瑞芬太尼在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中的應(yīng)用效果

陳朝輝 徐 昆 鄧銀安

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院麻醉科，重慶市 401120，電子郵箱：563504740@qq.com)

麻醉誘導(dǎo)氣管插管可引起患者強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者氣管插管后血壓升高、心率增快[1]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者常合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，麻醉誘導(dǎo)氣管插管后更容易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，甚至造成動(dòng)脈瘤破裂，嚴(yán)重威脅生命健康。如何抑制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)期間的插管應(yīng)激反應(yīng)，避免血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，一直是麻醉醫(yī)師研究的熱點(diǎn)。目前，臨床上常采用芬太尼聯(lián)合艾司洛爾控制患者的麻醉誘導(dǎo)插管應(yīng)激反應(yīng)，降低患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，效果良好[2-3]。瑞芬太尼是一種新型的阿片類(lèi)麻醉藥，屬于高選擇性μ阿片受體激動(dòng)劑，鎮(zhèn)痛效果是芬太尼的1.5～3倍[4]。近年來(lái)，瑞芬太尼逐漸用于麻醉誘導(dǎo)，但有關(guān)其應(yīng)用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)麻醉誘導(dǎo)的效果報(bào)道較少。本研究探討瑞芬太尼對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年5月至2017年12月在我院擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)治療的60例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者，其中男29例，女31例，年齡40～70(56.23±9.81)歲，體重45～75(55.78±8.89)kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；所有患者均經(jīng)腦血管造影確診為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，且符合顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)手術(shù)指征，心肺肝腎功能未見(jiàn)明顯異常，排除合并內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)疾病患者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，其中觀察組男14例，女16例，年齡(57.51±10.12)歲，體重(56.12±9.19)kg，手術(shù)時(shí)間(268.35±30.98)min；對(duì)照組男15例，女15例，年齡(55.17±9.08)歲，體重(55.29±8.58)kg，手術(shù)時(shí)間(275.76±32.42)min。兩組患者的年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬均對(duì)本研究知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前30 min肌注苯巴比妥(福建閩東醫(yī)藥集團(tuán)有限公司，批號(hào)：161004)0.1 g及阿托品(西南藥業(yè)有限公司，批號(hào)：160303)0.05 mg?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈通道，監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、指脈血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，均緩慢分次注射丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，批號(hào)：201601023)2 mg/kg+咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20160209)0.03 mg/kg+羅庫(kù)溴銨(華北制藥股份有限公司，批號(hào)：FPV1801003)0.6 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，隨后觀察組靜脈注射瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：6160414)2 μg/kg，對(duì)照組注射芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：11509077)4 μg/kg+艾司洛爾(齊魯制藥有限公司，批號(hào)：6A0012C05)1 mg/kg(艾司洛爾注入時(shí)間在10 s以上)，均于1 min后進(jìn)行氣管插管。若患者氣管插管后收縮壓高于160 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則靜脈給予烏拉地爾(山東羅欣藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，批號(hào)：516122072)10 mg控制血壓，必要時(shí)可重復(fù)使用；若患者氣管插管后收縮壓低于90 mmHg，則靜脈給予麻黃素(西南藥業(yè)股份公司，批號(hào)：160207)10 mg控制血壓。

1.3 觀察指標(biāo) (1)分別于麻醉誘導(dǎo)前(T1)、氣管插管前(T2)、氣管插管后1 min(T3)、氣管插管后3 min(T4)記錄兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率。(2)于T1、T3時(shí)抽取患者動(dòng)脈血10 ml，采用化學(xué)發(fā)光分析儀(美國(guó)雅培公司)檢測(cè)血清皮質(zhì)醇水平，采用高壓液相色譜儀(美國(guó)Waters公司)檢測(cè)去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺水平(3)記錄兩組氣管插管后烏拉地爾及麻黃素使用量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量資料采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P<0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)比較 兩組患者的收縮壓、舒張壓及心率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=37.598，P組間<0.001；F組間=18.135，P組間<0.001；F組間=7.423，P組間=0.014)，兩組的收縮壓、舒張壓及心率均有隨時(shí)間變化的趨勢(shì)(F時(shí)間=388.143，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=223.515，P時(shí)間<0.001；F時(shí)間=138.622，P時(shí)間<0.001)，分組與時(shí)間均有交互效應(yīng)(F交互=175.455，P交互<0.001；F交互=109.890，P交互<0.001；F交互=62.741，P交互<0.001)，其中在T3、T4時(shí)，觀察組的收縮壓、舒張壓及心率均低于對(duì)照組，觀察組收縮壓、舒張壓及心率隨時(shí)間變化的趨勢(shì)均小于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)收縮壓比較(x±s，mmHg)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)舒張壓比較(x±s，mmHg)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

表3 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)心率比較(x±s，次/min)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者激素水平及烏拉地爾、麻黃素使用量比較 兩組患者均未使用烏拉地爾和麻黃素。T1時(shí)，兩組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；觀察組T3時(shí)血清皮質(zhì)醇與T1時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T3時(shí)去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺水平均高于T1時(shí)(均P<0.05)；對(duì)照組T3時(shí)血清皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平均低于T1時(shí)(均P<0.05)，對(duì)照組T3時(shí)腎上腺素及多巴胺水平與T1時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；T3時(shí)，觀察組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者在T1和T3時(shí)點(diǎn)激素水平比較(x±s)

