心房顫動射頻導(dǎo)管消融聯(lián)合左心耳封堵的一站式治療進展

朱振葉 王云帆 王利宏

心房顫動是臨床最常見的慢性心律失常，其在普通人群中的發(fā)病率大約為1%～2%[1-3]。截至2010年全球心房顫動患者約有3 350萬，心房顫動患病率及發(fā)病率隨年齡增長而增加。心房顫動的主要危害為增加腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險。對于非瓣膜性心房顫動患者，缺血性腦卒中和全身性栓塞的風(fēng)險較一般人群增加5倍[4]。因此，在心房顫動的防治過程中，不僅需要關(guān)注心率和節(jié)律，更需要重視預(yù)防腦卒中。將射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）與左心耳封堵聯(lián)合實施的“一站式”治療已成為一種較為理想的心房顫動綜合管理方法。本文擬對心房顫動“一站式”治療的孕育背景、實施現(xiàn)狀、存在問題及進展方向等方面作一綜述。

1 心房顫動“一站式”治療的背景

基于肺靜脈前庭隔離的心房顫動消融術(shù)是目前心房顫動患者心臟復(fù)律并維持竇性心律的主要方法。2016年歐洲心臟協(xié)會（ESC）心房顫動指南將消融治療對有癥狀的陣發(fā)性心房顫動患者作為Ⅰ類推薦，對有癥狀的持續(xù)性心房顫動患者作為Ⅱa類推薦。而對于某些特殊人群，積極的心臟復(fù)律治療更有其積極意義。如CASTLE-AF研究提示，對于心房顫動合并心力衰竭的患者，使用消融治療相較于抗心律失常藥物可明顯降低復(fù)合終點死亡率以及減少因心力衰竭惡化的住院率[5]。然而，盡管隨著消融理論與技術(shù)的進步，心房顫動的節(jié)律治療取得了長足進展，但目前仍無證據(jù)表明僅僅依靠消融便可減少腦卒中的發(fā)病率。如2018年美國心律學(xué)會（HRS）年會公布的CABANA研究顯示消融治療組與藥物治療組比較，盡管心房顫動復(fù)發(fā)率顯著降低，但兩組腦卒中的發(fā)病率并無顯著差異。2016年ESC的心房顫動指南中明確指出，對于消融術(shù)后的患者，無論其是否有心房顫動復(fù)發(fā)，如CHA2DS2-VASc風(fēng)險評分＞2分，則仍需堅持抗凝治療[6]。

在心房顫動預(yù)防腦卒中、抗凝治療領(lǐng)域，盡管利伐沙班、達比加群酯等新型口服抗凝藥的應(yīng)用提高了抗凝治療的安全性，但仍有部分患者因同時伴有抗凝治療的禁忌證而無法通過藥物治療獲得有效的腦卒中預(yù)防，故左心耳封堵技術(shù)應(yīng)運而生。該領(lǐng)域早期的PROTECT-AF研究應(yīng)用Watchman裝置封堵左心耳并與應(yīng)用華法林抗凝治療進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于腦卒中預(yù)防其有效性不劣于華法林，中期及長期結(jié)果顯示其有效性優(yōu)于華法林，且安全性也不劣于華法林[7-9]。因此在ESC的指南中左心耳封堵已作為Ⅱb類適應(yīng)證被推薦應(yīng)用于高血栓栓塞風(fēng)險且合并長期口服抗凝藥禁忌的心房顫動患者。2014年中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會定義的左心耳封堵適應(yīng)證為：CHA2DS2-VASc評分≥2分，同時具有以下情況之一：（1）不適合長期口服抗凝藥；（2）服用華法林INR達標(biāo)的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；（3）HAS-BLED 評分≥3 分[10]。

綜上而言，心房顫動消融治療雖然可以改善癥狀，降低死亡率以及住院率，但不能降低腦卒中風(fēng)險；而左心耳封堵可有效預(yù)防卒中，但不能消除心房顫動癥狀。因此，將這兩種互補的介入治療方式有機結(jié)合成為了目前心房顫動綜合防治的理論基礎(chǔ)及臨床實踐背景下的必然結(jié)果。鑒于上述兩種介入術(shù)式均通過股靜脈入路并在左心房內(nèi)進行操作，故將分期進行的兩項手術(shù)在一次手術(shù)中分前后兩個步驟同時完成——即采用“一站式”治療方式已成為目前心房顫動綜合管理最優(yōu)化的介入治療方案。

