經(jīng)典型睪丸微石癥致重度少弱精子癥1 例報告

曾 杰 穆曉紅 許明賀 焦薇薇 張培倫 王 鑫 王傳航*

1. 北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院（北京 100700）；2. 國家衛(wèi)生健康委員會中日友好醫(yī)院

睪丸微石癥（testicular microlithiasis，TM）是泌尿男科相對少見的疾病，近年來，隨著超聲檢查的普及，TM的檢出越來越多，TM 與男性不育癥和睪丸腫瘤的相關性已引起更多學者的重視。 根據(jù)B 超聲像圖分為經(jīng)典型睪丸微石癥（classic testicular microlithiasis，CTM）和限制型睪丸微石癥 （limited testicular microlithiasis，LTM）。 本文對我科門診收治的1 例經(jīng)典型睪丸微石癥導致重度少精子癥患者的資料進行分析，并復習中英文文獻，以期為TM 的診治提供參考。

病例資料

患者，男，28 歲，未婚，主因“發(fā)現(xiàn)睪丸鈣化灶1個月”就診。 患者訴1 個月前外院查B 超發(fā)現(xiàn)睪丸內(nèi)密集鈣化灶，精液分析示少精弱精，無明顯不適癥狀，近半年體質量無明顯變化。既往無隱睪、腮腺炎、精索靜脈曲張、睪丸手術及外傷等病史。查體：雙側睪丸質地稍硬，余無異常。 陰囊內(nèi)容物B 超提示：雙側睪丸形態(tài)規(guī)整，包膜完整。 右側睪丸體積12.4mL，左側睪丸體積10.9mL，睪丸實質探及彌漫性點狀強回聲（圖1、圖2），大小約1～3mm，雙側對稱分布，呈典型“暴風雪征”，不伴聲影，彩色血流及脈沖多普勒頻譜檢測睪丸內(nèi)小動脈各項血流參數(shù)無明顯異常 （圖2B），附睪及精索靜脈等未探及異常。性激素五項及染色體核型分析正常。精液分析示：重度少精子癥，中度弱精子癥。

圖1 左側睪丸超聲圖像

圖2 右側睪丸超聲圖像

結合患者病史、癥狀、查體及輔助檢查資料，診斷為：（1）睪丸微石癥；（2）少精子癥（重度），弱精子癥（中度）。 予他莫昔芬口服，囑患者糾正不良生活習慣，定期復查。2018 年11 月患者復診，未訴明顯不適，已婚半年未育，復查精液示：重度少弱精子癥，兩次精液分析結果對比見表1，激素五項、甲胎蛋白、癌胚抗原、乳酸脫氫酶、β-HCG 等結果未見明顯異常。建議盡早尋求輔助生殖技術治療，其生育結局待隨訪。

表1 本患者兩次檢查精液指標對比

討 論

1970 年Priebe 首次報道在男童睪丸內(nèi)發(fā)現(xiàn)TM，該病以睪丸內(nèi)多發(fā)鈣化為特征，病因尚無明確結論，可能與隱睪、睪丸扭轉、精索靜脈曲張等有一定關系。 從臨床表現(xiàn)上看，患者一般無明顯不適癥狀，多數(shù)患者檢出TM 是在行體檢或育前檢查時發(fā)現(xiàn)。 超聲檢查具有無輻射、 操作便捷的特點， 是TM 的診斷與隨訪的首選。Bennett 等[1]依據(jù)微石數(shù)量等特點提出TM 的超聲診斷標準：局限型，每個切面直徑小于3mm 的點狀強回聲少于5 個；經(jīng)典型，每個切面直徑小于3mm 的點狀強回聲≥5 個，呈彌溫分布，無后方聲影[1]。

隨著病情進展，TM 可能會對精子造成不良影響。Xu 等[2]報道與無TM 對照組相比，TM 患者精子濃度、總活力、PR 精子百分率明顯降低，且CTM 組患者精液參數(shù)明顯低于LTM 組。 Mahafza 等[3]對62 例TM 患者研究發(fā)現(xiàn)，TM 組較對照組精子總數(shù)及活力明顯降低，精子畸形率明顯偏高，這說明TM 可影響精子質量。 此外，TM 可能會使精子細胞凋亡率、 核成熟度及精子DNA 碎片率明顯升高， 推測TM 導致精子DNA 損傷程度增加可能是引發(fā)不育癥的分子學病機[4]。

目前為止，TM 無特異性治療手段， 其治療及預防手段無統(tǒng)一共識。研究者過去認為，TM 進展緩慢，屬于良性病變，無需觀察隨訪。 隨著TM 檢出率和觀察例數(shù)的增加，人們發(fā)現(xiàn)TM 與不育、睪丸腫瘤有著一定相關性[5]。 TM 合并男性不育，尤其是重度精液質量異常者，建議盡早采取人工輔助生殖技術，提高臨床療效。 相關薈萃分析顯示[6]，TM 發(fā)生睪丸癌的危險性是非TM 者的12 倍。 歐洲泌尿生殖放射學會（ESUR）陰囊成像小組制定的TM 隨訪指南認為[7]，TM 的危險因素包括個人或家族的生殖細胞腫瘤病史、睪丸下降不良、隱睪固定術史以及睪丸萎縮。建議對具有高危因素的TM 者隨訪，該類患者必須每年接受陰囊超聲檢查直至55 周歲，若檢查發(fā)現(xiàn)睪丸腫塊，必須立即請?？漆t(yī)生診治。

綜上所述，TM 具體病理機制不明， 目前治療缺乏特異性手段，療效亦不確切?；谄渑c不育癥、睪丸腫瘤的相關性，患者平時應做好睪丸自檢，還應定期隨訪，有高危因素者，1 年復查1～2 次為宜；無高危因素者亦應堅持隨訪，建議1～2 年1 次；兒童患者應長期隨訪，觀察成年后有無不育及腫瘤的發(fā)生。 隨訪檢查一般包括：外陰查體、陰囊B 超、性激素，必要時如發(fā)現(xiàn)不明腫塊、不育等情況應當酌情行血清腫瘤標記物、CT/MRI 和組織活檢等檢查。