動脈缺血性和靜脈性潰瘍創(chuàng)面的治療及預(yù)后研究進(jìn)展

韓 偉 湯敬東

1 杭州市第三人民醫(yī)院血管外科，浙江 杭州 310009

2 上海市浦東醫(yī)院血管外科，上海 201399

下肢慢性創(chuàng)面的發(fā)病率逐年上升，不僅嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，而且造成非常沉重的社會醫(yī)療負(fù)擔(dān)。僅在美國，每年慢性創(chuàng)面患者高達(dá)700 萬人，醫(yī)療花費(fèi)達(dá)250 億美元[1]。根據(jù)病因，下肢慢性創(chuàng)面可分為動脈缺血性潰瘍、靜脈性潰瘍、糖尿病足潰瘍和壓瘡[2]，其中動脈缺血性潰瘍和靜脈性潰瘍的管理是血管外科醫(yī)師臨床工作的重要內(nèi)容。

1 動脈缺血性潰瘍

1.1 發(fā)病概況

動脈缺血性潰瘍實(shí)為下肢重度缺血（critical limb ischemia，CLI）的代表性臨床表現(xiàn)。動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是導(dǎo)致CLI 的首要病因，另外血栓閉塞性脈管炎（thromboangiitis obliterans，TAO）也是我國局部區(qū)域的高發(fā)病。實(shí)際工作中，單純表現(xiàn)靜息痛的CLI 患者并不常見，多數(shù)CLI 患者進(jìn)展至肢端潰瘍或壞疽才得以診治。據(jù)國外流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)達(dá)國家每年新發(fā)CLI 患者約500～1 000 例/100 萬人[3]，每年截肢率和病死率均超過20%，同時(shí)潰瘍患者截肢率遠(yuǎn)高于靜息痛患者[4]。由此可見其危害的嚴(yán)重性，和正確診治的迫切性。

1.2 預(yù)后

動脈缺血性創(chuàng)面要達(dá)到愈合的治療目的，根本前提是重建血運(yùn)，恢復(fù)缺血區(qū)域的充足供血。血運(yùn)重建不外乎兩個(gè)選擇：經(jīng)典的旁路手術(shù)和血管腔內(nèi)介入手術(shù)。

研究顯示，CLI 潰瘍患者應(yīng)選擇旁路手術(shù)作為首選治療方式。Okazaki 等[5]回顧分析了233 例患者（278 條下肢，其中138 條下肢采用介入治療，140 條下肢采用旁路手術(shù)）結(jié)果顯示，在成功手術(shù)后潰瘍的總體結(jié)局滿意，術(shù)后3 年的潰瘍愈合率達(dá)70.5%；而旁路手術(shù)組與介入治療組相比，潰瘍愈合率更高，潰瘍愈合所需時(shí)間更短，愈合后無潰瘍狀態(tài)持續(xù)更久。Furuyama 等[6]研究數(shù)據(jù)分析也得出類似結(jié)論，在成功的血運(yùn)重建后潰瘍愈合率可達(dá)到74%，然而，腔內(nèi)介入治療卻是影響潰瘍愈合的負(fù)向預(yù)后因素之一。

雖然經(jīng)典的開放旁路手術(shù)療效確切，但是治療的微創(chuàng)化趨勢不可阻擋，介入器具和技術(shù)的革新使得血管腔內(nèi)技術(shù)發(fā)揮了越來越重要的作用。同樣有眾多的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)亦支持首選腔內(nèi)介入治療的策略。西班牙一項(xiàng)回顧性研究納入91 例缺血性潰瘍患者，其中旁路手術(shù)49 例，介入手術(shù)42例，結(jié)果表明兩組12 個(gè)月時(shí)潰瘍愈合率相當(dāng)，但介入組體現(xiàn)了顯著的微創(chuàng)優(yōu)勢，手術(shù)時(shí)間、住院日、局部并發(fā)癥和切口并發(fā)癥導(dǎo)致再干預(yù)的發(fā)生率均低于旁路手術(shù)[7]。這也是目前臨床實(shí)踐中血管外科醫(yī)師極力開展、患者樂于接受介入治療的重要原因。同時(shí)，近年來，Angiosome 理念的深入普及[8-10]，使得缺血性潰瘍靶血管的治療實(shí)現(xiàn)了從膝下到踝下的突破，并有可能同時(shí)開通多支膝下-踝下血管，較之膝下遠(yuǎn)端長距離旁路手術(shù)，優(yōu)勢更為明顯。多中心RENDEZVOUS 注冊研究顯示，開通足部動脈后，顯著提高了潰瘍愈合率、縮短了潰瘍愈合時(shí)間[10]。

