眼底熒光血管造影聯(lián)合光學(xué)相干斷層照相在診斷治療滲出性視網(wǎng)膜脫離中的作用

胡貴球

（惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州 516211）

視網(wǎng)膜脫離是一種常見(jiàn)的眼科誒疾病，主要包括原發(fā)性視網(wǎng)膜脫離、滲出性視網(wǎng)膜脫離和牽拉性視網(wǎng)膜脫離這三類(lèi)。未裂孔型患者多次用藥物治療，裂孔型患者則采用手術(shù)治療方式。因此，確診患者眼部是否存在裂孔是制定治療方案和措施的重要方式，為臨床診斷提供依據(jù)[1]。為提高視網(wǎng)膜脫離疾病診斷準(zhǔn)確率，本文就眼底熒光血管造影聯(lián)合光學(xué)相干斷層照相在診斷治療滲出性視網(wǎng)膜脫離中的作用進(jìn)行探究，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象選取為2016年8月-2018年10月我院收治的12例滲出性視網(wǎng)膜脫離患者，經(jīng)眼底鏡及三面鏡檢查后確診無(wú)裂孔問(wèn)題，其中男性患者7例，14只眼睛，女性患者5例，10只眼睛，年齡為30歲-73歲，平均年齡為（61.02±4.10）歲。

1.2 方法 于眼部檢查前給患者滴注復(fù)方托吡卡胺眼液，每10 min滴注一次，總計(jì)6次，以保證患者充分散瞳。首先采用TOPCON 3D OCT-2000行光學(xué)相干斷層照相，然后對(duì)患者進(jìn)行熒光素鈉注射液的皮試。皮試注射后15 min患者若無(wú)過(guò)敏等異常反應(yīng)，可靜脈推注3 mL 20%熒光素鈉，最后采用Zeiss Meditec AG進(jìn)行眼底熒光血管造影檢查。

2 結(jié)果

有8例滲出性視網(wǎng)膜脫離患者眼底熒光血管造影表現(xiàn)以后極部為主，周邊伴有斑駁樣熒光和多灶型針尖樣熒光，后期其滲漏程度明顯增強(qiáng)。4例患者出現(xiàn)多灶性強(qiáng)熒光滲漏。12例患者經(jīng)OCT檢查后均可見(jiàn)視網(wǎng)膜色素上皮組織結(jié)構(gòu)遭受破壞、上皮層漿液性脫離。根據(jù)以上檢查結(jié)果考慮為患者采用葡萄膜炎治療方法，通過(guò)抗炎散瞳緩解患者癥狀。對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重的患者采取激光封閉滲漏點(diǎn)及對(duì)癥治療，治療后病情有所好轉(zhuǎn)。復(fù)查OCT后患者病情穩(wěn)定。

3 討論

滲出性視網(wǎng)膜的病因較為復(fù)雜，一般不需要手術(shù)治療，找出疾病發(fā)生的病因?qū)嵤?duì)癥的治療措施極為重要。對(duì)于病癥較為嚴(yán)重的患者若藥物治療無(wú)效可酌情考慮手術(shù)治療。而眼底熒光血管造影聯(lián)合光學(xué)相干斷層照相在診斷治療滲出性視網(wǎng)膜脫離中的作用顯著，對(duì)臨床診斷及治療起著至關(guān)重要的作用，可作為醫(yī)生診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷正確率。

滲出性視網(wǎng)膜脫離（exudative retinal detachment,ERD）是一種繼發(fā)性視網(wǎng)膜脫離疾病，其發(fā)病原因較為復(fù)雜，可由炎癥、血管性疾病、全身血液疾病等引發(fā)。滲出性視網(wǎng)膜脫離的發(fā)病機(jī)機(jī)制主要是因?yàn)榛颊咭暰W(wǎng)膜色素上皮屏障和毛細(xì)血管遭受破壞，大量脈絡(luò)膜液體和血漿滲出后在視網(wǎng)膜下積聚導(dǎo)致[2]。

