動(dòng)脈外膜剝脫聯(lián)合炎性內(nèi)容物取出術(shù)治療肢體血栓閉塞性脈管炎

田 野 李新喜

血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）是一種非動(dòng)脈粥樣硬化性炎性動(dòng)脈炎，涉及中小型動(dòng)脈和四肢靜脈。盡管與煙草暴露有很強(qiáng)的相關(guān)性[1-3]，但該疾病的一般病理生理學(xué)仍然未知。TAO 主要影響年輕患者，以缺血性潰瘍，靜息痛，跛行，四肢發(fā)冷，還有遷移性血栓性靜脈炎和雷諾現(xiàn)象為主要表現(xiàn)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈閉塞最終可導(dǎo)致肢體截肢。目前TAO 的發(fā)病機(jī)制尚不明確，同時(shí)缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，這給臨床治療帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)。雖然傳統(tǒng)治療方法各異，但近年來(lái)也不斷有新的技術(shù)應(yīng)用到TAO 的治療中，截至目前，仍無(wú)治療效果理想的方法能夠顯著提高TAO 患者的遠(yuǎn)期治愈率。因此，以患者的特殊臨床表現(xiàn)為基礎(chǔ)進(jìn)行的個(gè)體化治療顯得尤為重要[4-5]。

1 TAO 治療方法的簡(jiǎn)述

長(zhǎng)期以來(lái)外科治療肢體TAO 時(shí)效果均欠佳，動(dòng)脈取栓術(shù)時(shí)常無(wú)效，或即便取出血栓仍然無(wú)法使血管腔通暢，甚至加重肢體缺血程度，使病情發(fā)展迅速進(jìn)而截肢[6-7]。Cooper 等[8]研究1976—1999 年在梅奧診所的接受動(dòng)脈取栓術(shù)的111 名患者，術(shù)后10 年時(shí)間里截肢發(fā)生率為48%，更嚴(yán)峻的是這種無(wú)法獲得確切療效的手術(shù)方式仍在長(zhǎng)期使用，當(dāng)血管外科醫(yī)師在治療TAO 時(shí)仍選擇其作為治療方案。而隨著腔內(nèi)介入治療術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)介入治療TAO 的效果無(wú)法達(dá)到傳統(tǒng)的球囊擴(kuò)張術(shù)治療動(dòng)脈硬化閉塞癥那樣可以獲得通暢的管腔，而且在未被介入治療的病變血管上進(jìn)行的射頻消融術(shù)也難以獲得持久有效的治療結(jié)果[9]。自體骨髓干細(xì)胞移植術(shù)曾被視為治療TAO最有效的方法[10]，但自體骨髓干細(xì)胞移植無(wú)法阻止主干血管的閉塞[6]，對(duì)于足部的潰瘍也無(wú)明確療效。中西醫(yī)結(jié)合的非手術(shù)治療雖可延緩TAO 的發(fā)展，但仍無(wú)法治愈患肢血管閉塞。

2 TAO 治療的關(guān)鍵

多年TAO 的治療經(jīng)驗(yàn)和研究發(fā)現(xiàn)，良好的內(nèi)皮功能是保持血管通暢的基礎(chǔ)，只有在病變血管血流通暢后才能具有良好內(nèi)皮功能。治療TAO 獲得良好的內(nèi)皮功能的前提是控制血管的炎性狀態(tài)，而去除炎性內(nèi)容物的是關(guān)鍵，缺一不可[4]。血管的炎性狀態(tài)未得到控制，即便去除了炎性內(nèi)容物也難以控制因血管炎性因素而導(dǎo)致的復(fù)發(fā)；但控制了炎性因素卻不去除血管內(nèi)的炎性內(nèi)容物也無(wú)法獲得通暢的管腔，遠(yuǎn)端肢體得不到有效的血供，也就無(wú)法獲得滿意的療效。

