感染性心內(nèi)膜炎外科診治進(jìn)展

李亞雄 李華 王戈楠 楊應(yīng)南

感染性心內(nèi)膜炎(infective endocarditis，IE)系指病原微生物遷徙至心臟瓣膜和(或)心內(nèi)膜、大血管內(nèi)膜，以及由于贅生物脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)處栓塞感染轉(zhuǎn)移和膿毒血癥的一類感染性疾病，是臨床上一種嚴(yán)重威脅生命和健康的疾病。歐美國(guó)家感染性心內(nèi)膜炎發(fā)病率為 3～9/10萬(wàn)[1]。雖然目前檢查及治療手段不斷的改進(jìn)、更新，但是IE的死亡率沒(méi)有明顯的下降趨勢(shì)。歐洲心臟協(xié)會(huì)2015年公布了新版的IE預(yù)防、診斷與治療指南(以下簡(jiǎn)稱新版版指南)[2]將感染性心內(nèi)膜炎分成自身瓣膜IE、人工瓣膜IE(prothetic valve endocarditis，PVE)、右心IE、器械相關(guān)性IE四種類型。近些年來(lái)IE的發(fā)病率有逐漸上升趨勢(shì)[3]，而且臨床表現(xiàn)多不典型。人口的老齡化，導(dǎo)致老年退行性心瓣膜病患者增加，人工心瓣膜置換術(shù)、置入器械術(shù)以及各種血管內(nèi)檢查操作的增加[4]，IE呈顯著增長(zhǎng)趨勢(shì)，藥物成癮等導(dǎo)致右心IE患病率增加。感染細(xì)菌的種類逐漸由鏈球菌轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸亚蚓鶾5]。但本病在診斷中重要的依據(jù)血培養(yǎng)、贅生物檢出率低[6]，死亡率高、預(yù)后差，成為當(dāng)今醫(yī)學(xué)治療上的難點(diǎn)。目前治療方法包括：抗感染治療、外科手術(shù)治療、對(duì)癥支持治療，而且外科手術(shù)治療在心內(nèi)膜炎治療中的作用越來(lái)越重要，但外科手術(shù)治療的手術(shù)時(shí)機(jī)尚存在爭(zhēng)議，本文針對(duì)外科手術(shù)對(duì)IE治療進(jìn)展進(jìn)行闡述。

IE是心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)的感染，是心臟病學(xué)領(lǐng)域的一種令人恐懼的疾病。盡管得到了最佳的治療和護(hù)理，1年死亡率仍接近30%。IE所帶來(lái)的挑戰(zhàn)是嚴(yán)峻的。約40%～50%IE患者單純的內(nèi)科治療效果不佳，需要接受手術(shù)治療[7]，外科手術(shù)可以清除贅生物、壞死組織，關(guān)閉瘺管、空腔，引流膿腫和修復(fù)受損組織，避免了不可逆性結(jié)構(gòu)破壞導(dǎo)致的心功能進(jìn)行性惡化，同時(shí)可以預(yù)防栓塞事件的發(fā)生。外科治療在IE的治療中地位越來(lái)越高，也取得了不錯(cuò)的成績(jī)[8-10]。因此許多學(xué)者[11]認(rèn)為對(duì)IE患者行手術(shù)治療應(yīng)持積極態(tài)度。

但是對(duì)于手術(shù)介入的時(shí)機(jī)問(wèn)題上仍有很多爭(zhēng)議。目前手術(shù)時(shí)機(jī)分為早期手術(shù)和延遲手術(shù)，但早期手術(shù)的時(shí)間準(zhǔn)確定義無(wú)統(tǒng)一定義，普遍認(rèn)為早期手術(shù)是相對(duì)于擇期手術(shù)(嚴(yán)格抗感染治療4～6周、感染完全控制后接受手術(shù))而言的。所以早期手術(shù)可以是以下三點(diǎn)之一：①在發(fā)熱及血培養(yǎng)陽(yáng)性情況下手術(shù)的患者；②術(shù)中所見(jiàn)為急性炎癥反應(yīng)的患者；③仍在繼續(xù)抗感染治療的患者。

