危險因素管理在心臟康復中的作用

郭詩天 孟立平

心血管病是當今世界上排名第一的致死性疾病，我國的病例數達2.9億。由于人口老齡化的到來，以及人們工作和飲食習慣轉變，專家估計20年內心血管病仍會是第1位的致死性疾病[1]?！吨袊难懿蟾?018》顯示，從2005年開始，急性心肌梗死病死率呈現快速上升趨勢，尤其是農村地區(qū)2013年和2016年大幅超過城市平均水平。在腦血管病方面，2003至2016年，全國病死率呈上升趨勢，且農村地區(qū)腦血管病病死率高于城市地區(qū)。面對心血管病的嚴峻挑戰(zhàn)，除了藥物和手術等治療手段外，治療前后的預防和康復環(huán)節(jié)也非常重要。心臟康復和二級預防是指通過運動療法、教育、營養(yǎng)、職業(yè)、心理及社會咨詢等綜合性醫(yī)療手段，使心血管病患者早日回歸社、回歸家庭、回歸職場，獲得正?；蛘呓咏５纳顮顟B(tài)[2]。有研究顯示，有效的心臟康復，特別是早期床邊干預，可以減輕心臟病癥狀，穩(wěn)定甚至逆轉動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的進程，減少心血管病對患者心理的影響，提升患者的心理、社會和職業(yè)適應能力，降低心血管事件的發(fā)生率[3]。我們的一項臨床研究結果顯示，相比于未進行心臟康復的患者，早期心臟康復運動訓練對急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者PCI術后的左心室射血分數及預后有明顯改善[4]。在心臟康復階段，也不應局限于傳統(tǒng)的運動康復本身，而應拓展至一級和二級預防。進一步控制好影響心血管病患者預后的危險因素（吸煙、高血壓、肥胖等）能有效地增加心臟康復的療效，提升患者的生活質量，并顯著改善患者預后[5]。本文就控制吸煙、高血壓、肥胖、高脂血癥和糖尿病這5個常見心血管危險因素管理在心臟康復中的意義作一綜述。

1 戒煙與控煙

吸煙是目前醫(yī)學界公認的一種導致心血管病的危險因素。煙草中的有害成分主要通過誘導血管功能異常，促進脂質過氧化及調控炎性因子通路等作用促進心血管病的發(fā)生、發(fā)展。我們過去的研究中詳細探討了吸煙增加心力衰竭、高血壓、冠心病、心肌病、心律失常等疾病發(fā)病率和病死率及其可能的機制[6]。過去的一項研究結果表明，吸煙者的心血管病死亡風險較非吸煙者高出1.57倍。更有參考價值的是，當吸煙者戒煙或者離開吸煙環(huán)境1年以后，其死亡風險可明顯下降37%[7]。同期的研究結果還顯示，對于吸煙人群來講，戒煙可顯著降低冠心病的遠期死亡風險，遠高于其他二級預防措施中的任何一項β受體阻滯劑降低23%，他汀類降低29%，阿司匹林降低15%，血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物降低23%[8]。同時，戒煙還可以降低44%的介入術后心血管死亡相對風險，降低75%的冠狀動脈旁路移植術后心血管死亡相對風險以及8%的心臟驟停風險[9]。我國2012版《心血管病患者戒煙處方中國專家共識》中明確指出，戒煙可以顯著降低心血管病的發(fā)病和死亡風險，其長期獲益高于目前常用的冠心病二級預防藥物，如他汀類藥物。雖然目前尚沒有專門針對煙草對心臟康復患者這一特定人群危害的研究，但基于吸煙對心血管病發(fā)病率和病死率的影響，對進行心臟康復的患者開具戒煙處方，可以有效地增加康復效果，改善患者的預后和生活質量。根據我們以往的經驗，在對心臟康復患者開具戒煙處方之前，首先要評估患者的吸煙情況，根據患者的煙草依賴程度，特別是尼古丁依賴量表（fagerstrom test for nicotine dependence，FTND）＞4分的嚴重煙草依賴患者，需要通過暢沛等戒煙藥物的輔助治療，以及持續(xù)性的心理支持治療[10]。