1.3 其他預(yù)后影響因素

在血運(yùn)重建之外，還有諸多因素會影響動脈缺血性創(chuàng)面的預(yù)后。（1）糖尿病是ASO 和足潰瘍高發(fā)的明確危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是潰瘍延遲愈合或不愈合的預(yù)測因子[7,11]；研究顯示，91 例患者中，成功血運(yùn)重建后患者踝肱指數(shù)（ABI）顯著提高[介入組（0.45±0.15） vs （0.83±0.16），旁路組（0.41±0.13） vs（0.87±0.16）]，但糖尿病患者和非糖尿病患者的潰瘍愈合率存在顯著差異（79% vs 92%，HR=2.86，P=0.01）[7]。（2）創(chuàng)面嚴(yán)重程度，多項(xiàng)文獻(xiàn)顯示[6-7,10-11]，創(chuàng)面合并感染/壞疽、創(chuàng)面范圍大（超出跖骨頭平面）、創(chuàng)面深度（德州大學(xué)系統(tǒng)≥2 級）、形成時(shí)間久（≥2 個(gè)月）等，均為影響創(chuàng)面愈合的相關(guān)因素。（3）合并癥及營養(yǎng)狀況，血液透析依賴性終末期腎病、充血性心力衰竭、血白蛋白＜3.0 g/dL 等因素[5,7,10-11]，也對潰瘍愈合產(chǎn)生不利影響。（4）運(yùn)動狀態(tài)，無輔助下運(yùn)動能力喪失，也是潰瘍不愈合的獨(dú)立預(yù)后因素之一[5,7,10]。（5）藥物，研究顯示，西洛他唑可有效促進(jìn)缺血性創(chuàng)面愈合[6]。

由此可見，對動脈缺血性創(chuàng)面的管理，血運(yùn)重建是根本，開通缺血區(qū)域靶血管，缺血性創(chuàng)面的治療效果總體滿意；此外還需要多管齊下、多措并舉，控制、改善諸多相關(guān)因素，促使創(chuàng)面愈合。

2 靜脈性潰瘍

2.1 發(fā)病概況

臨床上，靜脈性潰瘍是患者群體更廣泛，所帶來更為沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。所有下肢潰瘍中，靜脈性潰瘍占比高達(dá)70%[12]；西方成人活動性靜脈潰瘍發(fā)病率0.5%，非活動性潰瘍0.6%～1.4%[13]，中國發(fā)病率0.4%～1.3%[14]。下肢靜脈機(jī)能不全（CVI、下肢淺靜脈曲張及軸向返流、穿通支靜脈返流）和下肢深靜脈血栓后遺癥（PTS）是導(dǎo)致靜脈性潰瘍的兩大主因，而與其他病因相比，靜脈疾病和靜脈性潰瘍的高復(fù)發(fā)率是其顯著特征和危害，靜脈性潰瘍的長期復(fù)發(fā)率高達(dá)54%～78%[15]。

2.2 手術(shù)療效

壓力繃帶治療仍是靜脈性潰瘍治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，24周愈合率可達(dá)68%～83%，然而復(fù)發(fā)率極高，患者的長期耐受性和依從性均較差[16]。因此，通過外科手術(shù)糾正靜脈返流的病理狀態(tài)，促進(jìn)潰瘍愈合并降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)是臨床治療目標(biāo)。Meta 分析顯示，與單純壓力治療相比，外科干預(yù)淺靜脈系統(tǒng)返流（隱靜脈高位結(jié)扎+抽剝、硬化劑、腔內(nèi)熱消融）可提高潰瘍愈合率（80% vs 71%；RR=1.11，95%CI：1.00～1.22，P= 0.04）但并不明顯，可以降低潰瘍復(fù)發(fā)率（21.1% vs 47%；RR=0.48，95% CI：0.32～0.67，P＜0.01）；而各項(xiàng)外科技術(shù)手段間比較，差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[16]。Montminy 等[17]對淺靜脈返流（SVR）和穿通支功能不全（IPVs）的手術(shù)治療分別進(jìn)行了Meta 分析，前者手術(shù)[包括抽剝術(shù)、激光消融（EVLT）、射頻消融（RFA）和泡沫硬化劑]后潰瘍愈合率達(dá)70%～100%，IPVs 術(shù)后潰瘍愈合率亦達(dá)到59%～93%。

2.3 手術(shù)時(shí)機(jī)

手術(shù)治療相較于壓力繃帶療法，對靜脈潰瘍愈合的優(yōu)勢并不明顯，主要價(jià)值在于減少復(fù)發(fā)；此外，有學(xué)者認(rèn)為，在潰瘍未愈的情況下進(jìn)行手術(shù)操作，有可能增加切口感染等風(fēng)險(xiǎn)，待潰瘍愈合后再行手術(shù)比較穩(wěn)妥。Gohel 等[18]對450 例靜脈潰瘍患者按1:1 隨機(jī)分組，對比早期腔內(nèi)消融（隨機(jī)化后2 周即行EVLT、RFA、超聲引導(dǎo)下硬化劑治療、氰基丙烯酸鹽粘合劑或機(jī)械化學(xué)消融）和延遲腔內(nèi)消融（潰瘍愈合后，或隨機(jī)化后經(jīng)壓力治療6 個(gè)月仍不愈合再行消融治療）的結(jié)局，數(shù)據(jù)顯示，早期手術(shù)可使?jié)兏煊?，愈合時(shí)間（56 d vs 82 d，HR=1.42，P=0.001）；且次級終點(diǎn)24 周潰瘍愈合率（85.6% vs 76.3%）、1 年期潰瘍復(fù)發(fā)率（11.4% vs 16.5%）、1 年期無潰瘍時(shí)長（306 d vs 278 d）亦由于延遲組。可見，針對引起靜脈性潰瘍的原發(fā)病及早進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，應(yīng)對患者有益。

