髂靜脈壓迫綜合征的診斷與腔內(nèi)治療進(jìn)展

姜炯炯 徐 夢(mèng) 陳 泉

1甘肅省人民醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730000

2寧夏醫(yī)科大學(xué)研究生院，寧夏 銀川 750004

髂靜脈壓迫綜合征（iliac venous compression syndrome,IVCS）是由于髂靜脈受壓和存在腔內(nèi)黏連結(jié)構(gòu)所引起的下肢和盆腔靜脈回流障礙性疾病，也被稱為May-Thurner綜合征或Cockett綜合征，主要由右髂動(dòng)脈壓迫左髂靜脈而形成的病理改變[1]。1851年，Virchow[2]首次描述了這一解剖變異，觀察到髂股深靜脈血栓形成以左側(cè)為主。直到1958年，May和Thurner[3]詳細(xì)地描述了該變異，認(rèn)為由于持續(xù)的機(jī)械壓迫及動(dòng)脈搏動(dòng)，髂靜脈管腔內(nèi)血管內(nèi)膜增生，形成了棘狀物，而且根據(jù)棘狀物的位置和大小，將其分為：（1）邊緣型；（2）中央型；（3）部分閉塞型 。一般IVCS發(fā)生在左側(cè)，Abboud等[4]在2010年報(bào)道了一例26歲女性發(fā)生了右側(cè)IVCS，由于右髂靜脈受到右髂動(dòng)脈和腰椎的壓迫所導(dǎo)致的。IVCS主要危險(xiǎn)因素包括長(zhǎng)期制動(dòng)、水分缺失、腹部外科手術(shù)、避孕藥的濫用及其他發(fā)熱性疾病[5]，其癥狀有急慢性之分，急性一般表現(xiàn)為突發(fā)下肢腫脹、疼痛，慢性的臨床癥狀為靜脈曲張、皮膚色素沉著、潰瘍；慢性表現(xiàn)為靜脈功能不全及靜脈性跛行[6]。臨床階段分為3期：Ⅰ期無(wú)癥狀髂靜脈受壓期；Ⅱ期靜脈管腔棘狀物形成期；Ⅲ期左下肢深靜脈血栓形成期[7]。

1 IVCS診斷

Cockett和Thomas[8]發(fā)現(xiàn)盡管IVCS發(fā)病率較高，但由于盆腔側(cè)支靜脈的形成，大多數(shù)IVCS患者可終生無(wú)明顯癥狀出現(xiàn)，故診斷較為困難。目前IVCS的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未明確建立，大量研究認(rèn)為有以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）血管管腔受壓＞50%；（2）側(cè)支靜脈形成；（3）血管腔內(nèi)棘狀物的形成；（4）仰臥位狹窄病變段壓力梯度＞2 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）[9-11]。

1.1 輔助檢查

超聲由于其無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)易、重復(fù)性高和花費(fèi)低等優(yōu)點(diǎn)作為IVCS的首選檢查手段，然而，由于髂靜脈位置較深，體型肥胖、腹水、腹腔脹氣和進(jìn)食等因素都會(huì)對(duì)其顯示率造成影響[12]。盡管超聲也作為深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和靜脈疾病的首選篩查手段，但它診斷DVT并不能達(dá)到100%的特異度或靈敏度，因?yàn)镈VT形成后，在髂靜脈阻塞近端可能會(huì)形成大量側(cè)支循環(huán)[13-14]。一般來(lái)說(shuō)，受壓處的靜脈流速會(huì)增快，所以超聲可以測(cè)量靜脈通暢率和診斷髂靜脈血栓，但很難診斷IVCS，且較為依賴檢查者的經(jīng)驗(yàn)[15]。計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）在診斷一些其他原因?qū)е孪轮[脹的疾病方面準(zhǔn)確率較高，可以鑒別淋巴水腫、血腫和蜂窩織炎等引起的下肢腫脹[16]。Liu等[17]認(rèn)為CT診斷IVCS具有較高的敏感性和特異性，并且能夠區(qū)分血栓性和非血栓性IVCS，對(duì)髂靜脈的解剖結(jié)構(gòu)，盆腔側(cè)支靜脈如何進(jìn)入對(duì)側(cè)髂靜脈及血栓形成所引起的左髂外靜脈的擴(kuò)張顯示較為清晰。在CT圖像中，IVCS按髂靜脈受壓的程度被分為3級(jí)：Ⅰ級(jí)，髂靜脈受壓＜50%；Ⅱ級(jí)，髂靜脈受壓＞50%但未出現(xiàn)盆腔側(cè)支循環(huán)；Ⅲ級(jí)，髂靜脈受壓＞50%且出現(xiàn)盆腔側(cè)支循環(huán)[18]。Oliveira 等[10]對(duì)214例病人行磁共振靜脈成像（magnetic resonance venography,MRV）發(fā)現(xiàn)MRV顯示受壓的髂靜脈不穩(wěn)定，因此可能不足以診斷IVCS。截止目前，診斷IVCS的“金標(biāo)準(zhǔn)”是多平面靜脈造影聯(lián)合血管腔內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS），IVUS在冠狀動(dòng)脈及外周血管疾病的介入治療中是一種很有價(jià)值的工具，可以不用對(duì)比劑和側(cè)向投影就能測(cè)量管腔的面積和直徑。IVUS還能鑒別血栓的新鮮程度，一般新鮮血栓為高回聲，如果有線性充盈缺損，則一般為慢性血栓形成黏連或者血管腔內(nèi)內(nèi)膜增生，判斷血栓的新鮮程度對(duì)是否行溶栓治療具有指導(dǎo)意義[19]。