戒煙是一個社會問題?？責煿ぷ鞯膫戎攸c，有呼吁戒煙的成分，但更多的是，要關注公共場所禁煙，減少吸煙者對不希望被動吸煙人群的不良影響。我國現有3.5億吸煙大軍，但更有7.4億被動吸二手煙的受害者，另外，三手煙的影響也不容忽視。對于醫(yī)療健康機構來說，要積極推廣戒煙服務，廣泛開展簡短戒煙干預服務，推行首診詢問吸煙史制度，要規(guī)范戒煙門診，帶頭開展控煙健康科普，提高公眾對煙草危害的知曉率，要持續(xù)推廣12320衛(wèi)生熱線戒煙服務和4008085531、4008885531專業(yè)戒煙熱線。

2 高血壓及其并發(fā)癥的管理

高血壓是最常見的一種慢性疾病，也是心腦血管病的主要危險因素，其相關的并發(fā)癥不僅致殘率、致死率高，而且會給家庭和社會造成沉重的經濟負擔?！吨袊难懿蟾?018》顯示，近年來我國高血壓患病率一直處于上升階段，截至2018年，23%的國人有高血壓，患病率呈上升趨勢，全國共有高血壓患者2.7億，治療控制率為37.5%。有效控制高血壓可顯著改善患者的生活質量，減少腦卒中及心血管病事件的發(fā)生率，降低疾病的經濟負擔。但在我國，未有效控制的高血壓人群還有60%。另外，中國高血壓患者還有“高鈉、高同型半胱氨酸、高體重指數、高危險分層”和“低鉀、低葉酸、低腎素、低鎂”的“四高四低”特點[11]。

對于有高血壓的心臟康復患者，控制高血壓的藥物處方和運動處方是心臟康復中必不可少的項目。高血壓康復的建議：（1）適度減肥：年輕患者的血壓增高，其中一個重要原因就是超重或肥胖。（2）堅持運動：運動量少則達不到防治疾病的效果，運動量過大也有心血管風險，只有長期堅持有氧運動才對心血管有利。最好堅持每天做30min以上的有氧運動，如散步、慢跑、游泳，避免舉重等無氧運動。（3）控制情緒。（4）堅持補充營養(yǎng)：高血壓是心腦血管病最主要的危險因素。對于高血壓病患者來說，除了保持健康的生活方式外，還應適量補充營養(yǎng)素來改善體質、降低心血管病的發(fā)生風險。

對于早期高血壓患者，我們推薦使用運動處方和飲食（營養(yǎng)）處方以改善患者的心血管功能。運動不僅可以調節(jié)自主神經系統(tǒng)，提高迷走神經系統(tǒng)張力，降低交感神經的興奮性，促進外周血管舒張，緩解小動脈痙攣，從而降低外周血管阻力，有效降低血壓[12]；同時，有效運動還可以增加心房利鈉肽水平，通過汗液和尿液增加水鈉的排泄，從而減少血容量，起到降壓的效果[13]。有學者的研究結果顯示，運用心肺運動試驗定量評估患者所能耐受的運動量，用個體化的運動處方治療高血壓患者，可顯著降低患者的血壓并維持血壓穩(wěn)定[14]。飲食（營養(yǎng)）處方主要是降鹽，控制飲食的總量和能量，保持合適的體重，這對于鹽敏感性的國人高血壓患者尤為重要。

另一方面，控制血壓可以減少腦卒中、心力衰竭、冠心病以及終末期腎病的發(fā)生率，能有效地增加心臟康復的療效，改善患者的預后。因此，通過藥物處方、運動處方和飲食（營養(yǎng)）處方相結合的方式，全面有效地控制血壓是心臟康復的重要措施之一。

