肝硬化門脈高壓合并上消化道出血腔內(nèi)治療進(jìn)展

唐加熱克 吐?tīng)柡?吐?tīng)栠d 管 圣

門靜脈高壓（portal hypertension，PHT）是肝門靜脈系統(tǒng)血流因各種原因引起血流失常，導(dǎo)致門靜脈壓力升高。PHT 并發(fā)癥包括食管胃底靜脈曲張、脾功能亢進(jìn)、難治性腹水及繼發(fā)性肝腎、肝肺綜合征等。肝硬化門靜脈高壓是一種比較常見(jiàn)的肝臟疾病，肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥是食管胃底靜脈曲張破裂出血和食管胃底靜脈曲張引起上消化道出血，肝硬化門靜脈高壓具有病死率高及預(yù)后差等特點(diǎn)，病情發(fā)展迅速、出血量大，且再次出血率較高，致死率較高。肝硬化門靜脈高壓增加患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)，也是臨床上常見(jiàn)的急危重癥之一[1-2]。肝硬化患者首次出血病死率為40%，2 年內(nèi)再次出血病死率為70%，也是肝硬化患者死亡的主要原因[3]。食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化失代償期常見(jiàn)并發(fā)癥，也是晚期肝病患者最主要的死亡原因之一[4]。治療上主要原則是控制上消化道出血、降低再次出血率及患者病死率[5-6]。其治療方式包括內(nèi)科藥物治療、三腔二囊壓迫止血法、外科手術(shù)治療、腔內(nèi)治療等。隨著治療水平和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腔內(nèi)治療已成為目前臨床研究的新熱點(diǎn)[7-8]，其中腔內(nèi)治療具有安全性高及治療效果高、創(chuàng)傷小、費(fèi)用低等優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)肝硬化門脈高壓合并上消化道出血腔內(nèi)治療進(jìn)展做綜述如下。

1 經(jīng)皮部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)

經(jīng)皮部分性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（partial splenic artery embolization，PSE）能有效的改善食管胃底靜脈曲張，避免期進(jìn)一步加重，PSE 術(shù)主要用于脾功能亢進(jìn)癥患者，通過(guò)栓塞50%～60%脾臟動(dòng)脈，導(dǎo)致部分脾梗死，有效的減少脾對(duì)外周血細(xì)胞的破壞作用，且有效的增加外周血白細(xì)胞和血小板的數(shù)值，減輕脾功能亢進(jìn)癥狀[9]。Biecker 等[10]研究發(fā)現(xiàn)脾功能亢進(jìn)患者行PSE 術(shù)后食管胃底靜脈曲張發(fā)生率較對(duì)照組明顯下降。但目前單純通過(guò)PSE 降低門靜脈壓力仍然存在爭(zhēng)議。因此近期關(guān)于PSE 聯(lián)合其他治療方法治療及預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血報(bào)道逐漸增多了。PSE 聯(lián)合經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)治療及預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血，取得了良好的治療療效。Ohmoto 等[11]也報(bào)道，食管胃底靜脈曲張患者應(yīng)用PSE 聯(lián)合曲張靜脈套扎術(shù)，術(shù)后有效的降低患者再出血發(fā)生率和患者病死率。

2 經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝食管胃底靜脈曲張栓塞術(shù)（percutaneous transhepatic variceal embolization，PTVE）是通過(guò)在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門靜脈，通過(guò)導(dǎo)絲導(dǎo)入胃冠狀靜脈或胃短靜脈等曲張的靜脈分支部位，通過(guò)導(dǎo)管在靶血管內(nèi)注入栓塞劑，有效的堵塞出血的食管、胃破裂或曲張靜脈，達(dá)到有效治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張出血的腔內(nèi)治療方法。PTVE 是微創(chuàng)手術(shù)治療，具有治療效果高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，PTV 聯(lián)合PSE 治療肝硬化門脈高壓合并上消化道出血療效更高[12-13]。孫巧玉等[14]89 名患者分PTVE+PSE 組和PTVE 組進(jìn)行臨床研究，PTVE+PSE組患者6 個(gè)月再出血率6.67%、術(shù)后12 個(gè)月的再出血率15.56%均低于PTVE 組患者34.09%、50.00%。因此門脈高壓癥合并上消化道出血患者采用PTVE 聯(lián)合PSE 手術(shù)止血效果更好，遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于單純應(yīng)用PTVE 手術(shù)治療。雖然PTVE 微創(chuàng)治療效果好，但腹腔或胸腔出血、感染及栓塞等并發(fā)癥仍不可避免，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡。

