急性下肢深靜脈血栓的診斷與治療進展

玉素甫江?買塞地 方青波 慈紅波 戈小虎

1 石河子大學醫(yī)學院，新疆 石河子 832000

2 新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院血管外科，新疆 烏魯木齊 830001

靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）是包括深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和肺栓塞（pulmonary embolism，PE）在內(nèi)的一種常見且可致命的疾病。DVT 是僅次于心腦血管疾病的第三大血管疾病，好發(fā)于下肢血管，下肢DVT 年發(fā)生率為45～117/10 萬人，PE 的年發(fā)生率為28～79/10 萬人[1]，兩者都具有較高的病死率。據(jù)統(tǒng)計，確診DVT 后1 個月內(nèi)病死率約6%，而PE 病死更是率高達10%。而在VTE 診斷的前12 個月內(nèi)，病死率為5%[2]。除了PE，急性DVT 并發(fā)癥包括血栓復發(fā)（30%的患者在發(fā)病后10 年內(nèi)受到影響），以及血栓形成后綜合征（PTS）（其影響在20%～50%形成DVT 的患者）[3]。PTS 發(fā)展可導致患者生活質(zhì)量下降，其生活質(zhì)量評估比其他慢性疾病如骨關節(jié)炎、糖尿病或慢性肺病等相關疾病生活質(zhì)量差[4]。因此，早期診斷和規(guī)范治療下肢DVT，對預防PE、減少PTS、以及減輕患者家庭負擔具有重要的意義。

1 發(fā)病機制、致病因素及分型

血流瘀滯、高凝狀態(tài)、血管內(nèi)膜損傷是DVT 形成的三大要素。本疾病多發(fā)生于各種制動狀態(tài)，如腹部及盆腔大手術、多發(fā)骨折、創(chuàng)傷或長期臥床等。近年來，研究顯示年齡和性別等因素與血栓形成有關，如年齡較大者，尤其老年人較容易發(fā)病；與男性相比，絕經(jīng)期婦女發(fā)病率較低，但妊娠、產(chǎn)褥期或服用雌激素類藥物時發(fā)病率明顯上升[5]。另外，肥胖、惡性腫瘤、脫水、紅細胞增多癥、高同型半胱氨酸血癥、抗心磷脂抗體綜合征、肺部慢性疾病和充血性心力衰竭等患者也容易發(fā)生DVT。

下肢深靜脈血栓形成（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）的分型：根據(jù)發(fā)病時間DVT 可分為急性期、亞急性期和慢性期。發(fā)?。?4 天的屬于急性期，15～30 天的為亞急性期；而慢性期是指＞30 天以后的[6]。按病理解剖部位分：（1）周圍型，好發(fā)于腓腸肌靜脈叢；（2）中央型，見于髂—股靜脈血栓；（3）混合型，周圍性和中央型血栓向近，遠側(cè)擴展而累積全肢。而最近根據(jù)管腔閉塞的部位，累及的范圍和再通狀況及血液動力學改變提出了新的分類方法：（1）全肢型，病變累及整個下肢靜脈主干；依再通情況分為Ⅰ型深靜脈主干完全閉塞；Ⅱ型部分再通，其又分成ⅡA 和ⅡB 兩個亞型，ⅡA 以閉塞為主表現(xiàn)為節(jié)階段型再通，ⅡB 以再通為主；Ⅲ型主干枝完全再通，但瓣膜遭受破壞，其血流動力學轉(zhuǎn)為血液倒流；（2）局限型，病變只限于部分靜脈主干。

2 影像學診斷

下肢血管B 超、計算機斷層掃描（CT）血管成像、數(shù)字血管造影（DSA）及磁共振血管成像是目前診斷LEDVT 主要的影像學方法[6]。其中超聲檢查無創(chuàng)，敏感性及特異性高，是臨床廣泛應用LEDVT 篩選和隨診的首選方法。急診醫(yī)師可以在15 min 內(nèi)對近端靜脈進行壓縮超聲檢查，具有較好的、整體的診斷準確性；但需要注意的是診斷準確性通常取決于操作者[7]。CT 血管成像對PE 具有較高的診斷準確率，相對容易操作，故使用較廣泛[8-9]。然而，它使患者暴露于電離輻射，并且嚴重腎功能損害患者禁用造影劑。對于那些超聲不能確定且不能排除DVT 的患者，磁共振血管成像可能是一種有價值的替代檢查。然而，磁共振血管成像目前尚未在研究中得到驗證，因此不推薦常規(guī)使用[10]。它可能對超聲檢查不可行的特定人群有益，如病態(tài)肥胖患者。靜脈造影檢查目前作為診斷LEDVT 的金標準，主要用于治療性手段?？梢杂行袛嘌ǖ奈恢谩⒎秶?、形態(tài)和側(cè)支循環(huán)的情況，但其缺點是侵入性和造影劑過敏，腎毒性等。