2 心房顫動“一站式”治療的可行性

心房顫動“一站式”治療模式自問世以來，已在多個中心獨立地開展了多個臨床研究。Swaans等[11]最早于2012年即報道了該中心連續(xù)30例陣發(fā)性或持續(xù)性的非瓣膜性心房顫動患者，所有患者CHADS2評分≥1分且存在口服抗凝治療的絕對或相對禁忌證。這些患者接受了消融以實現(xiàn)肺靜脈隔離，并同時使用Watchman裝置進行左心耳封堵，結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍手術(shù)期并發(fā)癥者為3例。在之后平均12個月的隨訪中，70%的患者維持了竇性心律，無封堵器相關(guān)的血栓栓塞事件，3例患者出現(xiàn)嚴重的非手術(shù)性出血事件。之后，Calvo等[12]于2015年報道了35例有癥狀的難治性心房顫動患者，其平均CHA2DS2-VASc評分及HAS-BLED評分均為3分。所有患者均接受消融+左心耳封堵（29例Watchman和6例ACP封堵器）的聯(lián)合手術(shù)治療。結(jié)果提示圍術(shù)期有3例患者出現(xiàn)心包壓塞，術(shù)后3個月所有患者超聲評估左心耳封堵無一例滲漏。術(shù)后平均隨訪13個月78%的患者無心房顫動復(fù)發(fā)。

此外，尚由中心開展了心房顫動“一站式”治療的前瞻性研究。有學(xué)者在10個中心共納入了139例患者接受心房顫動“一站式”治療的。其平均CHA2DS2-VASc評分為（3.4±1.4）分，HAS-BLED 評分為（1.5±0.9）分[13]。術(shù)中所有的患者均成功植入了Watchman封堵器。結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體30d嚴重不良事件發(fā)生率為8.7%，設(shè)備和（或）手術(shù)相關(guān)的不良事件發(fā)生率為1.4%，主要為需要干預(yù)的心包積液。但30d內(nèi)無一例腦卒中、器械相關(guān)的栓塞或死亡。而30d出血不良事件的發(fā)生率為2.9%。上述結(jié)果均表明對于非瓣膜性心房顫動和高腦卒中風(fēng)險患者的“一站式”治療安全、有效。

3 心房顫動“一站式”治療的問題

心房顫動“一站式”治療術(shù)中因一次需要完成消融以及封堵兩個步驟，因此必然存在消融與封堵孰先孰后的問題，以及由此而引發(fā)可能的孰優(yōu)孰劣之爭。目前認為對于先消融后封堵的術(shù)式，由于左側(cè)肺靜脈前庭的隔離會對左上肺靜脈與左心耳之間的嵴部進行消融，因此該位置產(chǎn)生的水腫等效應(yīng)可能影響封堵器的后期封堵效果，導(dǎo)致術(shù)后殘余漏的發(fā)生；而對于先封堵后消融的術(shù)式而言，由于封堵器的存在，后繼對嵴部的消融會帶來不便，對消融手術(shù)效果產(chǎn)生一定的影響。

Romanov等[14]納入89例陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動合并高血栓栓塞和出血風(fēng)險的患者，隨機分配到消融組或左心耳封堵（Watchman）+消融組，以評估左心耳封堵是否會對心房顫動消融抗心律失常作用產(chǎn)生影響。術(shù)中對98%的患者植入了心電記錄儀以保證對心率的持續(xù)監(jiān)測。結(jié)果發(fā)現(xiàn)盡管在術(shù)后3個月的空白期內(nèi)封堵+消融組的心房顫動負荷顯著增加，但之后隨訪24個月發(fā)現(xiàn)，與單純消融組比較，左心耳封堵并未影響心房顫動消融的成功率。Singh等[15]評估了心房顫動消融完成肺靜脈隔離后患者左心耳口徑的大小和組織學(xué)特征的變化。該研究共納入8例患者，在消融后48h和3個月接受增強MRI檢查以對比上述指標(biāo)的變化。結(jié)果發(fā)現(xiàn)首次接受心房顫動消融術(shù)的患者在術(shù)前、術(shù)后48h以及術(shù)后3個月未發(fā)現(xiàn)左心耳直徑、面積或組織學(xué)特征的顯著變化。這一研究結(jié)果提示先消融后封堵的手術(shù)方式可能不會影響左心耳封堵效果，對先消融后封堵的術(shù)式提供了理論上的依據(jù)。當(dāng)然，也有文獻直接對兩種術(shù)式進行了對比研究[16]。該試驗共納入了82例心房顫動患者，均實行了心房顫動消融聯(lián)合左心耳Watchman封堵的“一站式”治療。其中52例患者采取先封堵后消融，其余30例采取先射頻后封堵的術(shù)式。結(jié)果顯示兩種不同順序的術(shù)式均安全、有效，但是由于隨訪時發(fā)現(xiàn)先封堵后消融組術(shù)后封堵器周圍滲漏發(fā)生率更低，因此提示先封堵的術(shù)式可能更優(yōu)。當(dāng)然，上述結(jié)論仍有待進一步的大型臨床研究予以驗證。

