原發(fā)病變占總發(fā)病率的38%。李龍等[35]在對(duì)142例頸椎病患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，走形異常15例，管壁內(nèi)膜面有斑塊84例，內(nèi)徑狹窄76例。

3 總結(jié)

通過對(duì)近10年椎動(dòng)脈型頸椎病發(fā)病機(jī)制的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，可知：中醫(yī)對(duì)CSA病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)多樣，標(biāo)準(zhǔn)各異，不利于比較和研究。如何統(tǒng)一研究標(biāo)準(zhǔn)是對(duì)于臨床研究很重要。加大科研力度，構(gòu)造符合研究CSA發(fā)病機(jī)制的生物模型。只有這樣才能使病機(jī)探討更具科學(xué)性、可靠性和準(zhǔn)確性。