3 糖尿病及其并發(fā)癥的管理

過去的一項對心血管病住院患者的調查研究發(fā)現，所有心血管病患者中有24%的患者糖調節(jié)功能受損，其中53%的冠心病患者合并有糖耐量異常[15]。糖尿病既是冠心病的重要危險因素，也可以獨立地對患者的機體造成損傷?！肮餐寥缹W說”是近年來醫(yī)學界對糖尿病等慢性疾病發(fā)病機制最重要的認識，這一觀點認為糖尿病和冠心病具有共同的致病機制，即過度的氧化應激導致多器官持久的慢性炎癥。同時，胰島素抵抗導致的高血糖對這種反應有累積效應，可對患者造成進一步的危害。糖尿病患者在心肌缺血時，葡萄糖轉化為游離脂肪酸，其利用率下降，且脂肪酸氧化產能效率低于葡萄糖。同樣，由于葡萄糖代謝利用率低，大部分葡萄糖被轉化為氧化游離脂肪酸，大大降低了機械效能，最終引起不可逆性的心肌損傷，甚至造成腦血管傷害[16]。因此，對于心臟康復患者，有效控制血糖是康復治療中必不可少的一項。

糖尿病患者參與運動康復項目的目標包括：（1）使血糖水平正?；唬?）減少糖尿病的并發(fā)癥；（3）控制體重；（4）將日常的體育活動融入其生活方式之中。

目前對于合并有糖尿病的心臟康復患者，主要是通過藥物處方和運動處方來控制患者的血糖，當然，還包括飲食（營養(yǎng)）處方。選擇運動方式的要點包括：避免或限制高沖擊力的運動以減少肌肉骨骼損傷發(fā)生的危險；合并神經病變的患者不能從事可產生劇烈震動或引起血壓明顯升高的運動；對老年患者及長期罹患糖尿病者并不適合使用杠鈴這樣的高阻力運動；幾乎所有的糖尿病患者都可以進行中等強度的力量訓練。

以前的臨床和實踐結果顯示，在心臟康復的過程中開具合理的運動處方，可以平穩(wěn)、有效地控制糖尿病患者糖化血紅蛋白水平，這可能與運動增加組織細胞胰島素受體數量和結合力、改善受體酶活性相關[17]。合理的運動處方可以顯著改善心臟功能，降低灌注缺損，抵消ST段抑制，從而增加心臟灌注量。同時，康復訓練中的運動處方還可以增加側支血管的開通率和使用率，增加心臟供血。通過這幾個方面的促進作用，運動處方可顯著改善患者心肌功能，提高冠心病合并糖尿病患者血液中葡萄糖的轉換效率，最終降低患者的血糖水平。因此，康復運動處方是一項既有利于降低血糖，又具有心血管保護作用的非藥物治療手段。同時，對于血糖較高，僅僅依靠運動處方無法達到理想的降糖效果時，還是需要控制飲食熱量和合理應用降糖藥物將血糖控制在正常范圍。

4 肥胖和超重管理

過去40年來，全球范圍內肥胖和超重的患病率日趨增加，預計到2025年，全球約有20%的成年人處于肥胖狀態(tài)[18]。肥胖人群的比例日趨增加導致了心血管病和其他代謝性疾病的快速增加。目前，研究者已經明確把肥胖和超重作為心血管病的危險因素之一。長期的肥胖負荷將引發(fā)脂肪組織處于慢性低水平的炎癥狀態(tài)，并涉及到部分脂肪因子失調，最終直接導致心肌細胞和血管內皮細胞損傷。此外，來源于脂肪組織的促炎癥細胞因子及其所引起的交感神經高反應性，通常會導致機體發(fā)生一系列的功能和結構上的慢性適應性改變，而這些改變對心臟和大血管來講往往是有害的。

任何肥胖和超重患者均需減肥。主要通過飲食和生活方式的改變及必要的藥物治療。研究表明，要使肥胖者體重長期降至正常的可能性較小。減肥的目標是至少使體重持久降低5%～15%。（1）飲食調節(jié)：控制總熱卡量，減低脂肪攝入。對于25≤BMI≤30mg/m2者，給予1 200kcal/d低熱量飲食，使體重控制在合適的范圍之內。（2）運動鍛煉：提倡每日進行輕至中等強度的體力活動30min，如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。（3）減肥藥物：如西布曲明可抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取，減少攝食，減輕體重。常規(guī)用藥量是5～15mg/d。奧利司他可通過抑制胃腸道胰脂肪酶，減少脂肪的吸收，每次 120mg，3 次 /d。

