先天性肛門(mén)閉鎖患兒行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助肛門(mén)成形術(shù)的手術(shù)配合

崔宇楊，王曾妍，何婷婷

（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢，430000）

先天性肛門(mén)閉鎖（imperforate anus）又稱(chēng)先天性肛門(mén)直腸畸形（anorectal malformations，ARM），是常見(jiàn)的先天性消化道畸形，占新生兒1/1500～1/5000，男多于女，常合并其他畸形如尿道瘺管，對(duì)新生兒危害嚴(yán)重［1］。VRIES 等［2］在 1982 年首次提出后矢狀入路的肛門(mén)直腸成形術(shù)的經(jīng)典術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷大，傷口易感染；2000年GEORGESON 等［3］首次提出的腹腔鏡輔助肛門(mén)成形術(shù)，便秘發(fā)生率低，且手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，適用于高位肛門(mén)閉鎖，而對(duì)中位肛門(mén)閉鎖的治療，瘺管位置越低，處理越困難，尤其容易損傷患兒尿道。2011年沙特阿拉伯ALBASSAM等［4］首次應(yīng)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助治療中高位先天性肛門(mén)閉鎖，由于達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)具有3D高清成像系統(tǒng)和精確靈活的器械臂操作等優(yōu)勢(shì)，在完成中位ARM復(fù)雜手術(shù)操作方面具有明顯優(yōu)勢(shì)［5］，能夠更加清晰地呈現(xiàn)盆腔解剖結(jié)構(gòu)，機(jī)器人器械全方位無(wú)死角的旋轉(zhuǎn)操作降低狹窄的空間帶來(lái)的困難，大大優(yōu)化手術(shù)過(guò)程，縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。但運(yùn)用于體型較成人小的患兒則對(duì)手術(shù)室護(hù)理人員有著更高的要求，不僅要求機(jī)器人專(zhuān)科資格，還需要有一定的患兒外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)查閱現(xiàn)有文獻(xiàn)鮮有針對(duì)患兒機(jī)器人手術(shù)專(zhuān)科護(hù)理的研究，故本研究旨在總結(jié)相應(yīng)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)，為該類(lèi)患兒的手術(shù)護(hù)理提供參考。2016年10月至2017年10月本院小兒外科運(yùn)用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助9例先天性肛門(mén)閉鎖患兒行肛門(mén)成形手術(shù)，重建肛門(mén)功能預(yù)后優(yōu)良，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年10月至2017年10月本院小兒外科先天性肛門(mén)閉鎖患兒9例，均為男性，年齡3～9 個(gè)月，平均（4.7±2.3）個(gè)月，體重 5.8～8.7Kg，平均（7.1±2.5）Kg，出生即被診斷為先天性肛門(mén)閉鎖。根據(jù)Krichenbeck分類(lèi)方式［6］，直腸尿道球部瘺 5例，直腸前列腺部尿道瘺2例，直腸膀胱頸瘺2例；其中高位肛門(mén)閉鎖4例，中位肛門(mén)閉鎖5例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)采用全麻氣管插管的麻醉方式，患兒仰臥位，身體墊高，消毒患兒腹部、臀部、會(huì)陰部及雙下肢。協(xié)助醫(yī)生在患兒臍部穿刺一次性12mm鏡頭丘卡trocar（用于建立使機(jī)器人器械進(jìn)入腹腔的通道）放置機(jī)器人3D鏡頭，建立氣腹。鏡頭直視下在兩側(cè)肋緣下距離臍孔約6cm處分別穿刺2個(gè)8mm機(jī)器人專(zhuān)用trocar。將達(dá)芬奇機(jī)器人從手術(shù)床尾端合適方向推進(jìn)，完成鏡頭臂、器械臂與三個(gè)trocar的對(duì)接。1號(hào)器械臂安裝單極電鉤，2號(hào)器械臂安裝雙極Maryland雙極分離鉗，右手持單極電鉤游離直腸盆腔向遠(yuǎn)端推進(jìn)在末端將瘺管離斷，更換1號(hào)器械臂器械為機(jī)器人large針持，將瘺口用5～0可吸收線8字縫合。后同時(shí)開(kāi)始會(huì)陰部的手術(shù)操作，在鏡頭直視下用電灼找出肛門(mén)外括約肌的收縮中心，縱行切開(kāi)對(duì)應(yīng)的會(huì)陰部皮膚，打開(kāi)盆底隧道將直腸拖出盆底確認(rèn)腸管功能良好，在左右各固定縫合一針［7］。完成上述操作后撤去達(dá)芬奇機(jī)器人床旁車(chē)，開(kāi)始肛門(mén)部操作，用5～0可吸收線吻合直腸與會(huì)陰皮膚，完成肛門(mén)成形。

