股骨粗隆骨折閉合復位PFNA內(nèi)固定手術(shù)中的護理配合

劉敏，杜思甜，陳雅，鄭秀霞

（廣東省英德市人民醫(yī)院，廣東 英德 513000）

老年人由于視覺、聽覺和運動功能的下降，全身各系統(tǒng)的綜合反應能力降低，發(fā)生創(chuàng)傷的概率增加[1]，因此老年人是骨折的高發(fā)人群。而股骨粗隆骨折是臨床常見的骨折類型之一。股骨粗隆骨折手術(shù)內(nèi)固定是治療的首選方法，手術(shù)方式已經(jīng)由髓外固定發(fā)展到髓內(nèi)固定，股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nailantirotation,PFNA）創(chuàng)傷小，手術(shù)時間較短，操作簡單便利，無需對骨折斷端進行暴露，減少了手術(shù)對骨折處血供的影響及手術(shù)后骨折愈合的影響，減少了術(shù)中出血量及創(chuàng)傷，降低了手術(shù)風險，固定牢固，故被廣泛應用于臨床[2]。隨著PFNA內(nèi)固定技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)精湛程度也不斷提高，對手術(shù)護理配合工作提出了更高的要求。如何提高手術(shù)配合質(zhì)量，保證手術(shù)順利進行，達到理想治療效果是手術(shù)室護士必須具備的能力。我們對54例股骨粗隆骨折閉合復位PFNA內(nèi)固定手術(shù)患者進行優(yōu)質(zhì)的護理配合，取得了較好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年7月-2018年12月收治的股骨粗隆骨折患者54例，其中男性29例，女性25例。年齡為50歲-82歲，平均年齡為77.57歲。術(shù)前均經(jīng)影像學檢查確診。腰硬聯(lián)合阻滯麻醉加靜脈全麻下手術(shù)，術(shù)中使用PFNA內(nèi)固定，手術(shù)時間60 min-180 min，術(shù)中出血50 mL-200 mL，手術(shù)順利完成，均治愈出院，醫(yī)生和患者均對手術(shù)護理配合滿意。

1.2 優(yōu)質(zhì)護理配合方法

1.2.1 手術(shù)前護理配合 （1）手術(shù)前訪視：術(shù)前1日訪視患者，根據(jù)手術(shù)通知單仔細閱讀患者病歷，核對患者姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術(shù)名稱等，了解患者病史、各項檢查結(jié)果、術(shù)前治療及身體生理情況，特別注意有無血栓性靜脈炎和周圍血管疾病。檢查手術(shù)野皮膚是否符合手術(shù)要求，熱情與患者及家屬交談，了解患者心理情況，告知患者手術(shù)時處于麻醉狀態(tài)，無痛覺。加強宣教，讓患者懂得手術(shù)的先進性及安全性，介紹手術(shù)成功的病友，消除患者及家屬的緊張情緒，樹立手術(shù)信心，以最佳的心態(tài)積極配合手術(shù)；由于股骨粗隆骨折患者多數(shù)為老年患者，術(shù)前訪視宣教時語速要慢，語言要通俗易懂，手術(shù)的相關(guān)注意事項要反復交代，直至患者理解并能正確配合。多數(shù)老年患者皮膚比較薄弱，彈性差，訪視時要對患者皮膚充分的評估，并啟用壓瘡風險評估單。（2）手術(shù)間準備：PFNA手術(shù)屬于微創(chuàng)性髓內(nèi)手術(shù)，對手術(shù)間潔凈要求較高，均安排在百級或千級層流手術(shù)間進行，提前30 min開啟層流系統(tǒng)。室間配有C臂X光機及專用骨科牽引床，檢查牽引床各部件、電源線路、電鉆等，檢測各種設備儀器功能是否良好，檢查手術(shù)間內(nèi)物品藥品是否齊全。除一般手術(shù)用物之外還需準備骨科常規(guī)器械、PFNA器械、鉛衣等。手術(shù)間溫度調(diào)至22oC-25oC，濕度50%-60%。手術(shù)開始前30 min減少人員流動，防止切口感染，提高治愈率。

