結(jié)直腸癌患者術(shù)后癌因性疲乏對生活質(zhì)量的影響及干預措施的研究進展

吳秀麗，李顯蓉，宋美璇，陳靜文

（1 西南醫(yī)科大學護理學院，2 西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胸心外科，四川瀘州，646000）

結(jié)直腸癌是常見的消化道腫瘤，是嚴重威脅人類身心健康的慢性惡性腫瘤。結(jié)直腸癌是全球第3大常見癌癥和第4 大癌癥死亡原因， 且近年來我國結(jié)直腸癌發(fā)病率呈逐年上升趨勢［1］。 國外研究［2］表明， 癌癥患者中高達90%患者接受了化療，且80%出現(xiàn)疲乏癥狀，嚴重影響其生活質(zhì)量。 大部分結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期均遭受癌因性疲乏的痛苦體驗，其出現(xiàn)速度快，程度強，持續(xù)時間長，對癌癥患者的生理、心理、社會以及認知等各方面造成嚴重影響。 研究指出［3-4］，大腸癌術(shù)后患者均出現(xiàn)疲乏，且首先表現(xiàn)為對軀體功能的影響，其次為對情感功能和認知功能的影響； 大腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏發(fā)生率91.82%， 且其疲乏程度與總生活質(zhì)量呈負相關(guān)。 本文針對癌因性疲乏對結(jié)直腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響及其相應干預措施進行綜述， 以期為護理人員臨床工作或科研調(diào)查提供依據(jù)，現(xiàn)將方法報道如下。

1 癌因性疲乏的定義

疲乏是一種主觀感覺身體不適的不愉快體驗，是影響大多數(shù)癌癥患者的常見癥狀， 但到目前為止， 缺乏客觀指標測量癌因性疲乏的嚴重程度［5］。癌因性疲乏不僅來自癌癥疾病本身， 也可以來自癌癥的治療過程。 癌因性疲乏（cancer-related fatigue，CRF） 是癌癥患者最普遍也是最令人痛苦的體驗［6］，根據(jù)美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)中心（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）于2015年修訂的《癌因性疲乏實踐指南》指出的癌因性疲乏的定義［7］，將CRF 定義為一種主觀疲乏感、乏力、疲憊不適且持續(xù)存在的一種痛苦體驗， 與活動不成比例，與癌癥本身及其治療過程有關(guān)，并且是造成癌癥患者生活質(zhì)量下降的重要原因。THONG， M S Y［8］研究表明，癌因性疲乏分為3 個亞型，1 級為無疲勞和窘迫；2 級為低疲勞，中度窘迫；3 級為高疲勞，中度窘迫。 與1 級患者相比，2 級和3 級的患者更可能患有心臟病， 睡眠質(zhì)量較差， 疲乏感更嚴重，表現(xiàn)出焦慮也更為嚴重，不同的疲勞亞型對醫(yī)護人員對實施護理干預可以提供一定的指導依據(jù)。

2 結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏

2.1 結(jié)直腸癌癌因性疲乏的發(fā)生機制

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）發(fā)展過程中的表觀遺傳變化起著重要作用［9］。 除了飲食，生活方式和遺傳因素以外，致癌感染，單獨的細菌或整個微生物組，與腫瘤類型有關(guān)，CRC 中的大多數(shù)表觀遺傳學研究都是在感染幽門螺桿菌的人群中進行的。 GU J 等［10］研究顯示，使用免疫組織化學在CRC 組織中檢測特異AT 序列結(jié)合蛋白2（Special AT-rich sequence-binding protein 2，SATB2） 表達，并使用信使RNA（Messenger RNA，mRNA）水平的實時聚合酶鏈式反應（polymerase chain reaction，PCR）驗證，然后分析其表達的臨床病理學顯著性，結(jié)果在體內(nèi)和體外評估CRC 細胞的轉(zhuǎn)移變異證實SATB2 與CRC 的轉(zhuǎn)移和較短的總體存活率密切相關(guān)， 最終得出結(jié)論， 甲基化miR-34c-5p 靶向的SATB2 可以抑制轉(zhuǎn)移，減弱CRC 中的上皮細胞-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化（epithelial-mesenchymal transition，EMT）。此外， 通過定量研究實時聚合酶鏈反應 （real time quantity polymerase chain reaction，RTQ-PCR） 檢測48 個CRC 組織和癌旁組織中microRNA-1266 的表達水平， 得出低表達microRNA-1266 通過直接靶向脂肪含量和肥胖相關(guān)基因（fat mass and obesity-associated gene，F(xiàn)TO） 促進CRC 的發(fā)生和發(fā)展的結(jié)論［11］。 根據(jù)國外研究證據(jù)［12］報道，“腸-腦”聯(lián)系是“精神神經(jīng)” 癌癥癥狀（如抑郁、疼痛和疲勞）的合理機制， 腸道微生物群通過幾種機制影響癌癥，包括微生物的多樣性和數(shù)量，代謝和（或）免疫啟動， 這對使用某些藥物協(xié)助治療癌因性疲乏可提供一定的依據(jù)， 然而需要更多的研究來闡明這些機制，特別是在各種癌癥和癌癥相關(guān)癥狀中。

