社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系存在的問題及對策研究

史書亞

（正陽縣社會醫(yī)療保險(xiǎn)中心 河南 正陽 463600）

社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要依據(jù)法律保護(hù)，對國家、單位、個(gè)人等繳納的保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行籌集，再按照社會群體需求進(jìn)行支配。社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的收益者在患有疾病時(shí)，可通過社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系獲得一定程度的資金補(bǔ)貼，減少看病壓力。成熟的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系，內(nèi)容具有全面化和人性化的特質(zhì)，現(xiàn)階段我們所做的努力，正是為了幫助我國的社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系，從不完善的現(xiàn)狀走向成熟化，使該體系更好地維持社會安定。

一、社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的具體概述

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的概念

社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系是社會保障體系的一部分，屬于社會公民的基本保障體系?？茖W(xué)的醫(yī)療保險(xiǎn)體系可以正確地反映出社會的某些問題和人民的真正需求，通過醫(yī)療保險(xiǎn)制度解決人民看病難的問題，對生存風(fēng)險(xiǎn)較高的患者群體施以援手。政府在籌集社會醫(yī)療保險(xiǎn)的資金方面，采取了一定的強(qiáng)制措施，通過科學(xué)的強(qiáng)制手段促使社會群體共同參與進(jìn)社會保險(xiǎn)醫(yī)療體系中，從而對社會整體做出保障。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的特征

社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系在具體應(yīng)用中，擁有較強(qiáng)的福利性、強(qiáng)制性、社會性等特點(diǎn)，屬于社會保險(xiǎn)中應(yīng)對意外事件的重要保險(xiǎn)內(nèi)容，是為了解決社會民眾的醫(yī)療問題而存在，具有十分廣泛的涵蓋范圍。在現(xiàn)行保險(xiǎn)體系中，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系是唯一可以規(guī)避疾病帶來的巨額經(jīng)濟(jì)損失的醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

首先，社會醫(yī)療保險(xiǎn)針對于社會群體中的突發(fā)醫(yī)療事件而存在，由于每個(gè)公民都有概率遇到醫(yī)療問題，對于整個(gè)社會而言，社會醫(yī)療保險(xiǎn)反映出了社會民眾的需求性，具有普遍性意義。其次，由于參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的人數(shù)眾多，是社會公民的基本權(quán)益保障體系，因此，體系的參與者與體系本身出現(xiàn)了許多矛盾，如何保障體系參與者的合理權(quán)益與體系本身的存在價(jià)值，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)體系亟待解決的主要問題，復(fù)雜性的體系特點(diǎn)使社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系在調(diào)節(jié)多方關(guān)系及資源分配問題上，要比社會其他類型的保險(xiǎn)體系做出更多努力。最后，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系成立的初衷是為了保障社會民眾的生命財(cái)產(chǎn)安全，使民眾在遇到突發(fā)事件時(shí)，減少因疾病受到的風(fēng)險(xiǎn)損失，應(yīng)用群體的特殊性使社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系具有顯著的獨(dú)特性。

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系發(fā)展過程中存在的問題

（一）社會老齡化現(xiàn)象促進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用增長

作為發(fā)展中國家，我國目前在經(jīng)濟(jì)水平和人均收入方面較發(fā)達(dá)國家還有很大距離，社會人口老齡化現(xiàn)象的日漸嚴(yán)峻，使社會醫(yī)療設(shè)施及其他配套福利無法滿足社會整體醫(yī)療需求，給社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的發(fā)展帶來較大壓力。

社會保障體系的完善速度，遠(yuǎn)遠(yuǎn)趕不上社會老齡化的發(fā)展速度，隨著老年人增多，各項(xiàng)疾病的發(fā)生率持續(xù)上升，大量的老年人參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，使醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重。一方面，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了追求更高的經(jīng)濟(jì)效益，亂收費(fèi)、亂開藥的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致社會民眾醫(yī)療費(fèi)用支出額度不斷增長；另一方面，技術(shù)發(fā)展促使藥物與醫(yī)療設(shè)備的更新速度加快，研究成本的提高使藥品和醫(yī)療設(shè)備的價(jià)格增加，而不正常醫(yī)療費(fèi)用的提高也增加了醫(yī)療保險(xiǎn)體系的服務(wù)壓力。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的服務(wù)范圍和水平不足

