行為療法在膀胱過度活動(dòng)癥患者中應(yīng)用的研究進(jìn)展*

劉玲，金宗蘭，張賢生

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院泌尿外科 安徽醫(yī)科大學(xué)泌尿外科研究所泌尿生殖系統(tǒng)疾病安徽省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，安徽合肥，230022）

膀胱過度活動(dòng)癥指的具體是尿急，部分合并急迫性尿失禁， 大部分都同時(shí)存在夜尿增多或者尿頻表現(xiàn)，一般不存在泌尿系統(tǒng)感染，也沒有其他確切的病變［1］。 膀胱過度活動(dòng)癥在各個(gè)年齡層均可發(fā)病，年齡越高，發(fā)病可能性越高，且女性多于男性。 當(dāng)前全世界多個(gè)國家都將膀胱過度活動(dòng)癥視作對生活質(zhì)量存在嚴(yán)重影響的一類健康疾病，積極的治療以改變患者臨床結(jié)局是提升患者生活質(zhì)量的重要方法［2］。 在膀胱過度活動(dòng)癥的治療方法中，行為療法屬于一線療法，通常用于藥物治療前，結(jié)合藥物進(jìn)行治療可獲得良好效果。 行為療法具體是在行為學(xué)習(xí)理論上建立的一類治療方法， 通過不同形式的學(xué)習(xí)，使患者有更好的自控能力，能夠?qū)C(jī)體內(nèi)臟生理活動(dòng)、 行為以及情緒進(jìn)行良好控制［3］。行為療法簡單易行，不會(huì)引起不良反應(yīng)，且不存在應(yīng)用權(quán)限， 所以在臨床輔助治療中有非常廣泛的應(yīng)用。 膀胱過度活動(dòng)癥是對患者健康有嚴(yán)重影響的一類疾病， 以往臨床針對治療多直接應(yīng)用藥物治療，但無法獲得完全滿意的效果。 本研究對行為療法用于膀胱過度活動(dòng)癥的配合治療進(jìn)行綜述， 以期為膀胱過度活動(dòng)癥的臨床治療提供有效指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 行為療法的概述

行為治療的理論來源是前蘇聯(lián)著名學(xué)者巴甫洛夫提出的經(jīng)典條件反射學(xué)說以及美國學(xué)者提出的行為主義、操作條件反射學(xué)說。 到20 世紀(jì)50年代，行為療法逐漸被臨床用于進(jìn)行心理行為治療。行為療法是基于行為主義心理學(xué)的基本觀點(diǎn)和理論， 在不斷的心理咨詢和治療中逐漸發(fā)展的治療方法，具有良好的可操作性。 行為療法認(rèn)為，人的行為可以經(jīng)學(xué)習(xí)形成，同樣能夠經(jīng)學(xué)習(xí)發(fā)生改變。行為療法的具體操作步驟包括：界定問題、了解個(gè)人身心發(fā)展的水平及成長背景、 進(jìn)行咨詢目標(biāo)的確定、合理選擇具體治療方法。 其中治療方法具體包括系統(tǒng)脫敏法、條件操作法、模仿法、放松訓(xùn)練、厭惡療法、角色扮演。

2 行為療法在膀胱過度活動(dòng)癥患者中的應(yīng)用

2.1 幫助患者轉(zhuǎn)變生活方式

2.1.1 確保排便持續(xù)通暢 研究顯示［4］，膀胱過度活動(dòng)癥患者較沒有合并膀胱過度活動(dòng)癥的患者更容易出現(xiàn)便秘，女性如果出現(xiàn)嚴(yán)重便秘，則盆底神經(jīng)功能會(huì)出現(xiàn)明顯變化； 老年患者存在便秘會(huì)使尿急以及尿頻癥狀進(jìn)一步嚴(yán)重。 因此，膀胱過度活動(dòng)癥患者必須保持大便通暢， 多進(jìn)食食物纖維含量豐富的食物， 合理補(bǔ)充液體， 保持排便時(shí)間規(guī)律，叮囑患者在出現(xiàn)便意時(shí)及時(shí)排便。

2.1.2 做好液體管理 研究發(fā)現(xiàn)［5］，女性過多飲用碳酸飲料容易導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)癥。 研究顯示［6］，飲咖啡因能夠幫助利尿， 所以通過飲用咖啡因含量的飲料、食物能夠使逼尿肌壓力提升，逼尿肌興奮度能夠提高， 所以膀胱過度活動(dòng)癥的癥狀表現(xiàn)會(huì)更為嚴(yán)重。 一項(xiàng)動(dòng)物試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［7］，人工甜味劑會(huì)促使大鼠逼尿肌出現(xiàn)收縮， 進(jìn)而容易導(dǎo)致膀胱過度活動(dòng)癥。研究發(fā)現(xiàn)［8］，在臨睡前4h 控制攝入液體有助于減少夜尿次數(shù)及量。 大部分患者都認(rèn)同攝入過量的液體會(huì)使尿失禁出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)增加， 也會(huì)提高膀胱過度活動(dòng)癥癥狀嚴(yán)重性， 不過很少患者了解對液體攝入量限制過于嚴(yán)格會(huì)使尿濃度增加，膀胱黏膜會(huì)受到刺激，進(jìn)而導(dǎo)致尿路感染、尿急以及尿頻。 因此，醫(yī)護(hù)人員必須對當(dāng)前患者攝入液體的情況進(jìn)行評估后，根據(jù)評估結(jié)果給予建議，一般1d 液體的攝入量應(yīng)控制在150mL 左右。

