氣道腫瘤切除術(shù)并發(fā)氣道出血處理1例

彭粵，武雅琦，任從才，陳少芬，趙麗霞

（中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院麻醉科，廣東深圳 518034）

1 一般資料

患者，女，45歲。身高160 cm，體質(zhì)量55 kg。因“甲狀腺癌術(shù)后5年，反復(fù)咳嗽咳痰29天”入院。診斷為：①咳嗽咳痰查因肺部感染？②甲狀腺癌術(shù)后并右肺轉(zhuǎn)移；③氣管內(nèi)腫瘤切除術(shù)后；④氣道支架取出術(shù)后?；颊呒韧w健。查體：體溫（T）38.6oC，心率（HR）130 bpm，呼吸（R）30次/分，血壓（BP）126 mmHg/62 mmHg，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，雙下肺可聞及濕羅音。血常規(guī)示：C-反應(yīng)蛋白（CRP）242 mg/L，白細(xì)胞（WBC）25.9×109/L，纖維支氣管鏡示：右主支氣管占位合并肺部感染。胸部CT示：結(jié)合病史考慮甲狀腺癌雙肺轉(zhuǎn)移，右中下肺支氣管腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，右中肺不張，實(shí)變，心包積液，右肺多發(fā)感染。經(jīng)抗感染等治療，肺部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)。擬擇期行手術(shù)：經(jīng)硬質(zhì)氣管鏡氣道腫瘤消融術(shù)。麻醉ASA分級IV級?；颊咝g(shù)前禁食8 h，禁飲2 h，入手術(shù)室監(jiān)測心電圖（ECG），脈搏血氧飽和度（SpO2），使用20 G套管針穿刺，建立靜脈通路，局麻下行左橈動脈穿刺，連續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓（ABP）。術(shù)前用藥：鹽酸戊乙奎醚1 mg、甲強(qiáng)龍40 mg，右美托咪定20 μg配入100 mL 0.9%NS靜脈滴注。插管前增加氧儲備，給予6 L/min面罩吸氧去氮。麻醉誘導(dǎo)：依托咪酯16.5 mg（0.3 mg/kg），順式阿曲庫銨16.5 mg（0.3 mg/kg），舒芬太尼27.5 μg（0.5 μg/kg）。去枕平臥，患者頭部充分后仰，置入內(nèi)直徑11 mm硬質(zhì)氣管鏡，通氣接口連接麻醉機(jī)呼吸回路，容量控制復(fù)合間斷手控通氣模式，硬鏡治療及操作過程中（見圖1-圖2），潮氣量（VT）維持在300 mL-400 mL，呼吸（R）12次/分-20次/分，氣道峰壓12 cmH2O-20 cmH2O。麻醉誘導(dǎo)后測血?dú)夥治鲋担簆H 7.348，PCO252.1 mmHg，PO2169 mmHg，BE 2 mmol/L，Na 139 mmol/L，K 3.4 mmol/L，ica 1.19 mmol/L，HCT 30%，HGB 102 g/L，GLU 11.4 mmol/L，LAC 0.49 mmol/L。麻醉維持：丙泊酚TCI血漿靶控濃度3μg/mL，瑞芬太尼TCI效應(yīng)室靶控濃度4 ng/mL，右美托咪定靜脈恒速泵注0.5 μg/kg/h。術(shù)中使用氬氣刀燒灼腫瘤組織后鉗夾，腫瘤組織出血，血塊堵塞左主支氣管，完全不能通氣，患者SpO2由100%逐漸下降至0%，ABP由120 mmHg/80 mmHg下降87 mmHg/60 mmHg，HR 90 bpm降至78 bpm，立即通過硬鏡管道鉗夾血塊，左主支氣管恢復(fù)通氣，患者SpO2逐漸上升至100%，歷時10 min，觀察患者雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約1 mm，對光反射靈敏。使用氬等離子體凝固（APC）對腫瘤組織充分止血，清除氣道積血，靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液1g,甲強(qiáng)龍40 mg，烏司他汀25萬U，復(fù)測血?dú)夥治鲋担簆H 7.363，PCO240.3 mmHg，PO2183 mmHg，BE 2 mmol/L，Na 138 mmol/L，K 4.0 mmol/L，ica 1.10 mmol/L，HCT 38%，HGB 98 g/L，GLU 11.2 mmol/L，LAC 0.52 mmol/L?？紤]患者腫瘤組織有再出血可能性，在麻醉狀態(tài)下帶氣管導(dǎo)管送ICU觀察治療。術(shù)后第二天行纖支鏡檢查并肺灌洗術(shù)，右上葉支氣管通暢，未見活動出血，右中間支氣管腫物重度堵塞，左下葉支氣管見陳舊血性分泌物，予鹽水20 mL灌洗后洗出，后拔除氣管導(dǎo)管?；颊呖人?、咳痰、氣促癥狀較術(shù)前緩解，無發(fā)熱。術(shù)后1周出院查體，BP 112 mmHg/63 mmHg，HR 102 bpm，SpO298%（未吸氧狀態(tài)下），左肺呼吸音粗，右下肺呼吸音低，未聞及明顯濕啰音。