2.2 結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏特點

根據(jù)中國首部《結(jié)直腸癌患者指南》［13］指出：由于結(jié)直腸癌早期易“隱形”，大部分人也沒有癌癥早篩的習慣， 且目前臨床上接近80%的結(jié)直腸癌患者發(fā)現(xiàn)時就已經(jīng)是中晚期， 接近一半術(shù)后患者生存期不超過5年； 結(jié)直腸癌若能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，術(shù)后5年生存率可達80%以上，基本實現(xiàn)治愈。 結(jié)腸癌患者由于腸道腫瘤原因?qū)е鲁缘蒙?、消化吸收障礙、以及疾病消耗、治療損傷等因素的影響，均會出現(xiàn)營養(yǎng)不良、消瘦、貧血、乏力等情況，嚴重時還會引起惡病質(zhì)，進而加重機體的疲乏感。 而對于中晚期患者采取手術(shù)治療結(jié)合化療或者單化療是中晚期結(jié)直腸癌患者的主要治療方式， 反復的化療及化療帶來的強烈的副作用均會增加患者的疲乏不適感。

3 癌因性疲乏對結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的影響

3.1 評價工具

癌因性疲乏對結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的評價可采用歐洲癌癥治療與研究組織 （European Organization for the Research and Treatment of Career，EORTC）的生活質(zhì)量問卷［14］從軀體功能、情緒功能、社會功能、角色功能、認知功能等進行評價，并采用癌因性疲乏量表［15］評估結(jié)直腸癌患者的疲乏、軀體、情感、認知等維度，其中無疲乏為0 分，輕度疲乏為1～3 分，中度疲乏為4～6 分，重度疲乏為7～10 分。

3.2 癌因性疲乏對結(jié)直腸癌患者生活質(zhì)量的影響內(nèi)容

3.2.1 軀體功能 結(jié)直腸癌患者經(jīng)常感覺疲勞，并且不能通過休息或者睡眠來得到改善， 嚴重影響生活質(zhì)量，其是一種與肌肉質(zhì)量減弱，虛弱和情緒低落相關(guān)的復雜綜合征。 CRF 可以出現(xiàn)在術(shù)后治療、化療期間，并且出現(xiàn)速度快，持續(xù)時間長，程度深，有些甚至可持續(xù)在治療后的數(shù)年。 CRF 對生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響，限制功能獨立性，目前沒有有效的治療方法來減少CRF［16］。 研究顯示［17］，直腸癌術(shù)后患者在身體功能，角色功能，身體疼痛和一般健康領(lǐng)域表現(xiàn)出較低的生活質(zhì)量分數(shù)， 并且其握力和膝關(guān)節(jié)伸展肌力與患者的身體功能和身體疼痛呈正相關(guān)， 肌肉力量是改善癌癥的生活質(zhì)量的重要因素。研究指出［18］，大約75%CRC 患者活動不充分，體力活動與功能性生活質(zhì)量關(guān)聯(lián)最強，并且與疲乏，疼痛和失眠減少有關(guān)，因此需要進行有效的干預。 了解癌因性疲乏對結(jié)直腸癌患者機體的影響有利于護理人員針對結(jié)直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量的提高給予相應的護理干預。