文獻(xiàn)報(bào)道[12]：在感染活動(dòng)期手術(shù)的死亡率是在非活動(dòng)期手術(shù)死亡率的2倍。但是，對(duì)于在活動(dòng)期的一些特殊患者，如心力衰竭、感染無(wú)法控制，贅生物較大，隨時(shí)有脫落的風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇呢?一項(xiàng)數(shù)據(jù)[13]表明：心力衰竭是影響IE患者預(yù)后的最嚴(yán)重的影響因素，因此如果心力衰竭內(nèi)科無(wú)法控制的IE患者，則是早期手術(shù)治療的明確指針。同時(shí)，有研究[14]認(rèn)為有膿腫形成，則提示術(shù)后預(yù)后極差，所以早期手術(shù)治療非常有必要。法國(guó)馬賽Timone大學(xué)附屬醫(yī)院[15]心內(nèi)科、心外科、統(tǒng)計(jì)科及微生物科等團(tuán)隊(duì)共同報(bào)道了一組15年的數(shù)據(jù)并得出結(jié)論：早期手術(shù)可以降低術(shù)后死亡率，但同時(shí)會(huì)造成復(fù)發(fā)率的增加及術(shù)后瓣膜功能障礙的發(fā)生概率。有資料顯示[16]：在診斷心內(nèi)膜炎48 h內(nèi)行急診手術(shù)后，腦部并發(fā)癥較常規(guī)非急診手術(shù)明顯減少，但手術(shù)的死亡率是一致的，由此可見(jiàn)早期手術(shù)可以減少腦部并發(fā)癥的發(fā)生幾率。合并贅生物的患者普遍認(rèn)為早期手術(shù)治療，而早期手術(shù)能夠獲益的原因主要是栓塞事件的發(fā)生集中在抗生素開始治療的第1個(gè)星期內(nèi)，歐洲心臟病協(xié)會(huì)指出[17-18]對(duì)于贅生物直徑＞10 mm的IE患者為預(yù)防栓塞強(qiáng)烈建議盡快手術(shù)。因此歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)公布了2015年新版的IE預(yù)防、診斷與治療指南[1]建議早期手術(shù)治療適應(yīng)證為：心力衰竭、感染不能控制、預(yù)防栓塞事件。所以是否要早期手術(shù)，要根據(jù)患者的各自情況而定，若心功能尚可、感染可以控制而且不合并較大贅生物的心內(nèi)膜炎患者，則可以先行抗感染治療及對(duì)癥支持治療，待感染控制后再行手術(shù)治療。在主動(dòng)脈贅生物或自體或異體心內(nèi)膜炎伴有嚴(yán)重的急性返流、阻塞、動(dòng)脈瘺導(dǎo)致心力衰竭或超聲證實(shí)血流動(dòng)力學(xué)紊亂的患者需亞急診手術(shù)，如果發(fā)展到難治性心源性休克或肺水腫需急診手術(shù)。