圖1 硬鏡治療

2 討論

近幾年，氣道介入技術(shù)已成為氣道腫瘤診治的重要手段，但術(shù)中常會出現(xiàn)氣道出血，輕則影響手術(shù)視野，重則引起大出血、血凝塊堵塞氣道導(dǎo)致患者窒息[1]。因此避免氣道出血以及快速有效的止血同時維持氣道通暢是保障氣道介入手術(shù)順利進(jìn)行和患者生命安全的重要措施。

本病例提示全麻下硬鏡聯(lián)合APC技術(shù)，對于氣道腫瘤破潰大出血既可保證通氣又可快速有效地止血。全身麻醉提高患者的舒適度，使順從性好，可以高度配合術(shù)者的要求，為手術(shù)快速順利進(jìn)行提供便利。但全麻下麻醉和手術(shù)共用一條氣道通路，即要保證通氣供氧，也要為手術(shù)操作提供空間。硬質(zhì)支氣管鏡可將上述情況合二為一，將其置入主支氣管內(nèi)，作為呼吸通道，硬鏡桿尾端有接口與麻醉機(jī)相連，保證患者通氣；作為介入通道，其粗而直的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，擴(kuò)大操作空間，使視野清晰，直視下操作目的準(zhǔn)確直接。

圖2 硬鏡治療

APC是一種利用氬等離子氣體束傳導(dǎo)高頻電流，無接觸地?zé)崮探M織的方法，主要適用于可視范圍內(nèi)的氣管、支氣管出血[2]。用其直接對出血部位進(jìn)行非接觸灼燒，效果快速有效，是治療氣道急性出血的有效手段。此例患者在全麻下通過硬鏡的呼吸通道作用與麻醉機(jī)呼吸回路相接，高流量氧輸入，壓力控制呼吸，保證有效通氣；在出現(xiàn)氣道大出血時，又借助于硬質(zhì)支氣管鏡的介入通道作用，用冰鹽水灌洗氣道，且快速吸引，待視野清晰，直視下準(zhǔn)確夾除堵塞在左主支氣管入口處的血凝塊，迅速解除患者窒息，這樣避免了盲目操作可能造成的氣道損傷，又快速有效解除梗阻，保障患者生命安全，且利用APC及時燒灼出血處，防止繼續(xù)出血。

臨床上，對于氣道出血的處理，也可局部用藥達(dá)到止血效果。腎上腺素和血凝酶作為常用藥物，局部給藥，止血速度快，止血效果明顯，相關(guān)文獻(xiàn)也證實(shí)其作用[3-5]。通過硬支氣管鏡置入球囊導(dǎo)管局部壓迫止血也是快速止血的方法之一[6]。

氣道出血是急危重并發(fā)癥，威脅患者生命安全，因此避免或減少出血尤為關(guān)鍵，下列預(yù)防措施具有重要價值：①嚴(yán)格掌握氣道介入手術(shù)適應(yīng)證，患者肝腎功能、血常規(guī)及凝血系列無明顯異常，無出血傾向。②術(shù)前支氣管鏡檢，全面了解腫瘤的性質(zhì)、來源、大小、表面血管搏動等特點(diǎn)，制定相對應(yīng)的手術(shù)方案，可有效降低術(shù)中腫瘤破潰出血的發(fā)生率。③應(yīng)該由高年資、經(jīng)驗(yàn)豐富、操作熟練的呼吸科內(nèi)鏡醫(yī)生和麻醉醫(yī)生來執(zhí)行此類手術(shù)的操作，可大大提高手術(shù)的安全性，且需要整個手術(shù)團(tuán)隊(duì)的高度配合和默契。④術(shù)前可預(yù)防性使用氨甲環(huán)酸。研究報道硬鏡下切除氣道腫瘤可在手術(shù)前15 min予以氨甲環(huán)酸10 mg/kg的負(fù)荷劑量并以1 mg/kg/h持續(xù)靜脈輸注，可達(dá)到較理想的止血效果[7]。⑤術(shù)中在保證患者生命體征平穩(wěn)、重要臟器得到有效灌注的基礎(chǔ)上，可行控制性降壓，以減少出血。

總之，術(shù)中氣道大出血并窒息情況危急，醫(yī)生應(yīng)冷靜應(yīng)對，采取一切有效措施及時解除氣道梗阻，保持氣道通暢，同時配合快速有效的氣道止血，保障患者的生命安全；且避免出血的預(yù)防方案具有重要意義。