塑形環(huán)聯(lián)合CO2 激光包皮環(huán)切術(shù)與商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的臨床應用比較

李紅霞 王 宏 楊大來 汪小燕

北京郵電大學社區(qū)衛(wèi)生服務中心外科（北京 100876）

包皮環(huán)切術(shù)是外科門診常見手術(shù)。 包皮口小，包皮緊包著陰莖頭而掩蓋尿道口， 不能翻轉(zhuǎn)露出陰莖頭時稱為包莖(phimosis)；包皮雖全部遮掩尿道口但可向上翻轉(zhuǎn)顯露出全部陰莖頭時稱為包皮過長(redundant prepuce)[1]。 包莖和包皮過長可引起包皮及陰莖頭炎癥，影響陰莖正常發(fā)育，慢性炎癥還可能導致陰莖癌。 包皮環(huán)切手術(shù)是治療包皮過長和包莖的最好手術(shù)方式， 并且能大大降低感染艾滋病病毒的概率[2-6]。 包皮環(huán)切術(shù)不僅在預防艾滋病方面十分有效， 而且在預防其他性傳播疾病及其引起的不孕不育癥， 預防嬰幼兒和老年人的尿路感染， 以及預防生殖系統(tǒng)腫瘤等方面也十分重要[5]。 包皮環(huán)切術(shù)無論對本人還是配偶或性伴侶的健康都有很深遠的意義。

由于傳統(tǒng)包皮環(huán)切手術(shù)存在術(shù)中出血多， 術(shù)后疼痛較重，創(chuàng)面易出現(xiàn)水腫、線結(jié)反應和感染等并發(fā)癥，以及切緣不整、外形粗糙而影響美觀等弊端[7-9]。 隨著人們生活水平的提高， 為滿足人們對美的追求及減少傳統(tǒng)術(shù)式引起的并發(fā)癥， 臨床上不斷地對傳統(tǒng)術(shù)式進行各種改良。 我院自2003 年5 月開始采用塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù), 截止2019 年1 月共實施手術(shù)5500 例。 該手術(shù)因時間較短，術(shù)中出血少，環(huán)切邊緣規(guī)整，有效的控制系帶長度，術(shù)后滿意度高等，大大改善了傳統(tǒng)手術(shù)的不足。 同時激光環(huán)切包皮時局部高溫可汽化清除切口周邊的病毒，大大減少了皮損內(nèi)病毒[10]。自2017 年11 月至2019 年1 月期間我院同時開展商環(huán)環(huán)切術(shù)，現(xiàn)對塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)和商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)兩種手術(shù)方法進行回顧性分析比較，報告如下。

資料和方法

一、一般資料

收集2017 年11 月至2019 年1 月有完整臨床資料的320 例包皮過長及包莖患者（大多為各高校學生）。根據(jù)患者自愿原則選擇兩種不同手術(shù)方式，其中有195 例行塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)（塑形環(huán)組），有125例行商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)（商環(huán)組），塑形環(huán)組患者中有包莖25 例，商環(huán)組患者中有包莖21 例。 塑形環(huán)組患者年齡17～30 歲，平均年齡25.4 歲；商環(huán)組患者年齡19～33 歲，平均年齡23.7 歲，患者術(shù)前均行相關(guān)血液學檢測，排除患有陰莖頭慢性炎癥、陰莖系帶過短、隱匿性陰莖、陰莖畸形、尿路感染等疾病者。 兩組患者的年齡、包莖包皮過長比例等一般資料方面差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

二、主要手術(shù)器械

（一）塑型環(huán)組

JZ-1A 型號CO2激光機一臺： 激光治療機， 波長10.6 um，激光功率＞17W，輸入功率＜450VA。自制金屬塑形環(huán)（圖1）共有4 種型號，環(huán)體有3 個溝槽，環(huán)體高分 別 為12mm、15mm、15mm、18mm， 直 徑 分 別 為20mm、25mm、30mm、35mm 可供成人選用。 小手術(shù)包1 個、5～0 可吸收縫合線。

（二）商環(huán)組

商環(huán)由中國蕪湖圣大醫(yī)療器械技術(shù)有限公司生產(chǎn)，商環(huán)有許多尺碼，這些尺碼按直徑區(qū)分以適應從新生兒到成年人不同的陰莖周徑。 尺碼以字母與數(shù)字一起標注，使用商環(huán)專用測量帶測量陰莖周徑。

三、手術(shù)方法

術(shù)前準備與麻醉：患者行術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證（圖1A）。 選擇大小合適的塑形環(huán)消毒或合適型號的商環(huán)備用，會陰部術(shù)前半小時備皮，患者平臥，用0.5%碘伏消毒術(shù)野，消毒鋪巾，用1%的利多卡因行陰莖根部阻滯麻醉加陰莖根部浸潤麻醉（圖1B）。