視網(wǎng)膜下液的形成和積聚是導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離疾病形成的主要原因，從理論上說(shuō)，形成視網(wǎng)膜下液常需具備以下幾個(gè)因素：①液壓；②有可供液體流入的入口；③視網(wǎng)膜色素上皮層（retinal pigment epithelium,RPE）遭受破壞。正常機(jī)體的視網(wǎng)膜下液體在RPE細(xì)胞的維持和運(yùn)作下處于一個(gè)平衡流動(dòng)狀態(tài)，但當(dāng)視網(wǎng)膜色素上皮層遭受破壞時(shí)，膠體滲透壓和靜水力的被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)過(guò)程仍可支撐視網(wǎng)膜的兩層貼緊，但由于視網(wǎng)膜色素上皮層被破壞，其運(yùn)轉(zhuǎn)能力和效果大打折扣，在阻礙玻璃體內(nèi)液體向視網(wǎng)膜下流動(dòng)的效果降低。雖然被動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)和主動(dòng)運(yùn)轉(zhuǎn)的功能都較為強(qiáng)大，當(dāng)患者視網(wǎng)膜色素上皮層受點(diǎn)狀破壞或滲漏時(shí)，一般都不會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)視網(wǎng)膜脫離的情況。據(jù)調(diào)查顯示，引發(fā)漿液性視網(wǎng)膜眼部脫落的主要因素多為彌漫性新陳代謝或血管變異，并不是視網(wǎng)膜色素上皮層的破壞。但RPE的破壞和滲漏也為疾病的產(chǎn)生提供了契機(jī)。人體視網(wǎng)膜RPE和感光細(xì)胞層之間存在間隙，當(dāng)視網(wǎng)膜病變時(shí)，間隙中積聚的液體會(huì)加速視網(wǎng)膜的脫離[3]。

在視網(wǎng)膜色素上皮層受破壞后，細(xì)胞凋亡是常見(jiàn)的感光細(xì)胞死亡形式。視網(wǎng)膜脫離后，可供感光細(xì)胞生存的多種生長(zhǎng)因子和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)減少，感光細(xì)胞沒(méi)有足夠的“生存土壤”，已發(fā)生凋亡。調(diào)查顯示，視網(wǎng)膜脫離后的3天和第14天為感光細(xì)胞凋亡率的高發(fā)時(shí)期，這也表明了視網(wǎng)膜脫離后急診手術(shù)復(fù)位的重要性。采取及時(shí)、有效的治療措施能降低感光細(xì)胞的凋亡率，促進(jìn)視網(wǎng)膜功能的恢復(fù)。

滲透性視網(wǎng)膜脫離通常無(wú)裂口，脫離的視網(wǎng)膜呈球形，脫離范圍較廣且隨著體位的改變而改變。滲透性視網(wǎng)脫離的網(wǎng)膜的表面較為光滑，沒(méi)有褶皺和牽拉情況，因此在疾病診斷時(shí)準(zhǔn)確性較高，但在常規(guī)檢查及尋找病因方面仍存在問(wèn)題，不能準(zhǔn)確定位病因[4]。為提高滲透性視網(wǎng)膜脫離的診斷準(zhǔn)確率，本文就眼底熒光血管造影聯(lián)合光學(xué)相干斷層照相在診斷治療滲出性視網(wǎng)膜脫離中的作用進(jìn)行探究。通過(guò)靜脈注射熒光素鈉注射液，血管的形態(tài)能夠隨著熒光素在血流中的流動(dòng)呈現(xiàn)出來(lái)，具有較高的可見(jiàn)度和對(duì)比度，能對(duì)一些細(xì)小血管及脈絡(luò)進(jìn)行描繪，為疾病的早期診斷和治療提供依據(jù)。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)是近幾年新興的一種呈像技術(shù)，通過(guò)弱項(xiàng)感光干涉儀原理，檢測(cè)生物組織不同深度層面對(duì)入射弱相干光的背向反射或幾次散射信號(hào)。光學(xué)相干斷層掃描儀能夠掃描得到生物組織的三維及二維圖像，應(yīng)用于滲出性視網(wǎng)膜脫離治療，能清晰觀(guān)察眼前及眼后的形態(tài)結(jié)構(gòu)。袁勤林學(xué)者在其研究中指出，采用眼底熒光血管造影聯(lián)合光學(xué)相干斷層照相的影像檢查方式能在滲出性視網(wǎng)膜脫離的診斷和治療中起到積極作用，具有較高的臨床診斷價(jià)值，這與本次研究結(jié)果相符，進(jìn)一步肯定了本次試驗(yàn)的準(zhǔn)確性和可信度[5]。