2 腔內(nèi)治療

2.1 腔內(nèi)治療的發(fā)展

目前，隨著介入技術(shù)的不斷發(fā)展，腔內(nèi)治療因?yàn)槠湮?chuàng)、并發(fā)癥少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為IVCS的首選治療方式[5]。藥物機(jī)械血栓清除術(shù)（pharmacomechanical thrombectomy，PMT）可以有效的清除血凝塊、減少手術(shù)時(shí)長(zhǎng)和降低出血并發(fā)癥，故被認(rèn)為優(yōu)于導(dǎo)管接觸性溶栓（catheter-directed thrombolysis，CDT）[20]。Hurst等[21]認(rèn)為治療IVCS單純使用球囊擴(kuò)張術(shù)可能效果有限，通常需行支架植入術(shù)，當(dāng)術(shù)中靜脈造影和壓力梯度測(cè)量證實(shí)IVCS的診斷時(shí)，應(yīng)植入支架防止髂股深靜脈血栓的復(fù)發(fā)：如果不植入支架，急性左側(cè)髂股深靜脈血栓的復(fù)發(fā)率為73%[22]。Neglen和Raju[23]認(rèn)為經(jīng)皮髂靜脈支架植入術(shù)是解決盆腔靜脈流出受阻的一個(gè)安全而有效的治療方式。Berger等[24]在1995年首次報(bào)道了1例血栓性IVCS患者行支架植入術(shù)。隨后，大量研究證明了其有效性，多中心的研究目前已經(jīng)觀察了IVCS患者行支架植入術(shù)后的短期和長(zhǎng)期通暢率，這些研究早期通暢率均在80%～95%左右[12,25-26]。Park等[27]對(duì)51例病人行髂靜脈支架植入術(shù)，支架均為自膨脹式支架，早期支架通暢率為94.1%，隨訪6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月，其通暢率分別為95.8%、87.5%和84.3%。O'Sullivan等[11]報(bào)道在左下肢DVT形成的患者中約有18%～49%的患者有IVCS。

2.2 血栓后綜合征（post-thrombotic syndrome，PTS）合并IVCS的腔內(nèi)治療

雖然IVCS患者合并DVT并不是常規(guī)植入下腔靜脈濾器的指針，但濾器可以避免因手術(shù)操作引發(fā)的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）[28-29]。Hager等[12]觀察了有癥狀的非血栓性IVCS患者植入支架后的中長(zhǎng)期通暢率，所得結(jié)果與先前研究相同，且支架通暢率不會(huì)受到外在壓迫的影響，高凝狀態(tài)、殘余血栓和抗凝的依從性可能是長(zhǎng)期通率的影響因素。由于髂股靜脈血栓形成與PTS關(guān)系密切，對(duì)急性血栓患者，可先行缺失性轉(zhuǎn)鐵蛋白，血栓塊溶解后可在髂靜脈受壓處行球囊擴(kuò)張術(shù)或支架植入術(shù)。大量研究對(duì)IVCS合并急性髂股深靜脈血栓形成的患者行置管溶栓聯(lián)合支架植入術(shù)治療，支架植入術(shù)后1年其通暢率為90%[12,27,29]。Mewissen等[30]報(bào)道1/3髂股深靜脈血栓形成的患者接受溶栓治療后，行支架植入術(shù)與未行支架植入術(shù)的患者相比，通暢率更高。傳統(tǒng)的支架材料，如不銹鋼和鈷基合金材料，表現(xiàn)出與活體組織結(jié)構(gòu)截然不同的彈性形變力這些金屬和合金的彈性變形被限制在大約1%的應(yīng)變范圍內(nèi)，延伸率通常隨施加的力呈線性增加和減少，相比之下，天然材料，如頭發(fā)、肌腱和骨頭，可以彈性變形，甚至在某些情況下，可以以非線性的方式高達(dá)10%的形變，自膨脹式鎳鈦合金支架以其獨(dú)特的形狀記憶性能和超強(qiáng)的彈性形變力，廣泛應(yīng)用于IVCS的治療[31-32]。