3 經(jīng)球囊導(dǎo)管閉塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)

經(jīng)球囊導(dǎo)管閉塞下逆行閉塞靜脈曲張術(shù)（balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO） 通過(guò)穿刺球囊導(dǎo)管進(jìn)入胃腎分流或脾腎分流，堵塞胃底曲張靜脈來(lái)源的門靜脈血流，然后注入栓塞劑進(jìn)行栓塞。BRTO 適用于肝性腦病和各種原因?qū)е碌淖园l(fā)性分流道胃底靜脈曲張患者。使用BRTO 術(shù)使胃底靜脈曲張消失率高96.8%，術(shù)后隨訪患者胃底靜脈曲張未再出現(xiàn)[15]，對(duì)于采用BRTO 術(shù)治療內(nèi)鏡下難以有效控制的胃底靜脈曲張出血是非常有效的手術(shù)方法。SATO 等[16]研究顯示將BRTO 與無(wú)水乙醇和碘化油，聯(lián)合內(nèi)鏡下組織膠及內(nèi)鏡下硬化劑注射術(shù)治療肝硬化門脈高壓合并上消化道出血，隨訪3 年多，患者胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅刂坡蕿?00%，因此與單一應(yīng)用BRTO 治療方式相比，腔內(nèi)治療聯(lián)合內(nèi)鏡和藥物治療有希望成為新的治療方法。胃底靜脈曲張出血患者能否進(jìn)行BRTO 術(shù)的關(guān)鍵是否存在胃腎分流或脾腎分流，BRTO 是一個(gè)非常方便的手術(shù)方式，而且并發(fā)癥少。

4 經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）

經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（transjugular intrahepatic portosystemic shunt，TIPS）是將傳統(tǒng)外科手術(shù)分流術(shù)改為腔內(nèi)肝內(nèi)分流，是通過(guò)門靜脈血直接分流到體靜脈來(lái)治療PHT[17]，技術(shù)成功率為95%[18]。相比外科手術(shù)，其具備微創(chuàng)性、精準(zhǔn)性、有效性、可重復(fù)性、并發(fā)癥少、迅速降低門靜脈壓力及止血、有效控制門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂出血，且延長(zhǎng)患者的有效生存時(shí)間等優(yōu)點(diǎn)，但因?yàn)樾g(shù)后患者容易出現(xiàn)肝性腦病，因此臨床上應(yīng)用受到一定限制[19-20]。TIPS 術(shù)后患者部分原本應(yīng)從門靜脈流入肝臟的血液，未通過(guò)肝臟進(jìn)行毒素代謝，大部分直接從腸道吸收血液內(nèi)未代謝的毒素，導(dǎo)致引起或加重患者肝性腦病的發(fā)生率[21]。肝臟分流通道建立后門靜脈壓迅速下降可引起肝組織灌注不足導(dǎo)致加劇肝功能損害，也可能出現(xiàn)血栓發(fā)生支架堵塞等癥狀[22]。TIPS 術(shù)適應(yīng)證是急性食管靜脈曲張破裂大出血者、斷流或分流術(shù)后再出現(xiàn)出血患者、肝硬化病變伴食管靜脈曲張破裂反復(fù)出血無(wú)法行外科手患者以及頑固性腹水患者。邱福南等[23]進(jìn)行研究后指出，TIPS 術(shù)能迅速降低PHT 患者的門靜脈壓力，且止血率高達(dá)90%以上，TIPS 術(shù)創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，推薦用于食管胃底靜脈曲張出血的治療，適用于肝靜脈壓力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）＞20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和肝功能Child-Pugh B、C 級(jí)高危再出血患者，可提高患者生存率。馬寧羅曉等[24]單中心研究報(bào)道，將TIPS 術(shù)后患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，術(shù)后患者12 個(gè)月生存率是65%、24 個(gè)月患者生存率是55%、36 個(gè)月患者生存率是30%、48 個(gè)月患者生存率是18%，表明TIPS 術(shù)后患者遠(yuǎn)期生存率較好。隨著支架材料及質(zhì)量的發(fā)展，雖然目前公認(rèn)在PHT 導(dǎo)致食管胃底靜脈曲張破裂出血治療及預(yù)防中，當(dāng)藥物、內(nèi)鏡治療失敗后優(yōu)先考慮TIPS 治療，沒(méi)有行TIPS 治療余地時(shí)再考慮外科手術(shù)治療，但TIPS 術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率較高，包括肝性腦病，肝功能障礙，肝衰竭甚至死亡[25,26]。TIPS 手術(shù)還存在很多爭(zhēng)議，未來(lái)需要進(jìn)行更多得多中心、長(zhǎng)期研究來(lái)證實(shí)TIPS 手術(shù)的療效。