2 結(jié)果

9例患兒均在達(dá)芬奇機(jī)器人輔助下順利完成腹腔鏡肛門(mén)成形術(shù)，手術(shù)時(shí)間105～130min，中位數(shù)116.4min，手術(shù)出血量35～50mL，中位數(shù)42.3mL。9例患兒均未發(fā)生術(shù)中低體溫，無(wú)其他術(shù)后并發(fā)癥，住院時(shí)間 7～14d，平均（10.2±1.8）d。術(shù)后短期回訪6～15個(gè)月，9例患兒肛門(mén)功能評(píng)分優(yōu)6例，良3例。

3 手術(shù)配合

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

3.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士提前1d進(jìn)行信息化術(shù)前訪視，攜移動(dòng)平板APP以及本院手術(shù)室自制的患兒專(zhuān)用手繪漫畫(huà)手冊(cè)［8］至患兒病房床旁，利用視頻、圖片以及漫畫(huà)形象地向患兒家屬介紹手術(shù)的流程以及達(dá)芬奇機(jī)器人肛門(mén)成形手術(shù)的相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)，了解患兒的身長(zhǎng)體重及特殊情況，如術(shù)前腸道準(zhǔn)備等，根據(jù)患兒禁食水的時(shí)間以及腸道準(zhǔn)備的情況簡(jiǎn)單評(píng)估患兒的基礎(chǔ)情況，便于手術(shù)當(dāng)日對(duì)患兒采取相應(yīng)護(hù)理措施。

3.1.2 器械及物品準(zhǔn)備 常規(guī)小兒腹腔鏡器械，備小兒外科特殊小件，2～0、3～0、5～0可吸收線等。達(dá)芬奇機(jī)器人物品：器械臂無(wú)菌保護(hù)套2個(gè)，鏡頭臂保護(hù)套1個(gè)，鏡頭保護(hù)套1個(gè)，機(jī)器人30°的3D鏡頭、機(jī)器人trocar及校對(duì)器、雙極Maryland分離鉗、單極電鉤、large針持。特殊物品準(zhǔn)備：不同型號(hào)一次性滅菌小兒負(fù)極板 （兒童型2.7～13.6 Kg、嬰幼兒型0.45～2.7 Kg），滅菌棉卷，無(wú)菌彈力繃帶。

3.2 術(shù)中配合要點(diǎn)

3.2.1 器械護(hù)士配合 ①器械護(hù)士提前30min洗手上臺(tái)，與巡回護(hù)士對(duì)點(diǎn)器械后，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，使用專(zhuān)用無(wú)菌保護(hù)套完成床旁車(chē)及機(jī)器人鏡頭的無(wú)菌化。②協(xié)助手術(shù)醫(yī)生消毒鋪巾，給患兒消毒使用0.5%活力碘，將消毒杯放置于盛有40℃溫鹽水的滅菌碗里隔水加溫，降低患兒發(fā)生術(shù)中低體溫的風(fēng)險(xiǎn)同時(shí)保證消毒的有效性。③協(xié)助醫(yī)生用滅菌棉卷繞圈式包裹患兒雙足及小腿，再用無(wú)菌彈力繃帶固定，確保纏繞松緊適宜，保證雙下肢的無(wú)菌性同時(shí)降低發(fā)生壓力性損傷、靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。配合巡回護(hù)士根據(jù)患兒體重選擇合適大小一次性滅菌負(fù)極板，并選擇合適的位置粘貼。④由于患兒體型小腹部空間也相對(duì)較小，為防止在機(jī)器人手術(shù)操作過(guò)程中trocar意外拖出，常規(guī)用軟管包裹丘卡，用縫線固定于皮膚上。⑤指導(dǎo)巡回護(hù)士機(jī)器人床旁車(chē)系統(tǒng)推進(jìn)的方向并正確對(duì)接鏡頭臂、器械臂與患兒腹部的trocar，正確安裝機(jī)器人30°3D鏡頭及專(zhuān)用器械。機(jī)器人操作術(shù)中注意及時(shí)清理器械上的血痂保證器械的正常做功，在拆卸安裝機(jī)器人器械的時(shí)候注意遵循使用原則，提醒操作者避免機(jī)械臂之間或機(jī)械臂與患兒間的碰撞，及時(shí)發(fā)現(xiàn)機(jī)器故障并正確處理［9-10］。⑥在建立盆底隧道時(shí)即同時(shí)開(kāi)始會(huì)陰部手術(shù)操作時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，注意器械的潔污分區(qū)，保證進(jìn)行腹部操作的器械均未受到腸道系統(tǒng)的污染。器械護(hù)士重點(diǎn)實(shí)施術(shù)中的無(wú)菌隔離原則，熟練掌握機(jī)器人系統(tǒng)的使用及時(shí)發(fā)現(xiàn)故障問(wèn)題并處理，協(xié)助巡回護(hù)士完成安全體位護(hù)理以及綜合保溫措施，本組9例患兒均未發(fā)生術(shù)中器械意外傷害事件。