控制體重，減少肥胖也是我們對心血管病患者進行心臟康復的重要目標之一?！把鼑笔且粋€反映向心性肥胖程度的重要指標。雷洪強等[19]通過收集和隨訪147例進行心臟康復的肥胖患者，發(fā)現在進行積極的心臟康復的同時，患者腰圍的減少與心臟損害的降低呈正相關。同時，Turkbey等[20]通過研究5 098例參與心臟康復患者的左心室功能和肥胖的關系，發(fā)現左心室射血分數等反應心臟功能的指標與肥胖指標呈負相關。因此，控制體重，減少肥胖可以加強心臟康復療效。

5 高脂血癥的管理

高脂血癥是指由于機體脂類攝入過多，或者體內脂類代謝紊亂，所導致的血液中脂質水平升高，并由此引起一系列病理生理表現的一種疾病狀態(tài)。高脂血癥時，機體血清中的甘油三酯（triglyceride，TG）、膽固醇（total cholesterol，TC）、超低密度脂蛋白（very low-density lipoprotein，VLDL）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）升高，高密度脂蛋白（high-density lipoprotein，HDL）降低，其中高 TG 血癥和高TC血癥與冠心病的發(fā)生密切相關。近年來，隨著人們工作習慣以及飲食習慣的改變，高脂血癥的發(fā)生率越來越高。高脂血癥患者血液中TG和TC水平升高，心肌細胞攝入的脂肪酸也會隨之增加，脂肪酸的利用也會增多，心肌攝取的脂肪酸超過其氧化能力，多余的脂肪酸會以TG的形式儲存在心肌細胞中，最終引起心肌脂肪變性[21]。目前已有大量的研究表明，高脂血癥可引發(fā)許多疾病，與心肌梗死、心臟性猝死、脂肪肝、糖尿病、高血壓等的發(fā)病有著密切關系，是形成冠心病的主要因素之一。1984年發(fā)表的歷時36年的美國Framingham心臟研究顯示，血清TC水平與冠心病事件呈顯著正相關，TC水平每升高1%，冠心病事件風險增加2%，TC降低1%，急性心肌梗死減少2%[22]。與此研究結果相類似，美國的MRFIT研究納入了36萬多例患者，10.5年的隨訪結果顯示，TC水平每降低1%，冠心病死亡危險降低2%[23]。

大部分心血管病患者往往伴有血脂異常。隨著近年來關于心肌的脂毒性越來越受重視，有證據表明，如果過多的脂質及其中間代謝產物在心肌內聚集會造成心肌脂毒性，心肌脂毒性可以造成心肌胰島素抵抗、心肌細胞凋亡和心臟收縮功能障礙[24]。伴隨肥胖的高脂血癥往往會造成心肌細胞內多余的脂肪酸以TG的形式貯存，一部分TG則代謝為甘油二脂、神經酰胺、長鏈脂酰輔酶A和脂酰肉堿等中間代謝物，最終造成心肌細胞的不可逆損傷[25]。

在進行心臟康復的同時，通過控制飲食和服用他汀類藥物，不僅能降低血脂對全身其他器官的影響，減少肥胖，最重要的是可以減少LDL等有害血脂成分對心肌細胞的損傷，進一步提高心臟康復的療效。

6 展望

近年來，隨著心臟康復理念的深入人心和五大處方（運動處方、藥物處方、心理處方、營養(yǎng)處方、戒煙處方）的逐漸推廣，心臟康復的模式已經從原來單純的術后運動康復，發(fā)展到現在的以患者為中心的全方位康復模式。我們在臨床研究中發(fā)現，相比于傳統(tǒng)的心臟運動康復，綜合UMC St RAdboud醫(yī)學院、荷蘭Avans大學及香港伊利沙伯醫(yī)院的最新心臟康復理念，可以為患者提供全面、早期、個體化的新型心臟康復方案，可以最大限度地保護AMI患者的心臟功能，切實改善AMI患者的預后[4]。在心臟康復的同時，進一步通過戒煙、控制體重、控制血壓、控制血糖、控制血脂等方法降低心血管危險因素，能夠大大地提高心臟康復的效益，改善患者的生活質量以及長期預后。