3.2.2 情緒功能 癌癥患者身體遭受極大傷害的同時心理上更承受巨大的壓力， 這不僅與承受治療疾病昂貴的費用壓力有關(guān)， 也與擔心疾病預后以及承受癌癥疼痛折磨等有關(guān)。 研究表明［19］，癌癥患者抑郁癥的患病率與腫瘤位置無關(guān)，但腫瘤分期、疾病治療滿意度和長期的個人收入水平， 以及癌癥疼痛是與抑郁癥的發(fā)生緊密相關(guān)的。 嚴華等［20］對患者心理彈性與病恥感及心理痛苦的相關(guān)性進行研究表明，直腸癌永久性造口患者心理彈性水平較低。

3.2.3 日常生活及社交功能 周楊等研究證明［21］直腸癌術(shù)后患者疲乏得分均高于術(shù)前，在疲乏度、精力以及日常生活能力等方面均較術(shù)前差， 且直腸癌患者腫瘤分期越高，疲乏程度越重。 另有研究指出［22］，結(jié)直腸癌患者術(shù)后疲乏得分較高，社會功能得分較低， 采取一定的護理干預后其得分是顯著高于干預前和對照組的， 這說明通過一定有效措施來減少結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏， 進而改善社會功能十分必要。

3.2.4 睡眠障礙 癌因性疲乏導致晚期癌癥患者會出現(xiàn)嗜睡現(xiàn)象， 接受癌癥治療的患者出現(xiàn)疲乏和睡眠質(zhì)量低下，其生活質(zhì)量評分低［23］。 而馮雪民等［4］研究指出，大腸癌術(shù)后患者癌因性疲乏與生活質(zhì)量存在相關(guān)性，結(jié)果顯示癌因性疲乏嚴重者，其生活質(zhì)量較差，功能狀態(tài)也較低；患者其他癥狀如疼痛、睡眠障礙、惡心嘔吐等均會增加其癌因性疲乏程度。

3.2.5 認知功能 結(jié)直腸癌術(shù)后早期認知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD） 臨床表現(xiàn)為記憶力及執(zhí)行力下降、困倦，影響著患者術(shù)后恢復，增加圍手術(shù)期死亡率以及醫(yī)療費用，早期CRC 患者有認知障礙，且注意力、工作記憶以及言語學習效率受到的影響最大，而疲乏、生活質(zhì)量，焦慮、抑郁和認知癥狀相互關(guān)聯(lián)［24］。 國外也有研究表明［25］，疲勞和認知功能相關(guān)性在統(tǒng)計學上有顯著意義。 大約有一半的老年患者在腫瘤手術(shù)后的認知能力有所改善，12%患者表現(xiàn)出認知能力下降， 高齡以及大手術(shù)是術(shù)后3 個月認知功能下降的危險因素，因此應在臨床決策過程中加以考慮［26］。在護理結(jié)直腸癌患者時， 特別是老年結(jié)直腸癌患者，應加強對其認知功能改變的觀察，及時給予干預措施。

4 結(jié)直腸癌患者術(shù)后CRF 的相關(guān)干預

結(jié)直腸癌患者希望有更多有效的方法來改善癌因性疲乏，患有癌癥的患者，即使是晚期癌癥患者， 也希望采用更多干預措施來控制其疲勞不適程度，如自我效能干預和醫(yī)療護理干預［27］。 采用中藥療法、有氧療法、步行鍛煉、運動干預以及快速康復護理， 針灸等措施均不同程度地可以改善結(jié)直腸癌患者癌因性疲乏程度， 生活質(zhì)量得到一定的改善，但綜合看來，運動是研究最多的也是顯示最有效的。

4.1 運動干預

研究表明［28-29］，運動干預可有效改善結(jié)直腸癌患者的疲勞，減輕疼痛和緩解失眠，并可能減輕呼吸困難癥狀，運動干預可能對癌因性疲乏，生活質(zhì)量和臨床結(jié)果產(chǎn)生有利影響， 并且提出身體活動會對機體產(chǎn)生許多有益的生理學改變， 對疲乏的緩解是極其有用的。 在對結(jié)直腸癌患者的監(jiān)測管理中，新的研究證據(jù)表明［30-31］，運動干預能夠改善癌癥患者相關(guān)性疲乏，提高生活質(zhì)量，以及對臨床結(jié)果都會產(chǎn)生有利影響， 進而可能有助于患者耐受化療，還評估了結(jié)腸直腸癌患者疲勞，并提出了可以幫助臨床醫(yī)生管理的對策。KESSELS E［32］也指出，運動干預對癌癥患者的CRF 有很大影響，特別是具有高依從性的有氧干預具有最佳效果。 但另有研究顯示［33］，患者可以通過增加肌肉力量的運動干預來減輕疲勞的建議， 而在患有晚期癌癥的女性中，CRF 更受其他原因的影響，因其與肌肉質(zhì)量無顯著相關(guān)性， 因此為進一步降低患有癌癥的男性和女性的CRF， 需要進行多因素評估以制定個體化的有效治療策略。 國外一項系統(tǒng)評價顯示［34］，有氧運動是目前最好的干預方式， 并且指出輕度和中度強度的身體活動干預似乎可以減輕疲勞，而劇烈強度的活動可能會加劇病情。