3.2.2 巡回護(hù)士配合 ①分階段調(diào)節(jié)環(huán)境溫度：手術(shù)當(dāng)天巡回護(hù)士在術(shù)前將手術(shù)間環(huán)境溫度調(diào)節(jié)至25℃，術(shù)中在做好患兒保溫措施的同時(shí)根據(jù)手術(shù)醫(yī)生的要求酌情降低環(huán)境溫度；手術(shù)結(jié)束后再次將室溫調(diào)至25℃以維持患兒正常體溫減少患兒麻醉蘇醒時(shí)間。②手術(shù)間布局：由于手術(shù)方式機(jī)器人需要從患兒腿側(cè)推進(jìn)，所以提前將達(dá)芬奇機(jī)器人床旁器械車(chē)系統(tǒng)推至手術(shù)床的床尾放置備用，機(jī)器人視頻成像車(chē)放置于手術(shù)床右側(cè)，將手術(shù)床左側(cè)空出足夠空間便于器械護(hù)士放置手術(shù)器械桌，機(jī)器人操作臺(tái)置于手術(shù)間右側(cè)后方角落處，并確保其3個(gè)組成部分連接無(wú)誤。③患兒體位護(hù)理：本組9例患兒均采用該手術(shù)常規(guī)使用的特殊仰臥位，臀部置于床尾端，患兒身體整體墊高，雙上肢呈嬰兒投降式，且下墊可調(diào)節(jié)高度的記憶啫喱墊使其高于軀體平面。采用彈力約束帶，將其固定于患兒胸部穿過(guò)兩側(cè)腋下固定于手術(shù)床上。④局部保溫措施：采用鼻溫探頭連接監(jiān)護(hù)儀全程動(dòng)態(tài)地精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)患兒核心體溫，使用水循環(huán)以及充氣式加溫毯，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)加溫設(shè)備的溫度。術(shù)中消毒時(shí)采用消毒液隔水加溫，將40℃溫鹽水倒于器械護(hù)士準(zhǔn)備的無(wú)菌碗中對(duì)消毒杯中的消毒液進(jìn)行隔水加溫，每10min換1次溫鹽水直至手術(shù)醫(yī)生洗手消毒，維持消毒過(guò)程中患兒的體溫［11］。⑤儀器設(shè)備的使用：由于患兒手術(shù)消毒范圍廣，為保證患兒整個(gè)手術(shù)過(guò)程的安全，采用一次性滅菌負(fù)極板，根據(jù)患兒體重選擇合適型號(hào)，由器械護(hù)士在臺(tái)上粘貼，選擇患兒下肢肌肉豐富部位，即保證使用安全又便于術(shù)中觀察。整個(gè)手術(shù)過(guò)程中密切關(guān)注機(jī)器人系統(tǒng)是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)，若遇到報(bào)警及時(shí)排解故障，保證手術(shù)安全進(jìn)行。巡回護(hù)士重點(diǎn)實(shí)施術(shù)中的體位護(hù)理、儀器設(shè)備安全以及綜合保溫措施，本組9例患兒均未發(fā)生術(shù)中皮膚壓紅損傷，在消毒過(guò)程中鼻溫均無(wú)明顯下降且均未發(fā)生術(shù)中低體溫。

4 小結(jié)

將達(dá)芬奇機(jī)器人系統(tǒng)運(yùn)用于小兒外科手術(shù)是一個(gè)發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)室護(hù)士的要求也就越高。在術(shù)中應(yīng)重視患兒的術(shù)前護(hù)理評(píng)估，并實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施，術(shù)中采用特殊滅菌物品保護(hù)患兒，做好患兒的體位護(hù)理，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和器械臺(tái)的潔污分區(qū)，為患兒采取局部保溫措施的同時(shí)動(dòng)態(tài)地觀察患兒的生命體征，熟練掌握機(jī)器人系統(tǒng)儀器設(shè)備的使用流程并及時(shí)地排解故障，是使手術(shù)順利完成，確保患兒手術(shù)安全的關(guān)鍵。