淺談醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析對(duì)醫(yī)保政策的影響

楊 莉/文

醫(yī)保運(yùn)行分析是指定期對(duì)統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)?；鹗褂们闆r、醫(yī)保患者的就診補(bǔ)償情況及各項(xiàng)監(jiān)測(cè)管理指標(biāo)的變化情況進(jìn)行分析研究，對(duì)醫(yī)?；鸬氖褂眯б孢M(jìn)行評(píng)估，對(duì)影響基金安全的情況做出預(yù)警。醫(yī)保政策是黨的惠民政策的重要組成部分，是解決群眾“看病難、看病貴”的有效保障，醫(yī)保運(yùn)行情況分析能促進(jìn)醫(yī)保政策更加科學(xué)、合理和高效，保證醫(yī)保基金的最大使用效益。

一、醫(yī)保運(yùn)行情況分析內(nèi)容

1.對(duì)醫(yī)保基金使用動(dòng)態(tài)分析

醫(yī)?；鹗菄?guó)家為保障基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員的基本醫(yī)療，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定，向單位和個(gè)人籌集用于參保人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)的專項(xiàng)基金。對(duì)醫(yī)?；鹗褂脛?dòng)態(tài)的跟蹤分析，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)基金使用中出現(xiàn)的問(wèn)題，采取有效措施，保障基金安全運(yùn)行。通過(guò)統(tǒng)計(jì)當(dāng)年參保人數(shù)，依據(jù)人均繳費(fèi)及中央和地方財(cái)政人均補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，可核算出當(dāng)年基金籌集總額，計(jì)算人均賬戶基金數(shù)，根據(jù)往年門診、住院人次增長(zhǎng)幅度，疾病預(yù)測(cè)發(fā)病率等，按比例分配門診基金、住院基金。在醫(yī)保實(shí)施運(yùn)行期間，通過(guò)對(duì)門診及住院基金使用進(jìn)度監(jiān)測(cè)、累計(jì)基金使用率等方面對(duì)比分析當(dāng)年基金使用的合理性，并結(jié)合患者就醫(yī)需求、病源結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)病動(dòng)態(tài)來(lái)分析門診和住院基金的支付動(dòng)態(tài)進(jìn)展，促進(jìn)醫(yī)?；鸬挠行?、合理使用。

2.對(duì)參保人員受益情況分析

參保人員受益率是醫(yī)保運(yùn)行的重要指標(biāo)，確保參保人員的受益度是醫(yī)保持續(xù)運(yùn)行的有效保障。通過(guò)對(duì)補(bǔ)償人次、補(bǔ)償率、實(shí)際補(bǔ)償比等指標(biāo)分析，可了解醫(yī)?；疬\(yùn)行效果，分析基金補(bǔ)償群體的年齡結(jié)構(gòu)、患者就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，把一定時(shí)段基金補(bǔ)償與上年同期進(jìn)行對(duì)比，從受益人次的增幅、受益率增長(zhǎng)度、補(bǔ)償基金額支付比等項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)控分析，并從群眾對(duì)醫(yī)保政策的認(rèn)可度，醫(yī)?；鹧a(bǔ)償覆蓋面，現(xiàn)行醫(yī)保政策在緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的作用發(fā)揮等方面評(píng)估醫(yī)保運(yùn)行的合理、有效性。

3.對(duì)醫(yī)?；颊呔驮\信息分析

運(yùn)用大數(shù)據(jù)平臺(tái)分析各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所接診患者信息，開展域內(nèi)住院率分析。深入開展域內(nèi)住院情況、病人流向、分級(jí)診療、績(jī)效評(píng)價(jià)、按病種付費(fèi)等方面的分析應(yīng)用。從就診患者的疾病分布譜預(yù)測(cè)基金支出流向。通過(guò)對(duì)就診人次階段監(jiān)測(cè)、縱向?qū)Ρ确治觯鶕?jù)高血壓、糖尿病等慢性病患者就診人次的增長(zhǎng)情況、年齡結(jié)構(gòu)，及時(shí)對(duì)老年慢性病患者的就醫(yī)需求進(jìn)行預(yù)測(cè)，分析其對(duì)門診基金的使用和醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診構(gòu)成的接診壓力的影響。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者出入院人次、次均住院費(fèi)用、平均床日費(fèi)用等指標(biāo)，監(jiān)控醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)診療行為的規(guī)范性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否健康運(yùn)行，合理門急診及住院人次的分流、引導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展。