3 炎性內(nèi)容物去除方法

目前的腔內(nèi)減容設(shè)備對(duì)血管內(nèi)炎性內(nèi)容物的去除均有療效，但最為適合的還是激光消融設(shè)備，因炎性內(nèi)容物的組成成分是蛋白質(zhì)，剛好可由激光消融設(shè)備消蝕。由于激光消融設(shè)備最初設(shè)計(jì)的初衷并不是用來(lái)去除病變血管內(nèi)的炎性內(nèi)容物，因而在治療TAO 的過(guò)程中沒有足夠直徑的導(dǎo)管和存在各種各樣的不適應(yīng)問(wèn)題，術(shù)后無(wú)法獲得理想的有效管腔。從經(jīng)濟(jì)上，昂貴的治療方式雖然有效卻難以推廣，因此動(dòng)脈外膜剝脫聯(lián)合炎性內(nèi)容物取出術(shù)因具有低費(fèi)用、效果好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛推廣[5]。其具體的手術(shù)方式如下：（1）在病變血管近端解剖主干動(dòng)脈，并剪除1～2 cm 的動(dòng)脈外膜；（2）動(dòng)脈外膜剝脫后20 min，橫行切開動(dòng)脈前壁，在數(shù)字減影下將導(dǎo)絲通過(guò)閉塞段，置入遠(yuǎn)端流出道；（3）沿導(dǎo)絲套入合適型號(hào)的取栓管，先行取栓；（4）取栓后造影可明確炎性內(nèi)容物的位置和長(zhǎng)度；（5）再次置入取栓管，以均勻恒定的力量拉出炎性內(nèi)容物；（6）在管腔內(nèi)灌注硝酸甘油100～200 μg，5 min 后造影可見通暢管腔及是否存在影響血流動(dòng)力學(xué)的痙攣環(huán)。

4 動(dòng)脈外膜剝脫聯(lián)合炎性內(nèi)容物取出術(shù)的設(shè)計(jì)理念及適應(yīng)證

在傳統(tǒng)的動(dòng)脈取栓術(shù)中炎性內(nèi)容物取出效果不理想，由于血栓的形成是以血管內(nèi)膜為基礎(chǔ)的血小板構(gòu)筑，而炎性內(nèi)容物則是由血管內(nèi)膜生成和分泌的贅生物，血栓與炎性內(nèi)容物最大的區(qū)別在于與血管內(nèi)膜之間是否存在可以輕易松解的邊界，這種邊界在血栓上存在，卻在炎性內(nèi)容物上不存在，因此炎性內(nèi)容物無(wú)法被取栓導(dǎo)管輕易取出[6]。在取出炎性內(nèi)容物之前增加了動(dòng)脈外膜剝脫術(shù)這一環(huán)節(jié)，其意義在于可以首先解除因交感神經(jīng)持續(xù)興奮導(dǎo)致的痙攣環(huán)對(duì)TAO 的影響，其次在等待20 min 后可以松動(dòng)炎性內(nèi)容物與內(nèi)膜之間的聯(lián)系，以便于炎性內(nèi)容物的取出[7]。

動(dòng)脈外膜剝脫聯(lián)合炎性內(nèi)容物取出術(shù)必須建立在病變血管遠(yuǎn)端存在流出道的情況下，對(duì)于分期已達(dá)到Ⅲ期，血管已經(jīng)閉塞，無(wú)法獲得足夠的有效管腔的患者是不適用的，而對(duì)于病變血管位于肢體末端，尤其是足部末梢血管閉塞的患者更是無(wú)意義。但該術(shù)式的應(yīng)用仍在分期較早的TAO 中最為有效，對(duì)于中短段病變血管炎性內(nèi)容物的去除效果最佳，長(zhǎng)段病變血管有時(shí)需多次分段去除[5-7]。但炎性時(shí)間較長(zhǎng)、彈性差，已經(jīng)干癟機(jī)化貼附于血管內(nèi)膜的炎性內(nèi)容物而言，取出的效率會(huì)明顯降低[6]。