4.2 藥物對癥治療

除了有氧運動療法，還有藥物治療法，比如參芪顆?？梢燥@著改善癌癥患者的臨床癥狀， 有效改善疲乏狀態(tài)，從而提高患者的生活質(zhì)量，同時也提高患者的滿意度，是值得臨床借鑒和推廣的［35］。也有研究證實［36］，預防性口服地塞米松可以有效緩解癌因性疲乏，提高患者生存質(zhì)量。 同時，結(jié)直腸癌患者術(shù)后由于化療會出現(xiàn)惡心、 嘔吐等不良反應，以及癌癥對機體自身的嚴重消耗，都在一定程度上增加患者的疲乏感， 所以臨床工作中應注意對癥治療，個體化治療。

4.3 營養(yǎng)干預

營養(yǎng)方面，由于結(jié)直腸癌腫瘤消耗增加，加之腸道的破壞， 會導致營養(yǎng)吸收障礙從而導致機體營養(yǎng)欠佳。 國外一項研究顯示［37］，癌癥患者患有癌癥相關(guān)的疲勞，其中20%患者有嚴重疲勞，94.29%患者營養(yǎng)不良， 并且患者疲勞嚴重程度與營養(yǎng)狀況顯示正相關(guān)。 衛(wèi)建寧等［38］研究指出，大腸癌術(shù)后患者普遍存在營養(yǎng)風險與癌因性疲乏， 且營養(yǎng)風險與軀體性疲乏水平呈正相關(guān)， 因此術(shù)后應及時糾正患者的營養(yǎng)不良狀況， 從而減輕患者疲乏癥狀。 因此臨床護理人員需要及時評估患者的疲勞狀態(tài)和營養(yǎng)狀況， 以便在需要時提供合適的臨床干預。

4.4 認知干預

認知干預是指通過改變或影響個體已有的認知思維模式來影響個體的（運動）行為水平的各種主動措施。 對結(jié)直腸癌患者采取認知干預，有助于改善患者的疲乏程度、提高自我護理水平，從而提高生活質(zhì)量，是適合在臨床和社區(qū)醫(yī)院中推廣的［39］。ANDKER 等［40］指出，認知行為療法和分級運動療法可改善一部分患者的疲乏， 從而使生活質(zhì)量得到改善。 而自我效能管理以及認知干預等可以降低其嚴重程度并可能最小化其對患者的影響［41］。金曉燕等［42］研究證實，結(jié)直腸癌患者術(shù)后癌因性疲乏得分與疾病不確定感總分呈正相關(guān)， 因此臨床護理人員應通過各種有效措施降低其疾病不確定感水平，以減輕患者癌因性疲乏程度。 研究指出［43］，臨床工作中必須結(jié)合多種CRF 策略來優(yōu)化CRF的管理，包括鍛煉和社交。

5 小結(jié)

結(jié)直腸癌作為癌癥的一個大類，癌因性疲乏已嚴重影響著其軀體功能、心理功能、社會功能、角色和認知功能等， 臨床上缺乏理想的治療手段和護理方案。 雖然沒有診斷和治療的金標準，但具有確定療效的非藥物干預措施，如運動干預、藥物對癥治療、營養(yǎng)干預和認知干預也有一定輔助作用。可加強醫(yī)護人員的癌因性疲乏相關(guān)專業(yè)知識培訓及管理， 重視結(jié)直腸癌患者的癌因性疲乏并實施個體、綜合性的干預措施，進而提高患者的抗疲勞能力，進而提高其生活質(zhì)量。