3 DVT 的治療

DVT 是一種常見的威脅生命的疾病，其病死率很高。即使經(jīng)過適當?shù)闹委?，其復發(fā)率也較高，并可能導致PE、血栓形成綜合征等嚴重的并發(fā)癥。盡管存在重大并發(fā)癥和潛在的永久性后遺癥的風險，但目前仍然沒有一種有效的DVT 治療方法。雖然在治療DVT 方面雖已經(jīng)有了很多的經(jīng)驗，但主要的臨床挑戰(zhàn)是在實踐中存在廣泛差異，目前仍然是以改善任何DVT 癥狀并防止PE 和血栓形成綜合征為目的?，F(xiàn)介紹幾種DVT 公認的基本治療方案，并闡述這些方法優(yōu)點、風險和不確定性。

3.1 傳統(tǒng)治療

3.1.1 抗凝治療

抗凝是DVT 的基礎治療，降低PE 和DVT 復發(fā)率是安全有效[11]。然而，單純的抗凝并不能有效清除血栓，恢復靜脈通暢。殘余的血栓可導致慢性靜脈阻塞及瓣膜功能障礙和反流。這些并發(fā)癥甚至可以導致靜脈高壓，而靜脈高壓最終可以導致PTS。文獻報道當單獨使用抗凝治療

時，有25%～46%的患者在2 年內(nèi)出現(xiàn)PTS，而在5 年內(nèi)90%的患者出現(xiàn)PTS。

3.1.2 系統(tǒng)溶栓

常用的溶栓藥物有尿激酶、鏈激酶和rt-PA 等，其療效明顯優(yōu)于抗凝治療并且能較好的保護遠端靜脈瓣膜。但由于溶栓藥物只會溶解可接觸到的血栓,對于血栓導致的閉塞性血管，因藥物無法穿透血凝塊，導致無法使閉塞性血管恢復通暢。除此，系統(tǒng)溶栓具有潛在的風險如出血、藥物劑量和給藥途徑的不確定性、住院時間延長，同時需要大量的試驗室檢查監(jiān)控患者健康狀態(tài)等，這些都表明系統(tǒng)溶栓法的局限性。

3.1.3 血栓切除術

血栓切除術主要適適用于中央型DVT 且病程48 h 以內(nèi)的患者。經(jīng)常用Fogarty 導管經(jīng)股總靜脈取出髂靜脈血栓，用橡皮驅(qū)血帶及用手擠壓等順行取栓清除股腘靜脈血栓。血栓切除術后靜脈再形成血栓的發(fā)生率較高，也不可能通過手術技術來維持靜脈瓣膜功能以保證適當?shù)撵o脈通暢。

3.2 腔內(nèi)治療

3.2.1 導管直接溶栓

導管直接溶栓（catheter directed thrombolysis，CDT）技術是指溶栓導管置入到靜脈血栓內(nèi)，將溶栓藥物與血栓直接接觸。目前在臨床上已經(jīng)普遍使用。該技術在多普勒超聲和X 線透視指導下，通常使用標準的有孔導管，在血栓中注入溶栓藥物，可增加安全性和有效性[12-14]。根據(jù)最新指南制定的CDT 治療DVT 的適應證：急性期中央或混合型DVT，預期壽命≥1 年，出血風險小及良好的身體狀態(tài)。CDT 可分為順行溶栓和逆行溶栓。順行溶栓，導管順著靜脈血流的方向接觸血栓，對深靜脈瓣膜的損傷??；穿刺插管部位有患側(cè)腘靜脈、股靜脈、脛后、脛前、小隱和大隱靜脈，患側(cè)腘靜脈穿刺點最為常見。逆行溶栓，導管逆著靜脈血流的方向接觸血栓，經(jīng)健側(cè)股靜脈和頸內(nèi)靜脈穿刺置管，但這可能易造成深靜脈瓣膜的損傷，故一般推薦順行入路置管為首選的方式。兩種途徑介入治療急性下肢DVT 可以獲得相似的臨床效果，但治療過程出現(xiàn)出血或嚴重的凝血指標異常，立即停止溶栓。此外患者每2～3 天進行靜脈造影1 次，直至治療結束為止。CDT 對DVT 患者的使用可有以下幾個優(yōu)點：（1）可達到局部較高的溶栓藥物濃度；（2）可避免藥物通過血管周圍的側(cè)枝而繞過血栓；（3）減少藥物劑量，提高護理效率和縮短住院時間；（4）減少出血并發(fā)癥；（5）可通過其他血管內(nèi)技術輔助治療潛在的靜脈畸形[15]。CDT 治療可增加靜脈通暢率及降低下肢PTS 的發(fā)生率[16]。目前鮮有報道在CDT 治療后并發(fā)致命PE。但CDT 仍存在出血風險，臨床隨機試驗報告中顯示5%～12%患者在CDT 治療中出現(xiàn)了嚴重出血[17]。

3.2.2 下腔靜脈濾器置入術

下腔靜脈濾器置入術適用于具有絕對抗凝禁忌證患者，對于可接受抗凝治療的近端DVT 或PE 患者不建議使用。但臨床上通常脫離指征而盲目應用下腔靜脈濾器置入術所帶來的并發(fā)癥，使得置入濾器的適應證頗受爭議[18-20]，國外某項研究顯示，在標準抗凝治療的基礎上使用可回收下腔靜脈濾器，并與單純抗凝治療進行比較，隨訪3 個月和6 個月后復發(fā)性PE 和死亡均無減少[21]。濾器本身作為一個異物，可能誘發(fā)局部下腔靜脈血栓的形成；同時存在移位、斷裂、下腔靜脈穿通等并發(fā)癥發(fā)生。因此要嚴格按照使用指征，并在規(guī)定的時間內(nèi)安全取出。