1.2.2 手術(shù)中護理配合 （1）巡回護士配合：與器械護士雙人核對患者無誤后，將患者及術(shù)中用物一同帶至手術(shù)室的室間，檢查術(shù)前各項準備是否完善，患者是否戴假牙。安置患者臥于手術(shù)床，并予以棉被保暖，在健側(cè)上肢建立靜脈通道并選用37oC左右的液體靜滴，固定牢固并保持通暢，按醫(yī)囑術(shù)前30 min-60 min應用抗生素。各種引流管均要規(guī)范固定，防止扭轉(zhuǎn)和脫出。腰硬聯(lián)合麻醉時取健側(cè)臥位，協(xié)助麻醉師擺麻醉體位，二人托軀干，一人牽引患肢，呈一軸線緩緩轉(zhuǎn)身。麻醉成功后再次與麻醉師及手術(shù)醫(yī)生進行三方核查，確保手術(shù)信息無誤后配合醫(yī)生拆卸手術(shù)床與牽引床裝置連接，患肢置于足部牽引架上，將患肢內(nèi)旋10°-15°或更大角度，內(nèi)收10°-15°固定于牽引床上，以方便操作[3]，C臂X線透視下縱向牽引復位。根據(jù)患者身高調(diào)節(jié)牽引延長桿長度及足靴和膝托位置，注意露出足尖，以便術(shù)中觀察末梢血液循環(huán)，健側(cè)下肢置于截石位腿架上固定，保持外展半屈膝位，會陰部用豎棒妥善固定?；紓?cè)上肢用棉墊包好，保持肩前屈70°-80°、屈肘90°懸吊固定于床緣，以防阻礙術(shù)中股骨近端開口及髓內(nèi)針的插入，并便于C臂X光機術(shù)中透視側(cè)位。健側(cè)上肢外展不超過90°固定在托手板上。配合醫(yī)生調(diào)節(jié)C臂X機、升降牽引床、調(diào)整牽引方向及長度。保護好皮膚及血管神經(jīng)，特別是老年患者的皮膚及皮下組織相對薄弱，彈性差，搬動及牽引時動作應輕柔平穩(wěn)，避免拖、拉、拽等動作并保持手術(shù)床整齊，干燥，無碎屑。會陰部接觸處墊棉墊防壓瘡，男性生殖器應托起，以防卡壓。密切觀察肢體遠端顏色、溫度、感覺、運動情況，骨折內(nèi)固定后及時放松牽引。根據(jù)手術(shù)需求隨時調(diào)整C臂位置，及時提供手術(shù)所需物品。保持術(shù)中手術(shù)間環(huán)境整潔，保證手術(shù)用物供應齊全。嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，規(guī)范管理手術(shù)間內(nèi)流動人員，認真核對術(shù)中輸液和用藥，準確記錄出入量，密切觀察患者生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告并協(xié)助處理。（2）器械護士配合：①用物準備：骨科常規(guī)器械、PFNA髓內(nèi)釘工具、PFNA髓內(nèi)釘、滅菌C臂X光機保護套、常規(guī)布類及其他一次性物品等。術(shù)前15 min-30 min洗手上臺清點手術(shù)器械及敷料，按先后順序分類擺放，裝好C臂X光機無菌保護套。②器械傳遞：熟悉手術(shù)步驟及醫(yī)生習慣，消毒患者皮膚后與手術(shù)醫(yī)生共同鋪巾，切口處貼手術(shù)薄膜。根據(jù)手術(shù)步驟，依次正確傳遞器械。手術(shù)步驟為：取患側(cè)髖外側(cè)切口，自股骨大粗隆頂點近端4 cm-5 cm處向上縱切3 cm-5 cm，依次切開皮膚、皮下、筋膜、順肌纖維方向鈍性分離臀中肌，兩側(cè)牽開，暴露股骨大粗隆頂點。用空心尖錐在股骨開窗，通過空心尖錐于股骨髓腔插入導絲，C臂X光機作正側(cè)位透視，確定導絲位于髓腔后取出尖錐，套筒保護下擴髓，選擇PFNA髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊伴L度，將合適的髓內(nèi)釘插入髓腔，C臂X光機透視證實髓內(nèi)釘位置滿意后，安裝角度瞄準臂，經(jīng)過瞄準器打入股骨頭、頸內(nèi)導針，直至關(guān)節(jié)面下5 mm。透視檢測導針位置及深度適宜后，測量所需螺旋刀片的長度。擴股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)，輕輕敲入螺旋刀片至適宜深度，順時針方向鎖緊螺旋刀片尾端自鎖裝置，使螺旋刀片處于鎖定防旋狀態(tài)，同時骨折端獲得加壓。然后選擇遠端靜態(tài)或動態(tài)鎖定，通過瞄準器打入遠端鎖定螺釘。再次透視位置滿意及固定牢固后放松下肢牽引，擰入髓內(nèi)釘近端尾帽螺栓。沖洗術(shù)區(qū)，逐層縫合切口。術(shù)畢與巡回護士共同清點物品，協(xié)助醫(yī)生固定傷口敷料，分類清理手術(shù)器械，送供應室消毒滅菌。③術(shù)中一定要保持注意力集中，傳遞器械要快、準、穩(wěn)。手術(shù)過程中應嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，保證手術(shù)野無菌，保持手術(shù)區(qū)域和無菌器械臺清潔干燥。