針對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療時(shí)滲出性視網(wǎng)膜脫離疾病的基本治療原則，藥物治療和物理治療是常用的臨床治療方式。若患者就診時(shí)間較晚，病情受到延誤時(shí)不應(yīng)一味地采取手術(shù)治療，找出患者的發(fā)病原因及病情特征是治療及診斷的第一步。檢查患者體位改變時(shí)SRF是否流動(dòng)、脫離的視網(wǎng)膜表面是否有牽拉和褶皺，進(jìn)行各項(xiàng)眼部檢查，排除RRD等極為重要。根據(jù)患者滲出性視網(wǎng)膜脫離疾病的具體特點(diǎn)采取玻璃體手術(shù)、視網(wǎng)膜下液引流等才能起到個(gè)性化治療效果，降低疾病并發(fā)癥的發(fā)生率。

中心性漿液性脈絡(luò)視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy,CSC）與RPE屏障受損相關(guān)這一結(jié)論首次由1965年因光學(xué)造影技術(shù)的出現(xiàn)而被證實(shí)，根據(jù)RPE的定理，中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變時(shí)RED的一種類(lèi)型。主要是患者脈絡(luò)膜頭痛性較高，導(dǎo)致RPE屏障機(jī)械性的受損，液體進(jìn)入機(jī)體神經(jīng)視網(wǎng)膜下導(dǎo)致上皮層脫落誘發(fā)的。臨床上多采用降低血管通透性藥物、腎上腺素阻滯劑及血管擴(kuò)張藥等藥物來(lái)治療，療效較好。調(diào)查結(jié)果顯示，通過(guò)以上方法進(jìn)行治療，大多患者都能獲得痊愈。貝伐珠單抗是一種局部治療藥物，應(yīng)用與人體后，能與人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor,VEGF）結(jié)合，通過(guò)抑制異常血管再生，阻斷人血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的活性，達(dá)到治療效果。

在治療脈絡(luò)膜血管瘤并發(fā)廣泛性滲透性視網(wǎng)膜脫離時(shí)，冷凝、經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼ǖ却胧┑寞熜Ч⒉伙@著，取得的治療效果不理想。放射治療的療效較好，但在劑量的選擇上難以把控，外射治療過(guò)大會(huì)加重輻射副作用，外射治療過(guò)小起得的治療效果較小。同時(shí)，質(zhì)子束治療還會(huì)導(dǎo)致黃斑病變和神經(jīng)病變。有研究顯示，激光誘導(dǎo)熱療聯(lián)合質(zhì)子束照射的療效要較優(yōu)于單純的放射治療，視網(wǎng)膜下液體吸收更快。而冷凝對(duì)牽拉性視網(wǎng)膜治療具有一定的促進(jìn)作用，其強(qiáng)大的穿透力，能清除破壞滲漏的異常血管，促進(jìn)細(xì)胞再生。與激光光凝作用相比，冷凝對(duì)鞏膜損害更小，不易導(dǎo)致玻璃體混濁和鞏膜壞死，安全性更高[5]。

經(jīng)熱孔溫?zé)岑煼ㄊ且环N眼部局部加熱技術(shù)，通過(guò)刺激眼部組織，使組織表層凝固壞死，阻滯熱傳導(dǎo)，對(duì)患者視網(wǎng)膜深層和脈絡(luò)膜阻滯造成破壞，以取得治療眼底病灶的效果。該療法被廣泛地應(yīng)用于脈絡(luò)膜血管瘤治療，但據(jù)臨床應(yīng)用結(jié)果顯示，經(jīng)瞳孔溫?zé)岑煼〞?huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜萎縮，促使瘢痕的形成，損害患者眼部黃斑區(qū)，降低視力。光動(dòng)力療法也是治療措施之一，能促進(jìn)新生血管生長(zhǎng)，選擇性破壞異常血管的內(nèi)皮細(xì)胞。研究顯示，光動(dòng)力療法的副作用較小，對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮細(xì)胞的影響較小，現(xiàn)已成為黃斑區(qū)異常血管病變的首選治療方法。在滲出性視網(wǎng)膜脫離治療中的應(yīng)用效果也較優(yōu)。但光動(dòng)力療法的費(fèi)用較為昂貴，對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)水平的要求較高，很多患者常因費(fèi)用昂貴而放棄治療。

眼底熒光血管造影聯(lián)合光學(xué)相干斷層照相技術(shù)在診治滲出性視網(wǎng)膜脫離疾病時(shí)療效顯著，具有較高的臨床診斷和應(yīng)用價(jià)值。影像技術(shù)形成的二維、三維圖像能為醫(yī)生的診斷提供較為準(zhǔn)確的判斷方向，值得進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。