2.1.3 戒煙及維持合理體質(zhì)量 急迫性尿失禁女性患者的尿急、 男性下尿路癥狀都和吸煙有一定關(guān)聯(lián)，有吸煙史的患者會(huì)存在慢性咳嗽癥狀，明顯增加腹腔壓力，進(jìn)而會(huì)引起漏尿［9］。研究發(fā)現(xiàn)［10］，戒煙可以使男性下尿路癥狀減輕， 但在女性患者上并未發(fā)現(xiàn)同等效果，需要往后進(jìn)行更廣泛的研究。研究顯示［11］，膀胱過度活動(dòng)癥和肥胖有直接聯(lián)系，女性體質(zhì)量指數(shù)超過30 是患膀胱過度活動(dòng)癥的獨(dú)立影響因素。 超重患者建議減重，吸煙患者建議戒煙。 通過戒煙和減重來減輕膀胱受到的壓力，進(jìn)而改善膀胱過度活動(dòng)癥癥狀。

2.2 行為訓(xùn)練

2.2.1 養(yǎng)成良好排尿習(xí)慣

行為療法的重要基礎(chǔ)即健康教育，通過健康宣教使患者對膀胱生理功能有正確了解， 能夠認(rèn)識(shí)到自身排尿習(xí)慣上的錯(cuò)誤地方， 自覺轉(zhuǎn)變不良生活方式。 醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者寫排尿日記，通過記錄日記幫助判斷患者是確實(shí)需要排尿還是因?yàn)楹ε履蚴Ы室忸l繁排尿［12］。 另外，指導(dǎo)患者形成定時(shí)排尿習(xí)慣， 按照排尿日記中記錄的間隔時(shí)間為準(zhǔn)，在時(shí)間未到前有尿意，指導(dǎo)患者通過尿急控制的方法給予抑制。

2.2.2 開展膀胱訓(xùn)練 初始階段指導(dǎo)患者間隔半小時(shí)到一小時(shí)之間排尿一次， 每個(gè)星期將排尿間隔時(shí)間延長15～30min，一直到排尿間隔時(shí)間有3～4h［13］。 研究發(fā)現(xiàn)［14］，對老年女性開展膀胱訓(xùn)練，指導(dǎo)患者定時(shí)排尿， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)相較于僅記錄排尿日記的患者， 急迫性尿失禁癥狀得到改善的患者明顯更多，尿失禁次數(shù)也明顯減少。

2.2.3 盆底肌鍛煉 指導(dǎo)患者進(jìn)行圍繞在尿道周圍盆底肌的收縮， 指導(dǎo)患者抑制出現(xiàn)尿意就快速跑去廁所的行為， 主要是由于跑步時(shí)腹腔內(nèi)壓力會(huì)有明顯上升，逼尿肌會(huì)有更為明顯的收縮［15］。 正確的做法時(shí)保持平靜， 通過收縮盆底肌幫助逼尿肌放松，保持正常步行速度進(jìn)入廁所，同時(shí)進(jìn)行骨盆肌肉的快速收縮。 另外要指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底肌的日常收縮鍛煉， 對于直接講解無法掌握盆底肌收縮方法的患者， 可以指導(dǎo)患者將一指頭放在陰道中，如果盆底肌收縮時(shí)，手指能夠感覺圍繞有壓力，表明肌群收縮正確［16］。 也可以指導(dǎo)患者排尿期間有意識(shí)的進(jìn)行中斷，練習(xí)縮肛，長期訓(xùn)練以使盆底、尿道周圍肌肉有更強(qiáng)的張力。 上述方法更適用于女性患者， 對男性患者指導(dǎo)其不借助身體其他部位來完成陰莖的活動(dòng)［17］。 患者在真正掌握盆底肌鍛煉方法后，每天練習(xí)3 次，每次持續(xù)15 下，持續(xù)10 周左右以保證滿意效果。