1.2.3 術(shù)畢的護理配合 術(shù)后嚴密觀察患者生命體征及傷口情況，患側(cè)下肢保持外展中立位，注意足趾末梢神經(jīng)感覺及運動，觀察血液循環(huán)及腫脹情況，注意保暖。檢查患者皮膚是否受壓，保持輸液通暢。認真填寫護理記錄單、手術(shù)核查表及手術(shù)器械清點記錄單，患者麻醉清醒后協(xié)助麻醉醫(yī)生送患者出手術(shù)室與病房醫(yī)生護士交接。術(shù)后48 h-72 h到病房訪視患者，了解患者術(shù)后體溫、脈搏、呼吸、血壓、傷口、疼痛、睡眠情況。詢問患者有何不適，耐心解答疑問，向患者及家屬征求意見，了解其對手術(shù)的滿意程度，以便總結(jié)經(jīng)驗，整改不足，提高醫(yī)療護理質(zhì)量。

1.3 評價指標

1.3.1 調(diào)查醫(yī)生及患者對手術(shù)護理配合的滿意度 醫(yī)生評價于手術(shù)后調(diào)查主刀醫(yī)生，患者評價于術(shù)后病房訪視時調(diào)查患者。

1.3.2 統(tǒng)計術(shù)中出血量及手術(shù)時間 術(shù)中出血量由醫(yī)生統(tǒng)計，以手術(shù)記錄出血量為準。手術(shù)時間由麻醉師統(tǒng)計，以麻醉記錄為準。

2 結(jié)果

醫(yī)生及患者對手術(shù)護理配合的滿意度均為100%，手術(shù)時間60 min-180 min。術(shù)中出血量50 mL-200 mL。

3 討論

3.1 護士有效的手術(shù)配合能提高手術(shù)質(zhì)量 外科手術(shù)由于其操作的復雜性、創(chuàng)傷性和術(shù)后并發(fā)癥等因素均可影響治療效果，成功的手術(shù)離不開醫(yī)生護士的密切配合，術(shù)中醫(yī)護團隊通力合作才能確保手術(shù)的連續(xù)性和安全性。技術(shù)精湛的醫(yī)療技術(shù)和護士嫻熟的配合技能方可達到珠聯(lián)璧合的完美。因此，在手術(shù)過程中護士積極配合醫(yī)生開展一系列工作十分必要。PFNA是一種新型股骨近端內(nèi)固定系統(tǒng)，PFNA內(nèi)固定術(shù)是股骨粗隆骨折的首選手術(shù)方式，手術(shù)操作較為精細，技術(shù)要求較高，護士必須與醫(yī)生共同進步，認真學習?？浦R，了解PFNA性能，熟悉手術(shù)全過程，掌握置入PFNA內(nèi)固定手術(shù)操作配合程序，才能與醫(yī)生配合得得心應手。同時要了解手術(shù)醫(yī)生操作習慣，與其主動溝通，才能達成默契，從而有效提高手術(shù)配合質(zhì)量。我們配合54例患者手術(shù)全部順利完成，術(shù)中無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后恢復良好，醫(yī)生和患者對護士手術(shù)配合滿意度100%。

