川崎病患兒血清腱糖蛋白C水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響

楊秀錄 金偉敏 黃雨茅 鄭戈 吳美珠 王秋秋

川崎病是一種原因不明的兒童常見的自身免疫性血管炎綜合征，主要的病理改變?yōu)槿硇苑翘禺愋匝苎?。川崎病最?yán)重的并發(fā)癥為冠狀動(dòng)脈血管炎，可導(dǎo)致心肌梗死甚至猝死，對(duì)預(yù)后影響巨大。因此，川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變一直是兒科醫(yī)師關(guān)注的重點(diǎn)。目前，國內(nèi)外對(duì)川崎病并發(fā)冠狀動(dòng)脈病變的高危因素已經(jīng)進(jìn)行了較多的研究，年齡、性別、C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、低蛋白血癥、發(fā)熱天數(shù)＞10d、靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）延遲、IVIG抵抗等均是冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的危險(xiǎn)因素[1-3]。但是這些指標(biāo)均缺乏特異性，且需將這些高危因素相結(jié)合進(jìn)行量化、評(píng)分，步驟繁瑣，其是否適合于中國川崎病患兒也存在爭議[1，4]。因此，需要一種能夠預(yù)測冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)的特異度較高的生物標(biāo)志物。腱糖蛋白C（Tenascin-C，TN-C）是細(xì)胞外基質(zhì)中的一種大分子糖蛋白，正常組織中極少，但在血管組織損傷和炎癥部位表達(dá)增多[5]，在調(diào)節(jié)細(xì)胞行為和組織重塑方面發(fā)揮多種作用[6-7]。越來越多的研究報(bào)道，血清TN-C可以判斷心血管疾病活動(dòng)性，并可作為判斷主動(dòng)脈夾層、冠心病和擴(kuò)張型心肌病患者預(yù)后的預(yù)測因子[5，8-10]。目前關(guān)于TN-C與川崎病冠狀動(dòng)脈病變的研究較少，本研究擬探討川崎病患兒TN-C水平對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的影響，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2013年1月至2016年12月瑞安市婦幼保健院及溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院川崎病患兒252例為觀察組（瑞安市婦幼保健院118例，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院134例）。觀察組男160例，女 92例，年齡 3～80（24±8）個(gè)月；均符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]：（1）發(fā)熱＞15d（包括對(duì)治療有反應(yīng)而發(fā)熱不足5d的病例）；（2）雙眼結(jié)膜充血（無滲出物）；（3）唇和口腔改變，口唇潮紅，皸裂，楊梅舌，口腔及咽部黏膜彌散性充血；（4）多形皮疹；（5）四肢末端改變，掌跖發(fā)紅，指（趾）端硬腫；（6）急性頸部非化膿性淋巴結(jié)腫大，常為單側(cè)，直徑＞1.5cm。滿足上述6項(xiàng)中的5項(xiàng)及以上，且具備4項(xiàng)者滿足二維超聲心動(dòng)圖或冠狀動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈瘤或冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者均診為完全型川崎病。若不明原因發(fā)熱＞5d，伴有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)5項(xiàng)中的2項(xiàng)或3項(xiàng)，且超聲心動(dòng)圖異常，同時(shí)除外其他疾病，則診斷為不完全型川崎病[12]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）川崎病復(fù)發(fā)者；（2）合并自身免疫性疾病、結(jié)核、先天性免疫缺陷、先天性心臟病以及其他血管炎性疾病者；（3）監(jiān)護(hù)人不同意參加者。另選擇2016年1月至2016年12月在瑞安市婦幼保健院兒保科進(jìn)行體檢且性別、年齡均匹配的健康嬰幼兒50例為正常對(duì)照組，其中男32例，女18例，年齡4～80（26±7）個(gè)月。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均經(jīng)監(jiān)護(hù)人知情同意。

1.2 方法

1.2.1 服藥方法 觀察組患兒入院后均行IVIG[2g/（kg·d）]，同時(shí)口服阿司匹林30～50mg/（kg·d），分3次口服。IVIG抵抗判斷標(biāo)準(zhǔn)：IVIG治療36h后仍有發(fā)熱超過38℃者；或給藥2～7d后再發(fā)熱并伴至少一項(xiàng)川崎病的主要臨床特征者[13]。