二、醫(yī)保運(yùn)行分析對(duì)醫(yī)保政策的影響作用

1.對(duì)資金分配的影響作用

醫(yī)?；鹗轻t(yī)保制度建立并有效運(yùn)行的前提條件。隨著參保人數(shù)增加，籌資標(biāo)準(zhǔn)提高，年度醫(yī)?；鸹I集總額越來(lái)越多，通過(guò)對(duì)相關(guān)指標(biāo)分析測(cè)算，合理確定門診、住院基金分配比例及重特大疾病基金占比。通過(guò)調(diào)查和往年運(yùn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)出醫(yī)?；颊呔驮\率、次均費(fèi)用、補(bǔ)償比、增長(zhǎng)系數(shù)和保險(xiǎn)因子等相關(guān)變量，根據(jù)收支平衡、靈活調(diào)整的測(cè)算方法，分開住院醫(yī)療與門診服務(wù)，測(cè)算劃為住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金的人均標(biāo)準(zhǔn)占比，分解鄉(xiāng)村級(jí)門診統(tǒng)籌基金，和家庭賬戶基金。通過(guò)監(jiān)測(cè)門診統(tǒng)籌基金、家庭賬戶基金、住院統(tǒng)籌基金的支付比，為進(jìn)一步合理分配基金結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)基金使用效益最大化提供科學(xué)指導(dǎo)依據(jù)。

2.對(duì)補(bǔ)償比例調(diào)整的影響作用

醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例是醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用與患者醫(yī)療總費(fèi)用的比率，是衡量患者醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償高低的重要指標(biāo)，也從另一方面反映醫(yī)保制度制訂的合理性。通過(guò)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行情況的分析，可從參保人員受益度、自費(fèi)情況、次均費(fèi)用、總醫(yī)療費(fèi)用、實(shí)際補(bǔ)償比等方面，監(jiān)控醫(yī)保基金的補(bǔ)償效益，評(píng)價(jià)醫(yī)保政策補(bǔ)償比例的合理性。通過(guò)分析住院患者結(jié)構(gòu)、預(yù)測(cè)就診人次、醫(yī)保相關(guān)政策的調(diào)整（如：補(bǔ)償范圍內(nèi)藥品、診療目錄的調(diào)整）等影響醫(yī)保實(shí)際補(bǔ)償比例的多方面因素，在保證基金安全的前提下，通過(guò)14 周歲以下（含14 周歲）參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)減半，參保居民年度內(nèi)在縣級(jí)以上（含縣級(jí)）醫(yī)院第二次及以后住院，起付標(biāo)準(zhǔn)減半。在同級(jí)中醫(yī)醫(yī)院住院起付線降低相關(guān)治療項(xiàng)目的補(bǔ)償比例，可減輕患者醫(yī)療過(guò)程中的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能提升醫(yī)?；鸬氖褂眯?。而在住院人次顯著增長(zhǎng)，當(dāng)年基金支付進(jìn)度超前的情況下，可依據(jù)運(yùn)行分析結(jié)果，合理降低補(bǔ)償比例，采取分醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、分醫(yī)療費(fèi)用額段等設(shè)定不同報(bào)銷比例，可有效引導(dǎo)就醫(yī)流向。通過(guò)對(duì)醫(yī)保運(yùn)行情況的全面分析，醫(yī)保政策制訂時(shí)即可以考慮到患者的實(shí)際醫(yī)療需求，同時(shí)也可考慮到醫(yī)保基金的運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)對(duì)發(fā)生的大額醫(yī)療費(fèi)用患者人次、實(shí)際補(bǔ)償比、病種結(jié)構(gòu)等的綜合分析，結(jié)合基金支付率和累計(jì)結(jié)余額，可科學(xué)調(diào)整補(bǔ)償封頂額度、大額補(bǔ)償比例、醫(yī)療費(fèi)用保底補(bǔ)償比例，有效緩解患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，及時(shí)、充分發(fā)揮醫(yī)保作用。通過(guò)對(duì)患者就診醫(yī)療結(jié)構(gòu)級(jí)別的人次結(jié)構(gòu)分析，按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別設(shè)置不同的住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例，醫(yī)院級(jí)別越高，起付標(biāo)準(zhǔn)就高，報(bào)銷比例適當(dāng)降低，引導(dǎo)患者根據(jù)自己病情合理選擇醫(yī)院，推進(jìn)分級(jí)診療制度，緩解住院病例醫(yī)療費(fèi)用增加對(duì)于醫(yī)?；鸬膲毫?，保障醫(yī)保可持續(xù)運(yùn)行。