2.3 個(gè)體化行為療法

因不同患者本身差異比較明顯，所以行為療法的一種方案不能用于所有患者身上， 應(yīng)該根據(jù)患者具體病情制訂針對性的行為療法方案。 研究發(fā)現(xiàn)［18］，對接受藥物治療沒有良好效果的患者，選擇藥物聯(lián)合個(gè)體化行為療法進(jìn)行治療， 持續(xù)2 個(gè)月后，患者癥狀、膀胱控制感覺、尿急評分、生活質(zhì)量評分均出現(xiàn)明顯改善。 研究認(rèn)為［19］，應(yīng)該讓患者直接參與到行為療法的實(shí)施中來， 與患者一起討論病情，進(jìn)行干預(yù)方案的制訂，使患者正常排尿模式能夠慢慢恢復(fù)。 個(gè)體化行為療法方案的制訂應(yīng)該考慮病情、受教育水平、伴發(fā)疾病、尿失禁類型等。

3 行為療法在膀胱過度活動(dòng)癥患者中的應(yīng)用效果

3.1 排尿癥狀改善

研究發(fā)現(xiàn)［20］，膀胱頸部以及括約肌功能不全、盆底肌肉筋膜組織松弛使引起壓力性尿失禁的重要原因，盆底肌收縮能夠上提膀胱尿道連接部，使患者有更好的控尿能力。 妊娠、分娩行為損傷盆底功能的可能性很大， 產(chǎn)后開展盆底功能訓(xùn)練能夠使患者盆底肌收縮力明顯增強(qiáng)， 有效減低漏尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到產(chǎn)后尿失禁的有效預(yù)防。 對膀胱過度活動(dòng)癥患者進(jìn)行為期12 個(gè)星期的電刺激盆底肌鍛煉、生物反饋盆底肌鍛煉、盆底肌鍛煉，結(jié)果顯示，接受3 種不同鍛煉的患者生活質(zhì)量評分差異不大，其中電刺激方法對排尿癥狀有最明顯改善，常規(guī)盆底肌鍛煉的效果相對最低， 證實(shí)盆底肌鍛煉開展的越精確，則效果越明顯［21］。 LASISI D 等［22］對膀胱過度活動(dòng)癥患者的干預(yù)內(nèi)容包括膀胱訓(xùn)練、健康教育，結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量、排尿癥狀明顯改善，相較于干預(yù)2 周后，干預(yù)4 周時(shí)夜尿、尿急、尿頻、尿失禁情況均得到更明顯改善。 由此可見，接受越長時(shí)間的行為矯正，則作用越明顯。 不過有一點(diǎn)需要注意， 雖然行為療法單獨(dú)應(yīng)用也能獲得效果，但仍不可以直接代替藥物實(shí)施治療。

3.2 藥物治療效果提升

AADIL M 等［23］對3 組膀胱過度活動(dòng)癥患者中的1 組實(shí)施膀胱訓(xùn)練，1 組利用托特羅定藥物治療，1 組接受托特羅定治療結(jié)合膀胱訓(xùn)練，持續(xù)12個(gè)星期后顯示全部患者夜尿頻率、 尿急頻率均有減少，其中聯(lián)合組效果最明顯。 不過研究發(fā)現(xiàn)［24］，針對部分無法持續(xù)應(yīng)用藥物治療的患者， 聯(lián)合行為療法也無法獲得滿意效果。 所以，護(hù)理人員在患者干預(yù)中應(yīng)用行為療法時(shí)， 必須先提前了解患者是否有依從藥物治療性。 羅波［25］對接受抗膽堿能藥物治療沒有獲得滿意效果的患者聯(lián)合實(shí)施行為療法干預(yù)，持續(xù)半年以上，結(jié)果顯示，聯(lián)合后患者排尿癥狀有明顯改善。 不過也有研究得出不同結(jié)論，CHIANG B J 等［26］對1 組膀胱過度活動(dòng)癥患者利用達(dá)非那新進(jìn)行治療， 另1 組聯(lián)合實(shí)施行為療法干預(yù)，3 個(gè)月后兩組臨床癥狀都有顯著改善，生活質(zhì)量均有明顯提升， 而兩組結(jié)果比較差異不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 分析是因?yàn)椴煌芯恐袘?yīng)用的藥物類型不同， 也可能和行為療法中應(yīng)用的干預(yù)方法不同相關(guān)。

4 小結(jié)

膀胱過度活動(dòng)癥的護(hù)理質(zhì)量直接聯(lián)系整體臨床療效， 行為療法用于膀胱過度活動(dòng)癥的干預(yù)中能夠更明顯改善排尿癥狀， 使臨床用藥有更好的效果。 在行為療法的應(yīng)用中，醫(yī)護(hù)人員必須熟練掌握其具體實(shí)施方法，并充分考慮患者的個(gè)體特征，對于需要聯(lián)合藥物治療的患者， 需要首先評估患者用藥依從性。 行為療法最重要的是堅(jiān)持實(shí)施，所以實(shí)施前以及實(shí)施期間都要注重做好患者的健康宣教，使其認(rèn)識(shí)到干預(yù)的重要性，自覺配合，以保證更好的效果。