（一）塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)

包皮予以自然位置放置， 先用組織鉗夾住包皮系帶部作為定點（6 點位置），再在包皮背側(cè)3 點和9 點位置分別用止血鉗鉗夾定點（圖1C），將組織鉗和止血鉗垂直向外牽引下翻，充分暴露陰莖頭和冠狀溝部，包莖者于陰莖背側(cè)中間縱向剪開包皮以暴露， 暴露成功后將附著于陰莖頭和冠狀溝處的包皮垢去除并再次用碘伏消毒，再次向外牽引組織鉗和止血鉗，將術(shù)前選好的塑形環(huán)的環(huán)體中間的溝槽里纏繞一圈濕的的紗布條，防止激光打在金屬塑形環(huán)上后反射燒傷其他部位，然后套于陰莖頭與內(nèi)板間至冠狀溝水平， 將包皮內(nèi)外板完全覆蓋套環(huán)， 調(diào)整套環(huán)縱軸向背側(cè)傾斜與陰莖軸線成30～45 度夾角，助手固定套環(huán)與包皮位置，術(shù)者用松緊線結(jié)扎包皮于套環(huán)上下兩個溝槽內(nèi)（圖1D），確定固定牢后，用CO2激光在兩條結(jié)扎線間，將包皮內(nèi)外板一次性環(huán)形切開（圖1E），取下套環(huán)及切除的包皮（圖1F），結(jié)扎阻斷較大血管， 在切除過程中CO2激光可以使組織微小血管快速凝固起到很好止血作用， 觀察無活動性出血后， 用5～0 可吸收線間斷縫合包皮內(nèi)外板 （圖1G），術(shù)畢,用凡士林紗布加自粘彈力繃帶包扎（圖1H）。

圖1 塑形環(huán)聯(lián)合CO2 激光包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)圖

（二）商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)

充分暴露陰莖頭和冠狀溝部與塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)步驟相同（圖2A），然后將內(nèi)環(huán)內(nèi)置于內(nèi)板于陰莖間至冠狀溝水平， 將包皮完全覆蓋內(nèi)環(huán) （圖2B），放置商環(huán)外環(huán)，保留系帶長約1cm，合上外環(huán)并扣第一齒（圖2C），檢查及調(diào)整包皮內(nèi)、外板，使內(nèi)、外板之間不要滑動（圖2D），背側(cè)部分縱向剪開部分包皮，檢查保持系帶對齊陰莖腹側(cè)線或陰囊中線， 再次確認系帶位置及保留長度（圖2E），扣上第二齒固定（圖2F），剪去多余包皮（圖2G），手術(shù)完畢（圖2H）。

四、觀察指標

1.手術(shù)時間：從麻醉起效到手術(shù)結(jié)束的時間。

2. 術(shù)中估計失血量： 以1 塊5cm×5cm 紗布吸血5mL 計算。

3.術(shù)后8h、24h、3～7d 的疼痛評分： 用NRS 疼痛數(shù)字評價量表(numerical rating scale)分別記錄，患者用0至10 這11 個數(shù)字描述疼痛強度， 數(shù)字越大疼痛程度越來越嚴重。 0 無痛，1～3 輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6 中度疼痛，7～9 重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10 劇痛。 制定表格讓患者自己畫出一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字[11]。

4. 術(shù)后并發(fā)癥的觀察和記錄： 包括術(shù)后出血及血腫、術(shù)后2 周水腫、傷口裂開、傷口感染等，對所有并發(fā)癥發(fā)生情況記錄存檔。

5. 傷口愈合時間： 記錄從手術(shù)當日起至傷口完全愈合的時間。

6. 外觀滿意率：術(shù)后1 個月對患者進行隨訪，調(diào)查患者對陰莖外觀滿意度，記錄滿意或不滿意。

圖2 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)手術(shù)圖

五、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 19.00 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析， 計量資料數(shù)據(jù)以±s表示， 計量資料采用單因素方差分析兩兩比較LSD 與S-N-K 方法，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.0 5 時差異有統(tǒng)計學意義，P＞0.05 時差異無統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

兩組手術(shù)情況比較結(jié)果如表1 所示， 商環(huán)組手術(shù)時間和術(shù)中出血量明顯低于塑形環(huán)組， 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；在術(shù)后8h 和24h 疼痛評分方面商環(huán)組明顯低于塑形環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；塑形環(huán)組術(shù)后3～7d 疼痛評分、 傷口的愈合時間優(yōu)于商環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組手術(shù)情況比較（±s）

