希氏束起搏挑戰(zhàn)雙心室起搏心臟再同步化治療在慢性心力衰竭伴完全性左束支傳導阻滯患者的治療地位

心臟再同步化治療（cardiac resynchronization therapy，CRT）是心力衰竭治療史上里程碑式的進步，通過改善房室收縮順序和雙心室收縮順序，改善心臟搏出量。大量臨床試驗發(fā)現(xiàn)，QRS波群顯著增寬（＞130ms）的患者更容易從CRT治療中獲益，而術(shù)后QRS寬度下降的幅度更是與預后相關(guān)。傳統(tǒng)的CRT通過經(jīng)冠狀靜脈植入左心室電極來實現(xiàn)雙心室起搏，這在一些患者可能并不容易達到靶部位，從而影響了CRT的療效。

近年來，希氏束起搏技術(shù)的發(fā)展使得人們看到了另一種實現(xiàn)心臟再同步收縮的選擇。人們最先在非經(jīng)典CRT適應證的患者中開展希氏束起搏，而對于完全性左束支傳導阻滯這類傳統(tǒng)CRT的經(jīng)典適應證，研究相對較少。最近一個英國研究組在《美國心臟病學院院刊》上發(fā)表了他們最新的研究結(jié)果[1]，即在同一慢性心力衰竭伴完全性左束支傳導阻滯的患者上對比希氏束起搏與傳統(tǒng)雙心室起搏的即刻電生理與血流動力學變化情況，提示經(jīng)希氏束起搏心臟再同步化治療可能有更佳的血流動力學與電生理效應。

研究在英國倫敦Hammersmith醫(yī)院開展，該研究在具有經(jīng)典CRT適應證（QRS寬度＞130ms，射血分數(shù)＜35%，心功能Ⅱ～Ⅳ級），擬通過傳統(tǒng)方式行雙心室起搏CRT的患者手術(shù)過程中，臨時植入美敦力3830希氏束起搏電極，利用252極無創(chuàng)心外膜標測技術(shù)（electrocardiographic imaging，ECGI）了解左心室壁激動時間（left ventricular activation time，LVAT），通過股動脈或橈動脈有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測反應不同模式起搏后的即刻血流動力學改變情況。研究組將希氏束起搏心臟再同步定義為起搏后LVAT縮短10ms以上。由于是單中心研究，共入選23例患者，其中未能實現(xiàn)希氏束起搏心臟再同步4例，ECGI結(jié)果未能成功采集2例，最終成功完成臨床試驗17例。結(jié)果顯示，希氏束起搏與雙心室起搏均能顯著縮短QRS寬度，而通過希氏束起搏比雙心室起搏縮短QRS寬度更為顯著。而對比兩者縮短LVAT的效果希氏束起搏縮短43.3ms（95%CI34.8～51.7ms），雙心室起搏縮短 16.7ms（95%CI4.4～29.1ms）。血流動力學方面，兩種模式心臟再同步化治療均改善了即刻的收縮壓，而希氏束起搏模式升高收縮壓幅度要優(yōu)于雙心室起搏模式。

本研究進一步證實了QRS波群縮短越明顯，心臟收縮力改善越顯著，并首次嘗試在同一患者身上，利用不同的起搏模式來實現(xiàn)CRT，展示了希氏束起搏心臟再同步化治療在即刻電生理和血流動力學反應上的優(yōu)越性。盡管當前對于希氏束起搏器的長期穩(wěn)定性和高閾值仍存在較大爭議，本研究中患者希氏束電極檢測完成后并未進行固定而仍采用傳統(tǒng)雙心室起搏方式完成CRT，也體現(xiàn)了研究者對于長期結(jié)果的擔憂。我們期待未來新器械和新技術(shù)的出現(xiàn)，能改善希氏束起搏的長期效果，以期為更多的心力衰竭患者實現(xiàn)心臟再同步化治療。