但是，目前關(guān)于心房顫動“一站式”治療的研究主要集中在射頻消融+Watchman傘片封堵。而在臨床實踐中，消融手術(shù)可用不同的能量，除射頻消融外、還有冷凍消融，以后還有超聲消融、激光消融等等，術(shù)式也有所不同；左心耳封堵器除Watchman這種“塞子”型之外，還有ACP、Lambre等“蓋子”型的封堵器。上述這些因素納入考量并生成不同的排列組合則可選擇的心房顫動“一站式”治療術(shù)式將更為錯綜復(fù)雜。但同時這多種可選的術(shù)式也可為尋找最佳的“一站式”方案提供了備選方案，這也是未來心房顫動“一站式”手術(shù)日趨完善所需要解決的主要問題。

除此之外，心房顫動“一站式”術(shù)后的抗栓治療仍是有待商榷的問題。目前左心耳封堵術(shù)后的主流抗栓方案為雙聯(lián)抗血小板治療3～6個月，之后再過渡到單藥抗血小板治療。心房顫動消融術(shù)后常規(guī)抗凝2個月，之后根據(jù)CHADS-VAS評分再決定是否長期抗凝。兩項手術(shù)一起做，術(shù)后抗栓方案目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏專家共識。Fauchier等[17]于2018年報道，通過回顧性分析5年內(nèi)接受Watchman或ACP封堵的患者，發(fā)現(xiàn)左心耳封堵術(shù)后的血栓栓塞發(fā)生率仍高達7.2%/年，其獨立危險因素為器械相關(guān)的血栓形成以及伴有血管疾病，這可能與術(shù)后抗栓治療不夠充分有關(guān)。這個研究結(jié)果警示我們現(xiàn)行的封堵術(shù)后抗栓治療方案可能過于樂觀。由此也提示我們對于“一站式”術(shù)后的抗栓治療更需審慎。較之目前的抗栓治療現(xiàn)狀，是否適當(dāng)延長抗凝治療時長，探索更優(yōu)化的抗栓治療強度與時程是未來研究需要解答的問題。

最后，需要指出的是心房顫動“一站式”治療適應(yīng)證的掌控。上述Fauchier等[17]的研究提示即使實施了心房顫動左心耳封堵，血栓栓塞亦不罕見。相比之下，國內(nèi)左心耳封堵后腦卒中發(fā)病率較低則提示可能多數(shù)低腦卒中風(fēng)險的患者被納入了封堵治療?；诖耍姆款潉印耙徽臼健敝委煹倪m應(yīng)證也應(yīng)嚴格掌握并實施于真正由左心耳封堵指征的患者，以保證患者能真正從中獲益。

4 總結(jié)

綜上所述，心房顫動消融聯(lián)合左心耳封堵的“一站式”治療不僅緩解患者癥狀、兼顧腦卒中預(yù)防，是綜合目前理論背景及臨床實踐條件下體現(xiàn)心房顫動綜合管理的可能的最優(yōu)化介入治療方式。目前報道的研究中未發(fā)現(xiàn)同時實施消融和封堵可能存在拮抗或潛在不良的互相影響因素。文獻報道也未發(fā)現(xiàn)有更多的圍術(shù)期并發(fā)癥或不良事件發(fā)生，因此由理由相信心房顫動“一站式”治療安全有效。但是，“一站式”治療的各種術(shù)式仍待探索與優(yōu)化，并需建立嚴格的適應(yīng)證范圍，以擬定“一站式”治療的最佳策略并救助最佳適應(yīng)人群。