組別 例數(shù)(n) 手術(shù)時間（min) 術(shù)中出血量(mL)術(shù)后疼痛評分(0-10 分）傷口愈合時間(d)8h 24h 3～7d塑形環(huán)激光組 195 22.76±3.62 6.26±2.49 4.27±1.70 4.67±1.64 1.65±0.95 9.22±1.25商環(huán)組 125 3.64±1.19 0.86±0.24 2.35±1.32 1.22±1.41 4.26±2.30 19.65±2.39 P 值 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

兩組術(shù)后并發(fā)癥及外觀滿意率比較如表2 所示，商環(huán)組術(shù)后出血及血腫發(fā)生率明顯低于塑形環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；傷口裂開發(fā)生率商環(huán)組高于塑形環(huán)組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在術(shù)后2 周水腫、 傷口感染及外觀滿意率方面兩組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

討 論

包皮環(huán)切術(shù)是治療包莖和包皮過長的有效手段，它是一種古老的、也是最為常見的泌尿外科手術(shù)，開展至今已經(jīng)有五千多年的歷史[12]。包皮環(huán)切手術(shù)在解決包皮過長、包莖、包皮感染等問題的同時還有提高性生活質(zhì)量的作用[13]。 包皮環(huán)切術(shù)既能降低患者本人HIV 的感染風險，同時，還能降低女性伴侶細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍及HPV 感染風險，進而降低宮頸癌發(fā)病風險，因此，有學者認為，男性包皮環(huán)切是一種“外科疫苗”[5,14]。

表2 術(shù)后并發(fā)癥與外觀滿意率比較n(%)

到目前為止，已有數(shù)百種包皮環(huán)切術(shù)的衍生術(shù)式，其中包括WHO 所推薦的鑷子引導法、背部切開法和袖套法[15,16]。 近些年CO2激光包皮環(huán)切術(shù)開展的單位比較多， 由于其手術(shù)過程中CO2激光起到邊切割組織邊止血的作用，所以出血很少，手術(shù)野清晰，便于處理血管、縫合等操作， 而受到臨床醫(yī)生的歡迎[17]。 塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)所用塑形環(huán)是在韓式成人套環(huán)的基礎上加以改進，并聯(lián)合應用CO2激光環(huán)切術(shù)的優(yōu)點，術(shù)后用自粘彈力繃帶包扎，術(shù)后10d 拆線，外觀滿意率高，與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比有了很大改進。 隨著包皮環(huán)切術(shù)的不斷改良與發(fā)展， 多種器械輔助的包皮環(huán)切術(shù)應運而生，商環(huán)就是其中一種。 2008 年，Peng 等[18]首先報道了應用來自中國的商建忠先生發(fā)明的一次性包皮環(huán)切器（“中國商環(huán)”）的臨床數(shù)據(jù)，研究顯示與傳統(tǒng)包皮環(huán)切術(shù)相比具有顯著的優(yōu)勢：微創(chuàng)，簡便，無縫合，疼痛少，手術(shù)只需3～5min 即可完成，手術(shù)后可沐浴，可正常工作等。 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)與塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)相比手術(shù)操作簡單，對術(shù)者及手術(shù)條件的要求較為寬松，術(shù)中不用處理血管，也不用縫合包皮內(nèi)外板，手術(shù)時間大大縮短，本研究結(jié)果商環(huán)組（3.64±1.19）min,明顯比塑形環(huán)組（22.76±3.62）min 手術(shù)時間短。

塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)， 通過CO2激光封閉了小血管，術(shù)中無需結(jié)扎，但較大血管必須仔細結(jié)扎，被封閉的小血管，在術(shù)后陰莖勃起時血管擴張繼發(fā)出血及血腫風險遠大于商環(huán)組， 商環(huán)組術(shù)后出血和血腫發(fā)生率在本研究組125 例中無1 例發(fā)生， 遠低于塑形環(huán)組3.58%（7/195）。 在術(shù)后8h、24h 疼痛評分塑形環(huán)組8h（4.27±1.70）、24h（4.67±1.64）,比商環(huán)組8h（2.35±1.32）24h（1.22±1.41）高，術(shù)后3～7d 的疼痛評分塑形環(huán)組（1.65±0.95）,比商環(huán)組（4.26±2.30）低，3 項指標分析差異均有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）。 塑形環(huán)組在術(shù)后8h、24h 內(nèi)疼痛明顯多因麻藥過后傷口疼痛，加之早晨或夜間陰莖勃起使疼痛加重。 商環(huán)組在術(shù)后3～7d 疼痛比塑形環(huán)組較重，多因患者術(shù)后運動產(chǎn)生摩擦，個別患者有局部脫環(huán)現(xiàn)象，一般術(shù)后7～10d 拆環(huán)，也是疼痛加重的主要原因。 在術(shù)后2 周水腫發(fā)生率方面，對比分析顯示塑形環(huán)組為9.23%（18/195），商環(huán)組為4%（5/125），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究塑形環(huán)組術(shù)后均用自粘彈力繃帶包扎陰莖及系帶部至拆線， 此期間由于彈力繃帶加壓包扎，較少有水腫發(fā)生，拆除彈力繃帶后，少部分患者出現(xiàn)系帶部水腫， 多因系帶保留較長而出現(xiàn)系帶局部水腫，系帶處的血液循環(huán)比較豐富，術(shù)中皮膚的血管淋巴管被切斷，新的回流通路尚未建立，導致回流不好，一般3 周左右可消退。 商環(huán)組水腫原因多是內(nèi)板保留過多引起，一般于術(shù)后3～7 d 出現(xiàn)，拆環(huán)后逐漸恢復。 如術(shù)前選擇的商環(huán)周徑過大時，術(shù)中不易放置內(nèi)環(huán)，使包皮內(nèi)板保留過長，術(shù)后易導致包皮水腫[19]。本研究商環(huán)組全部采用內(nèi)置術(shù)式，術(shù)后水腫發(fā)生率較低，可能原因是，內(nèi)置式手術(shù)包皮內(nèi)板切除較充分，內(nèi)外板保持自然狀態(tài)，血液和淋巴循環(huán)通路破壞較少，且能在較短時間內(nèi)得到修復[20]。術(shù)后傷口裂開發(fā)生率商環(huán)組4.8%（6/125）,高于塑形環(huán)組1.02%（2/195）,差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），分析商環(huán)組6 例傷口裂開原因：2 例因早期對商環(huán)包皮環(huán)切手術(shù)操作不規(guī)范分別致術(shù)后3 天和5 天發(fā)生環(huán)體斷裂；1 例因患者不慎牽拉造成環(huán)部分撕脫；3 例因拆環(huán)后傷口愈合不良所致。 切口裂開一般發(fā)生于拆環(huán)后4～10d，多位于系帶處，主要因拆環(huán)后尤其在夜間陰莖頻繁長時間勃起， 加之包皮痂皮環(huán)的存在使系帶對應的內(nèi)外板連接處張力增大引起[22]。 在上面6例傷口裂開的患者中，只有術(shù)后3 天環(huán)體斷裂者，于術(shù)后12 天行清創(chuàng)縫合術(shù)，縫合后10 天愈合，其余5 例均行拆環(huán)后換藥處理， 傷口于23～30d 愈合。 塑形環(huán)組2例傷口裂開患者均因術(shù)后勃起嚴重所致。 術(shù)后感染發(fā)生率塑形環(huán)組0.51%（1/195），商環(huán)組3.2%（4/125）兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），商環(huán)組4 例均因術(shù)后傷口裂開引起感染，塑形環(huán)組僅有1 例出現(xiàn)傷口感染，因術(shù)前包莖較嚴重，術(shù)后陰莖頭黏膜較薄，保護不當，摩擦出血引起感染。 對于陰莖外觀滿意率分析塑形環(huán)組93.85%（183/195），商環(huán)組97.6%（122/125）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)的主要不足之處是術(shù)后傷口愈合時間長，本研究兩組比較，商環(huán)組（19.65±2.39）d，明顯高于塑形環(huán)組 （9.22±1.25）d， 差異有顯著統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。商環(huán)由于通過內(nèi)外環(huán)的擠壓引起局部缺血壞死而使微循環(huán)無法建立，導致表皮愈合時間較長[19]。 有研究顯示讓商環(huán)內(nèi)置包皮環(huán)切法患者環(huán)自然脫落， 大多數(shù)患者15d 左右可自行脫環(huán)，不能按時脫環(huán)，來院取外環(huán)用生理鹽水浸泡后內(nèi)環(huán)可自行脫落，無明顯疼痛、出血等[21]。 為了降低商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，需要進行標準化培訓，通過加強術(shù)者手術(shù)的標準化培訓與操作,減少人為因素的影響，同時重視患者術(shù)后相關(guān)護理的宣教，可大大提高其手術(shù)效果[22,23]。

綜上所述， 兩種術(shù)式各有其優(yōu)缺點， 塑形環(huán)聯(lián)合CO2激光包皮環(huán)切術(shù)與商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)相比手術(shù)時間較長，術(shù)后出血和血腫的發(fā)生率高，同時對術(shù)者、手術(shù)環(huán)境及手術(shù)設備要求較高，限制了它的推廣。 商環(huán)包皮環(huán)切術(shù)簡化了手術(shù)步驟， 對術(shù)者及手術(shù)條件的要求較為寬松，更便于臨床操作，可加大推廣，特別是在那些醫(yī)療衛(wèi)生條件欠發(fā)達的地區(qū)也能很有效地應用這項技術(shù)[4]。