3.對(duì)醫(yī)保覆蓋范圍的影響作用

醫(yī)保補(bǔ)償?shù)母采w范圍直接影響著參保人員的實(shí)際受益情況，通過(guò)對(duì)醫(yī)保一定運(yùn)行時(shí)段參保人員受益人次、受益率、醫(yī)?；鹬Ц犊傤~、當(dāng)年基金支付率等項(xiàng)指標(biāo)監(jiān)控以及普通門診中補(bǔ)償人次、次均補(bǔ)償費(fèi)用、醫(yī)療總費(fèi)用、補(bǔ)償基金總額、補(bǔ)償基金占年度基金總額比等指標(biāo)的分析，在制訂下年度醫(yī)保補(bǔ)償政策時(shí)，可通過(guò)降低補(bǔ)償門檻標(biāo)準(zhǔn)、增加門診納入補(bǔ)償病種等措施，擴(kuò)大醫(yī)保覆蓋面，提高受益率，增強(qiáng)醫(yī)保政策利民、惠民的效果。對(duì)就醫(yī)人群中老年患者占比的分析和慢性病及特殊病種大額門診患者就診、補(bǔ)償情況的相關(guān)分析，根據(jù)基金使用和結(jié)余情況，可適時(shí)增加納入門診慢性病的保障病種，部分需長(zhǎng)期或終身在門診治療且醫(yī)療費(fèi)用較高的疾?。ɑ蛑委燀?xiàng)目）納入門診慢性病管理范圍。為切實(shí)減輕參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，將中晚期腎病門診病種和兒童急性淋巴細(xì)胞白血病等住院病種納入重特大疾病保障范圍。醫(yī)保目錄是醫(yī)保基金支付的前提條件，合理確定醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、檢查、治療、服務(wù)，通過(guò)對(duì)新增藥物、診療項(xiàng)目和服務(wù)能力提升新醫(yī)療業(yè)務(wù)從醫(yī)保政策方面的鼓勵(lì)性支持，可有效推進(jìn)基層進(jìn)程。通過(guò)對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治醫(yī)保患者中醫(yī)就診、治療需求的分析及醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥服務(wù)能力的調(diào)查分析，及時(shí)把中醫(yī)藥制劑和中醫(yī)理療項(xiàng)目等納入醫(yī)保覆蓋范疇，有利于促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康快速發(fā)展。

4.對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的影響

醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)施醫(yī)保政策的載體，嚴(yán)格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)范操作才能保證醫(yī)?；鸢踩?、有效運(yùn)行。通過(guò)對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)管理指標(biāo)的定期監(jiān)控分析，可有效監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)是否規(guī)范，醫(yī)保服務(wù)操作是否及時(shí)、合規(guī)。通過(guò)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費(fèi)用增長(zhǎng)情況的監(jiān)控，分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均費(fèi)用增長(zhǎng)的合理性，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥、合理檢查、規(guī)范收費(fèi)執(zhí)行情況。在醫(yī)保服務(wù)操作中，存在部分醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者過(guò)度醫(yī)療，加重患者和醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)行為，增加了醫(yī)保基金不合理支出。通過(guò)對(duì)高價(jià)藥品、大型儀器檢查陽(yáng)性率的分析，可以及時(shí)制止醫(yī)生在對(duì)患者治療過(guò)程中采用回扣高的藥品、返還高的檢查項(xiàng)目。統(tǒng)籌地區(qū)對(duì)診療方案、出入院標(biāo)準(zhǔn)明確、診療技術(shù)成熟的疾病重點(diǎn)推行按病種、按人頭、按床日、按服務(wù)單元等支付方式改革，切實(shí)維護(hù)參保人員利益，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情提出合理治療方案，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，合理使用醫(yī)?；穑岣邊⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)患者的實(shí)際補(bǔ)償比例，發(fā)揮醫(yī)保效益，緩解患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

三、結(jié)語(yǔ)

醫(yī)療保險(xiǎn)體系能否持續(xù)健康發(fā)展的關(guān)鍵是醫(yī)?；鹗罩У钠胶鈫?wèn)題，形成定期醫(yī)保運(yùn)行分析常態(tài)化、制度化，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行深入研究和定量數(shù)據(jù)測(cè)算，全面分析預(yù)測(cè)醫(yī)保基金動(dòng)態(tài)使用情況，及時(shí)掌握醫(yī)保基金中醫(yī)?；鹬С龅暮侠硇裕?guī)范各級(jí)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，可以為醫(yī)保政策的科學(xué)、合理制定和優(yōu)化調(diào)整提供可靠依據(jù)，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)?；鹱畲笮б妫Ｕ蠀⒓踊踞t(yī)療保險(xiǎn)人員的切身利益。