3.2 PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨粗隆骨折患者能提高其生活質(zhì)量 股骨粗隆骨折是老年人常見的髖部骨折，老年人多伴有骨質(zhì)疏松及合并嚴重的心肺等重要臟器疾病，手術(shù)風險大，術(shù)后并發(fā)癥多。以往多采用保守治療，但長期臥床容易導致墜積性肺炎、靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。隨著骨科器材的不斷改進，醫(yī)療技術(shù)的不斷提高，內(nèi)固定技術(shù)越來越成熟。PFNA的十字螺旋刀片鎖定技術(shù)特別適用伴有骨質(zhì)疏松的患者，因此，老年性股骨粗隆間骨折采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)已是骨科領(lǐng)域共識。以螺旋刀片為近端拉力固定釘，增加了與骨質(zhì)的接觸面積，刀頭自旋而進并適當填壓，增加刀片與周圍骨質(zhì)的錨合力。主釘體現(xiàn)力學傳導，與拉力釘之間的“橄欖頭”可防旋，增加抗旋轉(zhuǎn)能力。由于固定牢固，患者能早期進行功能鍛煉，術(shù)后康復快，并發(fā)癥少，能降低老年股骨粗隆間骨折患者死的死亡率，可提高生活質(zhì)量。本研究中54例患者全部治愈出院，療效滿意，提高了老年患者的生活質(zhì)量。

3.3 認識輻射的危害性，做好X射線防護 PFNA固定手術(shù)需使用C臂X光機，透視下了解髓內(nèi)釘位置，以提高手術(shù)質(zhì)量。但射線照射達到一定劑量會對人體生殖系統(tǒng)及心血管系統(tǒng)等產(chǎn)生損害，甚至致癌[4]。因此，在X線透視時要做好患者和醫(yī)護人員防護。為患者配戴鉛帽、鉛眼睛、鉛圍脖，在不影響手術(shù)體位和X線照射的情況下用鉛衣遮擋患者胸腹部和會陰部，重點保護甲狀腺及生殖器。X光機曝光時需要操作和觀察患者的人員要穿鉛衣、配戴鉛帽、鉛眼睛、鉛圍脖。其他無關(guān)人員盡量離開手術(shù)間到安全的地方躲避X射線。手術(shù)間應具有射線屏蔽功能，并定期監(jiān)測屏蔽功能是否正常。手術(shù)間門上張貼“當心輻射”警示標志，引起工作人員注意。認識輻射的危害，提高防護意識，實施保護措施，避免不必要的照射。

3.4 術(shù)中優(yōu)質(zhì)的護理配合能提高醫(yī)生及患者的滿意度 良好的骨折復位是PFNA固定手術(shù)的首要條件，應用骨牽引床能有效達到良好復位作用。良好的體位固定能減少手術(shù)顯露不充分和內(nèi)固定安裝困難，避免擴大切口導致廣泛組織剝離而加重破壞骨折局部血運，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，減少出血量。手術(shù)體位的擺放既要方便手術(shù)，又要患者舒適?；紓?cè)上肢固定于胸前處于功能位，避免臂叢神經(jīng)損傷。健側(cè)下肢截石位增加兩腿之間角度，方便術(shù)中C臂X線透視機操作。此外，由于麻醉影響，機體體溫調(diào)節(jié)功能差，加之老年患者新陳代謝緩慢，要防止術(shù)中低體溫出現(xiàn)，低體溫可影響血小板功能，造成凝血功能障礙，還可降低機體抗感染能力，因此，術(shù)中要采取綜合保溫措施，如保持室內(nèi)溫度恒定，患者暴露部位用小棉被遮蓋，術(shù)中沖洗液加熱至37oC。同時要密切觀察患者病情變化，密切關(guān)注生命體征，發(fā)現(xiàn)異常及時報告。根據(jù)出血量、尿量、血壓、心肺功能調(diào)節(jié)輸液速度，避免輸液過多過快影響心肺功能。糖尿病患者要根據(jù)血糖的監(jiān)測選擇適宜的液體輸入。術(shù)中實施全方位護理能縮短手術(shù)時間，減少出血量，提高醫(yī)生及患者的滿意度。