以社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的資金籌集方式來看，對于機(jī)關(guān)單位和正式企業(yè)的員工，國家采取科學(xué)的強(qiáng)制方式要求其參與到社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，對于社會中的自由職業(yè)者和殘障人士等，由于其沒有固定的薪資來源，無法繳納醫(yī)療保險(xiǎn)金，便不能享受醫(yī)療保險(xiǎn)體系中的醫(yī)療服務(wù)。有調(diào)查顯示，我國民眾在醫(yī)療費(fèi)用方面，個(gè)人支出費(fèi)用仍占據(jù)醫(yī)療總費(fèi)用的50%，這說明，若社會民眾不能積極參與社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系中，則無法得到有效的醫(yī)療保障，且使我國、醫(yī)療保險(xiǎn)金的籌集變得異常艱難，長期以往，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系無法承擔(dān)社會民眾過高的醫(yī)療費(fèi)用，體系的社會價(jià)值就會消失。

另外，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系因具有一定的參與門檻，使相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的覆蓋率范圍較小，并在一定程度上具有不公平特性，該社會問題也成為社會醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展的重要影響因素，在醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)和投保人的投保意愿方面，都造成了十分不利的影響。

（三）社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)籌保障程度不高

隨著社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的逐漸完善，在覆蓋范圍和保障程度中都有了一定提高，但是，在部分城鎮(zhèn)中，該體系仍存在不足。以醫(yī)療保險(xiǎn)基本規(guī)定可知，醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)規(guī)定的起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額仍不能滿足部分家庭的需要，使社會個(gè)人的承擔(dān)費(fèi)用較高，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的社會福利性未得到合理提現(xiàn)。具體來說，在居民個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用支出增加的情況下，社會企業(yè)及個(gè)人對醫(yī)療保險(xiǎn)的積極性就會降低，社會醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌的資金就會減少，而醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和封頂線的設(shè)置，使許多醫(yī)療費(fèi)用支出不達(dá)線或超過封頂線的醫(yī)療費(fèi)用支出均需投保人自行支付，對投保人來說，經(jīng)濟(jì)壓力的增加使社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用統(tǒng)籌更加困難。

另外，我國現(xiàn)階段對公共健康范圍內(nèi)資金、科技的投入水平并不高，政府支持力度不足，是現(xiàn)階段醫(yī)療保險(xiǎn)資金不足的主要問題。

三、促進(jìn)社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系完善的相關(guān)對策

（一）健全現(xiàn)有的社會保障制度

對社會保障制度的合理改革和調(diào)整，可以有效緩解社會老齡化帶來的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)和考驗(yàn)，因此，政府部門需要積極尋求新的改革措施，消除不利因素對社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的影響。在合理發(fā)展經(jīng)濟(jì)的前提下，政府對我國社會保障制度、醫(yī)療保險(xiǎn)體系進(jìn)行有效調(diào)整，完善現(xiàn)有的保險(xiǎn)體系及管理制度，通過制定老年醫(yī)療保險(xiǎn)制度合理應(yīng)對社會老齡化問題給醫(yī)療服務(wù)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力。應(yīng)加強(qiáng)對社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系社會保障制度的立法，可以有效明確國家、企業(yè)、個(gè)人之見的權(quán)利和義務(wù)，使醫(yī)療服務(wù)在有法可依、有法可查，為社會民眾的福利提供法律保障。

（二）縮小城鄉(xiāng)結(jié)構(gòu)差距

我國地幅遼闊，各區(qū)域間發(fā)展具有加大差別，例如，沿海城市普遍比內(nèi)陸城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高，這種經(jīng)濟(jì)發(fā)展的不平衡，使許多城鎮(zhèn)和農(nóng)村的社會保障水平差距大，因此，如何解決經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)與經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的社會保障制度的不公平現(xiàn)象，成為完善社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的重要路徑之一。