2.3 支架的選擇與未來(lái)發(fā)展

目前支架的選擇包括不銹鋼支架和鎳基支架，由于靜脈會(huì)彈性回縮，故一般選用自膨脹鎳基支架，Wallstents支架具有高強(qiáng)度、高靈活性和高徑向支撐力的特點(diǎn)，但由于其在釋放中會(huì)有輕度回縮，需要有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者才能精準(zhǔn)的植入。鎳基支架釋放中不會(huì)發(fā)生回縮，所以可以精準(zhǔn)得植入，但其強(qiáng)度不如Wallstents 支架，所以更容易在髂靜脈狹窄處受壓[33]。支架受壓最多出現(xiàn)在支架的近心端以及近髂腔匯合處，當(dāng)髂腔匯合處受壓時(shí)，支架會(huì)由圓柱形被壓為錐形，而且由于狹窄病變處的回縮力，支架的直徑可能會(huì)被壓縮20%～30%，這會(huì)導(dǎo)致支架放置后的長(zhǎng)度無(wú)法預(yù)測(cè)，靜脈造影在評(píng)估支架放置后的解剖關(guān)系方面作用有限，因此用IVUS來(lái)輔助精準(zhǔn)放置支架是很有用的[34-35]，多種因素可以影響靜脈支架通暢率，比如管腔狹窄、支架放置的位置，靜脈血流量，以及凝血功能紊亂，然而支架阻塞的原因至今尚不明確[36]。Raju[26]等報(bào)道了約有20%放置了Wallstents支架的IVCS患者最終都需要再次行介入手術(shù)來(lái)解決支架近心端和支架重疊處狹窄的問(wèn)題。為了解決IVCS患者的支架受壓?jiǎn)栴}，可能需要更高徑向支撐力的鎳鈦合金支架，而且，在隨訪期間出現(xiàn)支架受壓時(shí)，應(yīng)當(dāng)早期再次行介入手術(shù)以期獲得更好的支架通暢率[37]。O'Sullivan等[11]發(fā)現(xiàn)在用支架治療IVCS時(shí)，自膨脹式支架具有長(zhǎng)度更長(zhǎng)、直徑更大、不容易受到動(dòng)脈搏動(dòng)和腹股溝韌帶壓迫而變形的優(yōu)勢(shì)。自膨脹式支架起初可以放置在下腔靜脈，然后拉動(dòng)整個(gè)支架系統(tǒng)使支架的近心端與髂腔交界平齊[28]。目前有為IVCS設(shè)計(jì)的專用支架，可以在髂靜脈受壓部位提供最大的徑向支撐力，而在非受壓彎曲的髂靜脈中具有很強(qiáng)的靈活性[38]。Hun等[37]用自膨脹式激光切割鎳合金支架治療IVCS，在24個(gè)月時(shí)，其初級(jí)通暢率和次級(jí)通暢率分別為72%和85.7%；de Wolf等[39]報(bào)道了在IVCS合并下肢靜脈血栓后綜合征（postthrombotic syndrome）患者使用sinus-Venous靜脈專用支架，其3月和12月的通暢率分別為99%和92%，而且明顯減少了靜脈臨床嚴(yán)重程度評(píng)分表和Villalta評(píng)分。植入支架后應(yīng)穿戴彈力襪和口服抗凝藥物，Prandoni等[40]發(fā)現(xiàn)彈力襪穿戴不規(guī)律容易導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄，可能是由于穿戴彈力襪能增強(qiáng)小腿肌肉的泵功能和靜脈瓣膜功能，從而減少靜脈高壓和返流。目前缺乏大樣本的抗凝藥物相關(guān)出血等并發(fā)癥的調(diào)查研究，理論上抗凝時(shí)間越長(zhǎng)，支架閉塞或血栓再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)升高[28]，因此如何提高患者抗凝依從性及選擇適當(dāng)?shù)目鼓幬锖头绞绞钱?dāng)代血管外科醫(yī)生所要探索的。

3 小結(jié)

綜上所述，IVCS使用支架植入術(shù)是安全有效的，而且隨著介入技術(shù)的發(fā)展及經(jīng)驗(yàn)的累積，術(shù)后并發(fā)癥在減少，最嚴(yán)重的并發(fā)癥如靜脈支架植入上腔靜脈移位至右心室明顯減少，但I(xiàn)VCS植入支架后移位的鮮有報(bào)道。髂靜脈支架植入可以覆蓋靜脈腔內(nèi)形成的棘狀物，并可以把受壓的髂靜脈擴(kuò)張到其原來(lái)大小來(lái)維持靜脈血流暢通，不僅如此，支架可以避免髂靜脈受到外界壓迫而發(fā)生彈性回縮，未來(lái)的研究可能會(huì)集中在如何設(shè)計(jì)符合髂靜脈的力學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)的專用支架，進(jìn)而提高髂靜脈支架的長(zhǎng)期通暢率。