對(duì)于合并急性腦梗死的患者是否早期手術(shù)存在爭(zhēng)議。眾所周知，急性腦梗死可以增加體外循環(huán)手術(shù)的死亡率[19]，也有學(xué)者[20，11]總結(jié)了2015年10月以前14篇關(guān)于合并急性腦梗死的IE患者的文章，共833例患者手術(shù)治療，1周內(nèi)手術(shù)人數(shù)為330例，1周后手術(shù)治療503例，結(jié)果提示早期手術(shù)增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)1年生存率無(wú)影響。針對(duì)這一背景，一批學(xué)者[22]收集了28個(gè)國(guó)家64所心臟中心，從2000年6月到2006年12月，共4 794例IE的患者，其中857例患者合并急性腦梗死，198例患者接受了外科手術(shù)治療，58例急性早期手術(shù)，140例手術(shù)在抗生素治療一周后進(jìn)行，結(jié)果提示：合并急性腦梗死的患者早期手術(shù)和非早期手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦血管意外的概率相同。歐洲心臟協(xié)會(huì)(ESC)公布了2015年新版的IE預(yù)防、診斷與治療指南[1]明確指出對(duì)于合并短暫性腦缺血發(fā)作(transient ischemic attack，TIA)或無(wú)癥狀性腦梗死的IE患者手術(shù)不應(yīng)推遲，發(fā)生腦卒中患者，若合并心力衰竭、感染難以控制、高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，一旦蘇醒或CT、MRI排除腦出血后立即手術(shù)治療，合并顱內(nèi)出血的患者手術(shù)應(yīng)推遲至少1個(gè)月。所以急性腦梗死不能做為判斷IE患者手術(shù)時(shí)機(jī)的影響因素。

瓣膜置換術(shù)后再發(fā)心內(nèi)膜炎的患者占IE總數(shù)的10%～30%[23]，其病死率達(dá)到20%～40%。對(duì)于瓣膜置換術(shù)后再發(fā)心內(nèi)膜炎的患者早期手術(shù)的選擇存在爭(zhēng)議[24-26]。一項(xiàng)國(guó)際合作的大樣本資料[15]收集瓣膜置換術(shù)后再發(fā)心內(nèi)膜炎患者共1 025例，490例患者接受了外科手術(shù)治療，535例患者選擇了藥物保守治療，其結(jié)果提示：人工瓣膜置換術(shù)后再發(fā)心內(nèi)膜炎的患者手術(shù)的干預(yù)與單純內(nèi)科治療的中遠(yuǎn)期死亡率相同，但針對(duì)合并人工瓣膜反流、贅生物、瓣葉裂、瓣周膿腫或瘺管的這類患者手術(shù)是有必要的。但是對(duì)于這類患者手術(shù)介入的時(shí)機(jī)對(duì)圍手術(shù)期及中遠(yuǎn)期死亡率的影響尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道[27]。所以，對(duì)于瓣膜置換術(shù)后再發(fā)心內(nèi)膜炎的患者，如果出現(xiàn)心力衰竭難以控制、病變嚴(yán)重的情況則需要早期手術(shù)，但[28]對(duì)于心功能尚可、非金黃色葡萄球菌、非霉菌的情況，則可以根據(jù)情況，靈活的掌握手術(shù)時(shí)機(jī)。

另外，有學(xué)者[29]對(duì)金黃色葡萄球菌感染的心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)時(shí)機(jī)提出疑問(wèn)，根據(jù)他的研究提示：對(duì)于金黃色葡萄球菌感染的患者，抗感染治療時(shí)間對(duì)于1年內(nèi)死亡率起決定性作用，在抗感染治療1周內(nèi)早期手術(shù)的患者1年死亡率明顯高于藥物治療患者，但是在抗感染治療＞1周的患者行手術(shù)治療后，1年內(nèi)死亡率要明顯低于藥物治療組。針對(duì)這一情況在最新指南中未提出，所以需要更多大量的數(shù)據(jù)來(lái)證明。

所以目前針對(duì)外科手術(shù)治療IE方面已經(jīng)有了一定的經(jīng)驗(yàn)，但仍有很多疑問(wèn)及矛盾。如何來(lái)選擇外科手術(shù)在各種類型IE治療中恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)及標(biāo)準(zhǔn)，仍需進(jìn)一步論證。隨著眾多病例復(fù)雜性的出現(xiàn)，早期手術(shù)的優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的認(rèn)識(shí)。但針對(duì)具體的患者個(gè)體，仍需要心內(nèi)科、心外科及感染科等之間的專家應(yīng)多學(xué)科合作，權(quán)衡早期手術(shù)的益處與風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，做出更具體、更合理的治療方案。