組別n腎上腺素(ng/L)T1T3t值P值多巴胺(ng/L)T1T3t值P值觀察組30146.69±20.87223.85±23.66-3.3310.01293.58±8.99167.90±10.39-2.4520.032對(duì)照組30148.73±21.86153.19±23.28-1.2760.20192.61±9.5393.75±8.74-1.0200.307 t值-1.1153.8271.3674.967P值0.2310.0110.1730.007

3 討 論

有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)2 μg/kg瑞芬太尼用于小兒麻醉誘導(dǎo)插管安全有效[5]。Yoo等[6]研究表明1.34 μg/kg瑞芬太尼能有效抑制先兆子癇產(chǎn)婦氣管插管的心血管反應(yīng)。Matsukawa等[7]研究證實(shí)，持續(xù)泵注超過(guò)0.5 μg/(kg·min)的瑞芬太尼能有效抑制主動(dòng)脈狹窄患者氣管插管時(shí)的心血管反應(yīng)。這說(shuō)明瑞芬太尼的最佳劑量與其合用藥物的種類(lèi)以及使用方式有關(guān)。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者行夾閉術(shù)麻醉誘導(dǎo)時(shí)保持血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)非常重要，因此我們采用分次緩慢注射給藥的方法進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在鎮(zhèn)靜藥和肌松劑注入后使用瑞芬太尼，目的是使鎮(zhèn)靜劑、肌松劑及瑞芬太尼的高峰作用時(shí)間與氣管插管時(shí)間一致，確保瑞芬太尼能充分發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，抑制氣管插管應(yīng)激反應(yīng)，減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。本研究觀察組患者采用靜脈注射2 μg/kg瑞芬太尼，氣管插管后無(wú)低血壓或高血壓發(fā)生，提示2 μg/kg瑞芬太尼用于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者的麻醉誘導(dǎo)較為安全。

艾司洛爾為超短效β-受體阻斷劑，具有控制心率、降低應(yīng)激反應(yīng)及預(yù)防血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)的作用。金云玉等[8]研究表明，艾司洛爾通過(guò)抑制氣管插管時(shí)外周交感神經(jīng)的興奮，直接減少血漿中去甲腎上腺素和腎上腺素的釋放，推斷其可能間接降低中樞去甲腎上腺素和腎上腺素的濃度，從而抑制氣管插管后腦電雙頻指數(shù)的反應(yīng)性增加。姚蘭等[9]研究表明，1 mg/kg的艾司洛爾復(fù)合異丙酚可以有效緩解氣管插管時(shí)的循環(huán)反應(yīng)及兒茶酚胺反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組T3時(shí)的血清皮質(zhì)醇與T1時(shí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組T3時(shí)的去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺水平均高于T1時(shí)(均P<0.05)；對(duì)照組T3時(shí)的血清皮質(zhì)醇及去甲腎上腺素水平均低于T1時(shí)(均P<0.05)，對(duì)照組T3時(shí)的腎上腺素及多巴胺水平與T1時(shí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；T3時(shí)，觀察組皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素、腎上腺素及多巴胺水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。說(shuō)明芬太尼聯(lián)合艾司洛爾能更有效地抑制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者氣管插管的應(yīng)激激素反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，在T3、T4時(shí)，觀察組的收縮壓、舒張壓及心率均低于對(duì)照組，收縮壓、舒張壓及心率隨時(shí)間變化的趨勢(shì)均小于對(duì)照組(均P<0.05)，說(shuō)明瑞芬太尼能更有效控制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

普遍認(rèn)為應(yīng)激反應(yīng)是由內(nèi)分泌激素失衡所致，外在血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)應(yīng)該與應(yīng)激激素變化一致。在本研究中，瑞芬太尼能更有效地控制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者氣管插管的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，但在抑制應(yīng)激激素方面不如芬太尼聯(lián)合艾司洛爾，出現(xiàn)內(nèi)外分離現(xiàn)象。分析其原因可能與瑞芬太尼可引起心臟傳導(dǎo)阻滯有關(guān)：瑞芬太尼在很低的效應(yīng)濃度時(shí)即可引起心動(dòng)過(guò)緩，而該濃度尚不足以抑制心血管反應(yīng)[10-11]。本研究中，觀察組患者在氣管插管前后心率變化不大，說(shuō)明瑞芬太尼引起心動(dòng)過(guò)緩的作用和插管應(yīng)激的作用相互抵消，2 μg/kg瑞芬太尼可有效地控制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)患者插管前后的心率波動(dòng)，間接控制血壓，但2 μg/kg瑞芬太尼在插管期間控制應(yīng)激激素反應(yīng)的能力不如芬太尼聯(lián)合艾司洛爾。

綜上所述，瑞芬太尼在抑制顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者插管應(yīng)激激素反應(yīng)方面不如芬太尼聯(lián)合艾司洛爾，但能更有效地控制患者的血流動(dòng)力學(xué)。