1.2.2 血清TN-C水平測定 觀察組和正常對(duì)照組均抽空腹靜脈血，分離血清，-80℃保存，采用ELISA法測定TN-C，按試劑盒說明書進(jìn)行操作。試劑盒由武漢華美生物工程有限公司供應(yīng)，血清TN-C最低檢測濃度為0.2ng/ml。

1.2.3 冠狀動(dòng)脈病變判斷及分組 所有觀察組患兒均于入院后行超聲心動(dòng)圖檢查，并至多每隔2周復(fù)查1次，直至發(fā)病后8周。冠狀動(dòng)脈病變包括冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、冠狀動(dòng)脈狹窄和閉塞等。冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）＜5歲兒童冠狀動(dòng)脈主干直徑＞3mm，≥5歲兒童＞4mm；（2）冠狀動(dòng)脈局部內(nèi)徑較鄰近處明顯擴(kuò)大（≥1.5倍）；（3）冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑Z值≥2.0[14]。依據(jù)擴(kuò)張程度將冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張性病變分為3型：小型冠狀動(dòng)脈瘤（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張）、中型冠狀動(dòng)脈瘤和巨大冠狀動(dòng)脈瘤[14]。根據(jù)多次超聲心動(dòng)圖結(jié)果將觀察組患兒分為冠狀動(dòng)脈病變亞組及無冠狀動(dòng)脈病變亞組。比較兩亞組患兒的一般臨床特征。包括患兒性別、年齡、發(fā)熱天數(shù)、川崎病臨床體征、川崎病類型、WBC、中性粒細(xì)胞百分比、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、CRP、紅細(xì)胞沉降率（ESR）、白蛋白、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、鈉、心電圖和開始應(yīng)用IVIG治療時(shí)的發(fā)病時(shí)間。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以 表示，比較采用t檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用logistic多元回歸分析TN-C與冠狀動(dòng)脈病變之間的關(guān)系，納入變量的標(biāo)準(zhǔn)為P＜0.1。將TN-C對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后應(yīng)用趨勢檢驗(yàn)觀察冠狀動(dòng)脈病變不同病變程度之間TN-C水平。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 川崎病患兒血清TN-C水平改變 觀察組患兒血清 TN-C 水平為 76.8（34.3，660.7）ng/ml，正常對(duì)照組血清 TN-C 水平為 22.9（14.6，77.8）ng/ml，觀察組血清TN-C水平高于正常對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=6.358，P＜0.01）。

2.2 無冠狀動(dòng)脈病變亞組和冠狀動(dòng)脈病變亞組患兒臨床特征比較 根據(jù)多次超聲心動(dòng)圖結(jié)果，將觀察組分為冠狀動(dòng)脈病變亞組42例，無冠狀動(dòng)脈病變亞組210例。兩亞組患兒臨床特征比較見表1。

由表1可見，冠狀動(dòng)脈病變亞組血清TN-C水平發(fā)熱天數(shù)＞10d比例、CRP水平、應(yīng)用IVIG＞10d比例和IVIG抵抗比例顯著高于無冠狀動(dòng)脈病變亞組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩亞組患兒性別比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組其它指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

表1 無冠狀動(dòng)脈病變亞組和冠狀動(dòng)脈病變亞組患兒臨床特征比較

2.3 影響冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的logistic多元回歸分析 見表2。

表2 影響冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的logistic多元回歸分析

由表2可見，將表1單因素分析中P＜0.1的變量納入logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示男性、CRP升高、應(yīng)用IVIG＞10d、IVIG抵抗和TN-C升高為冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.3 不同擴(kuò)張程度冠狀動(dòng)脈病變的TN-C水平改變 見圖1。

由圖1可見，趨勢檢驗(yàn)表明，小型冠狀動(dòng)脈瘤（冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張）、中型冠狀動(dòng)脈瘤和巨大冠狀動(dòng)脈瘤的TN-C水平有顯著升高的趨勢（F=496.0，P＜0.01）。