2.4 復(fù)發(fā)性靜脈潰瘍

雖然各項(xiàng)隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)存在明顯異質(zhì)性，導(dǎo)致Meta 分析數(shù)據(jù)質(zhì)量和治療建議推薦力度有限，但對C5-6 級CVI 進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)幾無疑問。但CVI 及靜脈性潰瘍的高復(fù)發(fā)率，才是影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。Montminy 等[17]Meta 分析中，潰瘍愈合率雖然令人滿意，但SVR 和IPVs 手術(shù)后的潰瘍復(fù)發(fā)率仍分別高達(dá)0～49%和4%～33%。筆者所在中心2019 年1～11 月份下肢靜脈曲張手術(shù)共1076 例次，其中第2 次手術(shù)96 例（潰瘍58 例，60%）、第3 次手術(shù)29 例（潰瘍25 例，86%）、＞3 次手術(shù)11 例（潰瘍10 例，91%），表明靜脈返流性疾病的高復(fù)發(fā)率，以及復(fù)發(fā)患者中潰瘍的高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

Montminy 等[17]總結(jié)了靜脈潰瘍復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，包括：（1）深靜脈返流；（2）復(fù)發(fā)性潰瘍；（3）持續(xù)已久的潰瘍；（4）下肢深靜脈血栓病史；（5）持續(xù)升高的動態(tài)靜脈壓；（6）小隱靜脈返流未處理；（7）治療后隨時(shí)間延長；（8）年齡；（9）重度水腫；（10）持續(xù)存在的軸向返流；（11）孤立性IPV；（12）既往手術(shù)史。然而，實(shí)際上除了（1）、（6）、（10）和（11）外，其他都是不可改變的因素。即便識別出上述復(fù)發(fā)因素并進(jìn)行處理后，仍有不少潰瘍會反復(fù)發(fā)生，只剩壓力療法聯(lián)合長期換藥等保守治療手段。

這種現(xiàn)狀還應(yīng)當(dāng)加深對靜脈性疾病發(fā)病機(jī)制的認(rèn)知和現(xiàn)行治療模式進(jìn)行反思。潰瘍的復(fù)發(fā)無疑反映了靜脈病變的復(fù)發(fā)，Smith[19]認(rèn)為對病理性靜脈毀損越徹底、療效越確切，然而即使在手術(shù)質(zhì)量控制相當(dāng)嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)中，5 年時(shí)靜脈曲張復(fù)發(fā)率（18.7%～38.6%）和再手術(shù)率（17.0%～37.7%）仍是較高[20]。另一方面，主張少毀損、基于血流動力學(xué)多加保留靜脈引流功能的CHIVA 手術(shù)理念，近年又引起國內(nèi)同行的關(guān)注。2 項(xiàng)隨訪分別達(dá)到5 年和10 年的試驗(yàn)數(shù)據(jù)均顯示，CHIVA 術(shù)后復(fù)發(fā)率均優(yōu)于經(jīng)典的抽剝手術(shù)[21-22]。但不足之處在于：（1）CHIVA 手術(shù)開展區(qū)域局限，研究結(jié)論在全球范圍內(nèi)缺乏可復(fù)制性；（2）2 項(xiàng)臨床隨機(jī)試驗(yàn)研究均與傳統(tǒng)抽剝手術(shù)比較，尚無與現(xiàn)行指南推薦為一線選擇的熱消融技術(shù)的比較數(shù)據(jù)。因此，對CHIVA 技術(shù)還需積累更多數(shù)據(jù)，以科學(xué)評判。

PTS 由于下肢靜脈回流受阻導(dǎo)致靜脈高壓以致形成潰瘍，介入開通閉塞血管以恢復(fù)靜脈回流并配合壓力治療，可有效促使?jié)冇希猿膳R床共識。

綜上所述，動脈缺血性潰瘍，根據(jù)其影像學(xué)可基本明確其開通靶血管的可行性、從而判斷其預(yù)后轉(zhuǎn)歸，成功血運(yùn)重建后潰瘍愈合率可達(dá)70%～80%及以上；相比而言，靜脈性潰瘍發(fā)病率更高，現(xiàn)行治療手段療效滿意，但復(fù)發(fā)率高仍是巨大挑戰(zhàn)，對其病理機(jī)制的認(rèn)識和預(yù)后判斷仍然確定性不足，需繼續(xù)深入研究。