5 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門體分流術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺肝內(nèi)門體分流術(shù)（direct intra-hepatic portocaval shunt，DIPS）又稱直接性門腔分流。DIPS 是TIPS 程序的一種修改，涉及從下腔靜脈到門靜脈的直接穿刺，通常橫穿尾狀葉[27]。DIPS 增多了門腔分流腔內(nèi)治療適應(yīng)證，給部分無(wú)法進(jìn)行TIPS 手術(shù)患者帶來(lái)新希望，也能夠?qū)嵤┣粌?nèi)治療門腔分流。DIPS 術(shù)是在超聲引導(dǎo)下通過(guò)尾狀葉進(jìn)入肝門靜脈，通過(guò)肝后段下腔靜脈與肝門脈之間建立肝內(nèi)分流通道，將有一部分肝門靜脈血液直接分流入下腔靜脈，有效的解決TIPS 術(shù)后分流通道的靜脈—肝靜脈易狹窄或閉塞的缺陷。Kawahara 等[28]研究顯示，DIPS 治療因肝硬化導(dǎo)致難治性肝胸水的患者，顯著減少了胸腔積液等癥狀，對(duì)任何保守治療方法都不能治愈持續(xù)性肝胸腔積液，那DIPS 則是一個(gè)很好的選擇，是治療嚴(yán)重PHT 的選擇。DIPS 是急性和超急性Budd-Chiari 綜合征（Budd-Chiari syndrome，BCS）患者的可行選擇[29]。Pedersen 等[30]對(duì)BCS 女性門脈血管血栓患者進(jìn)行DIPS治療后證明，當(dāng)門脈血管血栓形成進(jìn)一步損害肝血流時(shí)，通過(guò)DIPS 分流對(duì)患者可能可行。DIPS 術(shù)與TIPS 術(shù)相比術(shù)后并發(fā)癥、近期療效和分流通暢性無(wú)明顯差異，但DIPS 遠(yuǎn)期通暢性更穩(wěn)定。目前DIPS 術(shù)成為近年來(lái)門腔分流腔內(nèi)治療的新熱點(diǎn)。

綜上所述，肝硬化門脈靜高壓病是慢性肝病進(jìn)展的主要臨床表現(xiàn)，早診斷、早治療可提高慢性肝病患者的預(yù)后。由于PHT 的誘因復(fù)雜，選擇治療方式時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的肝功能改變、出血、腹水等實(shí)際身體狀況對(duì)癥治療。近年來(lái)，隨著腔內(nèi)治療的發(fā)展，PHT 的無(wú)創(chuàng)診斷及治療技術(shù)的研發(fā)進(jìn)展迅速，并且取得了很大的進(jìn)步，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、適應(yīng)證不斷地?cái)U(kuò)大、手術(shù)操作難度降低，給肝硬化門靜脈高壓患者帶來(lái)了希望。雖然PHT 的治療方式很多，但每一個(gè)腔內(nèi)治療方式都存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，所以每一個(gè)治療方式的臨床實(shí)際應(yīng)用仍需要進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，對(duì)不同臨床表現(xiàn)及不同的病因選擇不同的腔內(nèi)治療方式，需要個(gè)體化治療，并且不同的腔內(nèi)治療聯(lián)合應(yīng)用療效更好，改善患者病情及預(yù)后。總之，肝硬化門靜脈高壓的腔內(nèi)治療近年來(lái)取得了很大的進(jìn)步，但仍需進(jìn)一步研究。