3.2.3 經(jīng)皮機械血栓切除術

經(jīng)皮機械血栓切除術（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）技術是指經(jīng)皮導管機械裝置的使用，主要是采用旋轉(zhuǎn)渦輪或流體動力的原理來分裂、浸漬和（或）吸入血栓，從而達到血栓清除目的。PMT 技術優(yōu)點是手術操作時間縮短，血栓可部分甚至完全清除，其療效明確，不需要使用溶栓性藥物，出血等并發(fā)癥相應減少。目前常用的PMT 裝置可分為：（1）機械旋切血 栓 清 除 裝 置（amplatz thrombectomy device，ATD）、straub rotarex thrombolytic device（SRTD） 及arrowtrerotola percutaneous thrombolytic device（PTD） 等；（2）流體動力血栓清除裝置、Angiojet、Hydrolyser 和Oasis導管等；（3）超聲消融裝置Acolysis 系統(tǒng)等。

血栓消融裝置中較常用的是SRTD 血栓消融器，它是一種經(jīng)皮置入血管腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導管，對新鮮及陳舊性血栓均有作用[22]，主要適用于急性髂股靜脈血栓?？蓪⒀ㄐ胁⑷芙鉃樗槠?，同時將旋切的血栓抽吸出體外，避免其隨血流到遠端。該設備操作簡單，可控性好，損傷血管內(nèi)皮和瓣膜的幾率較小，具有操作時間短和失血量少的優(yōu)點；但如若是陳舊性血栓且血栓內(nèi)存在大量纖維組織，則影響導管移動，發(fā)生導管頭段受阻或卡住現(xiàn)象。另外導管直徑較小以至不能完全清除髂股靜脈的的附壁血栓。

流體動力血栓清除裝置應用流變學吸栓溶栓原理，具備由三個管腔組成的特殊吸栓導管，可分別供沖洗、抽吸和導引導絲用，以較高壓力將0.9%氯化鈉溶液注射，使其從吸栓導管頭端的金屬噴射出時產(chǎn)生的壓力下降效應，將血栓粉碎并清除，最后把粉碎后的血栓吸入到高壓氯化鈉溶液柱中，流出體外。利用流體動力血栓清除裝置可有效粉粹血栓，縮短手術時間，但因術中注射大量0.9%氯化鈉溶液引起體液負荷過重，負壓抽吸造成血液丟失及高壓流速導致機械性損傷紅細胞等情況。

超聲溶栓裝置應用低頻高能量的超聲波在血管內(nèi)產(chǎn)生機械震動、空化作用來直接消融血栓，使受阻血管恢復血流。適用中央型或混合型血栓。文獻報道稱超聲消融術與藥物溶栓的短期臨床療效相似，但長期療效前者優(yōu)于后者。而與導管溶栓治療相比，無任何益處，不推薦使用[23-24]。

3.2.4 經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術

經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術（percutaneous transluminal angioplasity，PTA）及支架置入術：術后造影發(fā)現(xiàn)狹窄或阻塞性病變的患者，可以采用球囊血管成形術和(或)支架置入治療。球囊可根據(jù)狹窄的部位和長度選擇合適的規(guī)格。若發(fā)現(xiàn)局部明顯狹窄，可行支架置入術。國內(nèi)對髂靜脈處的病變建議使用直徑為12 mm 的球囊導管，支架推薦使用直徑12～14 mm 的自膨式支架。對除外髂-下腔靜脈交界處的病變，支架以病變部位為中心置入，其近端不入下腔靜脈[6]。對中、重度髂股靜脈狹窄、靜脈狹窄＞50%的病變，同時球囊擴張和支架置入來保持髂股靜脈通暢已成為專家共識[25]。采用球囊擴張和支架置入?yún)f(xié)助腔內(nèi)技術，能改善血管的狹窄部位、加大血管通暢度，可減少不良事件，其臨床療效顯著提高。但也有人報道稱，置入支架后的長期通暢性不容忽視，其原因是長時間髂動脈搏動造成支架疲勞以及支架置入后的血管內(nèi)膜增生。

綜上所述，下肢DVT 的準確診斷及有效治療極其重要，應根據(jù)臨床及影像學表現(xiàn)精確評估血栓的范圍和栓齡。DVT 的治療已經(jīng)由過去單一使用抗凝治療，逐漸向置管溶栓、機械性血栓清除、球囊及支架成形術等多種腔內(nèi)技術的綜合應用發(fā)展。 因此該綜合利用多種治療技術，制訂最優(yōu)方案達到最佳的臨床療效，同時進行大樣本前瞻性臨床研究總結出安全、微創(chuàng)、經(jīng)濟實用的個體化臨床治療方案。