對于經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)的農(nóng)民社會保障政策，我國并沒有系統(tǒng)的解決措施。由于農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)收入多半是依靠個(gè)人勞動(dòng)和農(nóng)業(yè)操作得來，經(jīng)濟(jì)收入較低且來源不穩(wěn)定，導(dǎo)致農(nóng)村地區(qū)大多存在醫(yī)療服務(wù)的缺失，二者之間形成惡性循壞，極大地阻礙著農(nóng)村地區(qū)的發(fā)展?；诖?，在完善農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的過程中，我們不可操之過急，盲目地縮小農(nóng)村與經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)城鎮(zhèn)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，而是需要在具體規(guī)劃中，找到適合農(nóng)村發(fā)展的經(jīng)濟(jì)提升模式，在合理推動(dòng)農(nóng)村經(jīng)濟(jì)實(shí)力提升的基礎(chǔ)上，逐步完善農(nóng)村社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系，可以獲得事半功倍的效果。在社會保障問題上，只有將我國國情與城鄉(xiāng)差異、農(nóng)村的實(shí)際情況結(jié)合起來，才能促進(jìn)我國社會的均衡發(fā)展，維持社會的穩(wěn)定與和諧。

（三）優(yōu)化社會人口結(jié)構(gòu)

社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的正常運(yùn)行，需要強(qiáng)有力的社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金支持，而社會老齡化現(xiàn)象日益嚴(yán)重的趨勢使社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行壓力逐漸增加，因此，在人口總規(guī)模趨于穩(wěn)定的前提下，運(yùn)用科學(xué)措施對社會人口結(jié)構(gòu)進(jìn)行優(yōu)化，可以有效緩解社會醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行壓力，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善。

社會人口結(jié)構(gòu)的優(yōu)化屬于長期過程，涉及維度較廣泛，實(shí)行起來較為復(fù)雜。理論上來說，可以通過增加人口總量，來提升社會人口的從業(yè)率，增加保險(xiǎn)的繳費(fèi)群體，拓展基金經(jīng)濟(jì)來源。對于老齡化現(xiàn)象嚴(yán)重的地區(qū)，可以采取有效措施，吸引年輕勞動(dòng)人口流入，以優(yōu)化區(qū)域人口結(jié)構(gòu)，帶動(dòng)地區(qū)間的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，強(qiáng)化社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的可持續(xù)運(yùn)行及償付能力，提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系的完善程度。

（四）有效發(fā)揮參與醫(yī)療保險(xiǎn)體系的各機(jī)構(gòu)職能的作用

社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系作用的有效發(fā)揮，離不開各參與機(jī)構(gòu)職能的作用。從國家層面來說：可以增加部分優(yōu)惠政策，支持各地區(qū)全科型醫(yī)院的設(shè)立，分擔(dān)現(xiàn)階段城市專科醫(yī)院的壓力；增加醫(yī)療服務(wù)方面的財(cái)政支出，提高社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系對社會民眾的保險(xiǎn)額度，緩解社會民眾的醫(yī)療費(fèi)用支出壓力。從醫(yī)院層面來說：全科型醫(yī)院可以與大中型的優(yōu)質(zhì)?？漆t(yī)院進(jìn)行醫(yī)療方面的合作，就醫(yī)療知識、醫(yī)療范圍等展開有效交流，建立“綠色直通車”，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的共享。從參保人的層面來說，若在全科型醫(yī)院的治療效率不高，由全科型醫(yī)院轉(zhuǎn)入?？漆t(yī)院時(shí)，其治療費(fèi)用需由自身承擔(dān)，社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系則根據(jù)醫(yī)院級別的不同，給予合理的經(jīng)濟(jì)幫助。

結(jié)語：社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系在我國社會的具體應(yīng)用需要國家政府部門積極探索科學(xué)措施，如加強(qiáng)立法、完善相關(guān)制度等，使社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系更好地成為我國社會的基本保障制度。社會醫(yī)療保險(xiǎn)體系屬于我國社會保障體系中的基本組成部分，在我國公民的醫(yī)療權(quán)和生命健康權(quán)中有著十分重要的地位，經(jīng)過長期的社會實(shí)踐，該體系已經(jīng)基本構(gòu)建完成，我們要做的，就是發(fā)現(xiàn)其中的缺陷和不足，并采用科學(xué)的方法去解決問題。