5 TAO 分期的體系治療方式

目前，在TAO 初期尚未出現(xiàn)血管閉塞，僅有血管內(nèi)皮炎性反應(yīng)和血管痙攣性病變時(shí)是TAO 最有效，最容易的干預(yù)治療階段，此階段采取中西醫(yī)結(jié)合方式控制炎性反應(yīng)，糾正生活方式，多數(shù)可不需外科治療或僅需血管腔內(nèi)射頻消融術(shù)，痙攣血管外膜剝脫術(shù)即可[8]，但此階段最大難度是難以發(fā)現(xiàn)和患者要求治療的欲望較低，因此健康宣教尤為重要，對(duì)中青年男性嗜煙的游走性淺靜脈炎患者需給予更多重視[9]。

對(duì)于痙攣性病變已繼發(fā)血栓堵塞動(dòng)脈，但仍屬于節(jié)段性病變，這屬于進(jìn)展期，該期患者流出道存在有效管腔。這類患者宜采用中西醫(yī)結(jié)合控制炎性因素基礎(chǔ)上進(jìn)行動(dòng)脈外膜剝脫聯(lián)合炎性內(nèi)容物去除術(shù)進(jìn)行治療，如有條件可在血管物理開通后使用涂藥球囊擴(kuò)張炎性病變部位，此方式比較經(jīng)濟(jì)有效，但缺點(diǎn)是留有的手術(shù)疤痕可能在疾病復(fù)發(fā)時(shí)再次手術(shù)較為困難[10]。另一種方式為控制炎性因素基礎(chǔ)上采用激光消融設(shè)備將血管內(nèi)的炎性內(nèi)容物部分去除從而盡可能獲得有效管腔，并同期使用溶栓設(shè)備消除血管內(nèi)繼發(fā)血管，使用射頻消融術(shù)解除痙攣，并使用涂藥球囊擴(kuò)張血管炎性病變部位，此手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于可以反復(fù)進(jìn)行從而不受TAO 復(fù)發(fā)的影響，而最大缺點(diǎn)在于費(fèi)用昂貴，占用醫(yī)療資源過(guò)多。

而對(duì)于TAO 的晚期病變變，血管完全被炎性物質(zhì)閉塞合并發(fā)生血管的攣縮，難以獲得或已經(jīng)沒有有效血管管腔，應(yīng)該盡早進(jìn)行自體骨髓干細(xì)胞移植或采用大隱靜脈動(dòng)脈化手術(shù)力求保肢，但此類手術(shù)需首先好評(píng)估血管條件，對(duì)于曾經(jīng)反復(fù)發(fā)作游走性淺靜脈炎的患者可能已經(jīng)出現(xiàn)靜脈的閉塞，沒有條件進(jìn)行大隱靜脈動(dòng)脈化手術(shù)。此手術(shù)實(shí)際上已經(jīng)放棄了對(duì)無(wú)法挽救的病變血管進(jìn)行開通的努力，治療的主要目的在于報(bào)肢或降低截肢平面以保留勞動(dòng)能力，以免中青年男性喪失自理能力引起家庭負(fù)擔(dān)驟增和社會(huì)贍養(yǎng)負(fù)擔(dān)的增加。

多年實(shí)踐，筆者及其所在團(tuán)隊(duì)從注重血管的物理開通逐步認(rèn)識(shí)到患者炎性狀態(tài)的重要致病意義，也逐漸認(rèn)識(shí)到消除炎性內(nèi)容物對(duì)血管內(nèi)容積侵占的重要治療意義，同時(shí)為了節(jié)約國(guó)家的醫(yī)療資源，為了降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，建議動(dòng)脈外膜剝脫聯(lián)合炎性內(nèi)容物取出術(shù)的應(yīng)用，希望能夠?yàn)橹委煝笃谝郧暗腡AO 患者貢獻(xiàn)力量。