3 討論

圖1 不同擴(kuò)張程度冠狀動(dòng)脈病變的TN-C水平改變

TN-C是一種多功能的六聚糖蛋白，是細(xì)胞外基質(zhì)的重要成分，主要由間質(zhì)纖維細(xì)胞合成釋放。胚胎學(xué)研究表明，TN-C在心臟和冠狀動(dòng)脈形成的特定時(shí)間點(diǎn)表達(dá)和消失，提示生理情況下，TN-C在細(xì)胞分化和冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生中有重要作用[15]。因此，當(dāng)心血管發(fā)生病理改變時(shí)，可能會(huì)有TN-C的異常表達(dá)。實(shí)際已有研究證實(shí)，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、心肌病、風(fēng)濕性心臟病等心血管疾病中TN-C的表達(dá)升高[5，9-10，16]。本研究也同樣證實(shí)，川崎病患兒的血清TN-C水平顯著高于正常對(duì)照組，尤其是合并冠狀動(dòng)脈病變者。TN-C水平的改變可能與川崎病的炎癥活動(dòng)有關(guān)，因?yàn)門N-C通常在炎性損傷中上調(diào)并調(diào)節(jié)炎癥細(xì)胞的反應(yīng)[17]。并且，在最近兩個(gè)川崎病小鼠動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，血管損傷部位TN-C表達(dá)增加，且與炎癥嚴(yán)重程度、纖維化反應(yīng)密切相關(guān)[18-19]。因此，TN-C可能是一種較為特異地反映心血管炎癥和病理組織重塑的標(biāo)志物。

為了排除混雜因素的影響，本研究根據(jù)前面的研究結(jié)果[1-3]，前瞻性地納入了可能影響冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素之后，TN-C水平仍是影響冠狀動(dòng)脈病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。TN-C參與冠狀動(dòng)脈病變形成過程和血管重塑的具體機(jī)制仍不完全清楚。幾種疾病模型的研究表明，血管疾病中TN-C的主要來源是中層平滑肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，尤其是后者[5]。TN-C能夠與纖維連接蛋白直接結(jié)合，抑制多配體蛋白聚糖-4對(duì)局部損傷的修復(fù)，進(jìn)而影響整聯(lián)蛋白介導(dǎo)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑及細(xì)胞遷移，參與動(dòng)脈瘤形成[20]。TN-C可上調(diào)血管平滑肌細(xì)胞及局部單核細(xì)胞基質(zhì)金屬蛋白酶的轉(zhuǎn)錄和活性，使中層彈性纖維斷裂，血管壁彈性回縮能力和血管壁張力下降，從而導(dǎo)致血管擴(kuò)張和動(dòng)脈瘤的發(fā)生[21]。

近期一篇meta分析表明，糖皮質(zhì)激素聯(lián)合IVIG和阿司匹林能夠安全有效降低川崎病患兒冠狀動(dòng)脈并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是IVIG抵抗患兒[22]。2012年日本一項(xiàng)多中心、前瞻性、隨機(jī)、雙盲、對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)，聯(lián)合應(yīng)用激素能夠降低高危川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率和IVIG抵抗[23]。這些研究為皮質(zhì)類固醇激素用于“高風(fēng)險(xiǎn)”川崎病患兒的初始治療提供強(qiáng)有力的證據(jù)，目前面臨的挑戰(zhàn)是如何早期確定“高風(fēng)險(xiǎn)”川崎病患兒。本研究已經(jīng)證實(shí)，TN-C是川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，并且，進(jìn)一步的趨勢檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，TN-C水平與血管擴(kuò)張程度密切相關(guān)，提示TN-C是一種能夠較為精確進(jìn)行冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)分層的簡單、有效的生物標(biāo)志物。常規(guī)檢測TN-C水平對(duì)于篩選冠狀動(dòng)脈病變高?；純?、及早調(diào)整治療策略具有重要的指導(dǎo)意義。據(jù)此調(diào)整治療方案的效果需要臨床試驗(yàn)證實(shí)，這也是我們下一步的研究目標(biāo)。

本研究是國內(nèi)較早探討TN-C與冠狀動(dòng)脈病變之間關(guān)系的研究，并且是一項(xiàng)前瞻性、多中心的研究，樣本量也較大。本研究的不足有以下幾點(diǎn)：首先，作為觀察性研究，未采用隨機(jī)分組，兩組之間的基線特征存在差異，可能有未知的影響因素未能納入研究；其次，研究對(duì)象主要來自于溫州地區(qū)，而國內(nèi)不同地區(qū)川崎病患兒冠狀動(dòng)脈病變的發(fā)生率差異較大[24]，可能存在地區(qū)差異性。本研究證實(shí)，川崎病患兒TN-C血清水平升高，并且是影響冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常規(guī)檢測TN-C水平對(duì)于篩選冠狀動(dòng)脈病變高危患兒，及早調(diào)整治療策略具有一定的指導(dǎo)意義。