高血壓伴失眠綜合征的研究進展*

陳 超，李秀英，鄭寶鈞 綜述，遲路湘，鄧 瀟,4△審校

(1.重慶市潼南區(qū)中醫(yī)院心腦血管病科 402660；2.西南醫(yī)科大學附屬醫(yī)院藥劑科，瀘州 646000；3.陸軍軍醫(yī)大學附屬西南醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400038；4.中國中醫(yī)科學院，北京 100700)

高血壓是一種慢性損傷性全身疾病，以動脈血壓升高為主要特征[1]。據(jù)國內(nèi)外文獻報道，高血壓合并失眠綜合征的患者發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，主要表現(xiàn)為高血壓的患者較正常人入睡困難、睡眠質(zhì)量差、多夢、易驚醒、睡眠時間短[2-6]。本文就近年來國內(nèi)外學者對高血壓伴失眠綜合征的流行病學、相關(guān)性研究、發(fā)病機制、診斷、治療方式等資料進行分析、總結(jié)，為臨床應(yīng)用與研究提供思路。

1 流行病學

隨著人民生活水平和生活方式不斷改變，高脂肪攝入、缺乏鍛煉等等因素導(dǎo)致高血壓發(fā)病率迅速增長，引起社會的廣泛關(guān)注。隨著疾病的發(fā)生、發(fā)展，高血壓患者會逐漸合并其他疾病，根據(jù)2017年中國心血管病中心調(diào)查顯示，目前我國約有3億高血壓患者，≥18歲居民患病率約為25.2%，男性發(fā)病率為28.9%，女性發(fā)病率為26.9%，失眠發(fā)生率高達45.4%，失眠位居高血壓并發(fā)癥前列[7]。國內(nèi)調(diào)查報告顯示，850例高血壓患者發(fā)生失眠達41.0%[8]，237例高血壓合并2型糖尿病發(fā)生失眠比例達62.6%[9]；國外文獻報道失眠綜合征患者合并高血壓的發(fā)病率達15.0%～41.0%[10-17]，同時有52%的患者血壓呈急性升高，可能出現(xiàn)高血壓急癥，嚴重威脅人們的健康[14]。

2 高血壓與失眠綜合征的相關(guān)性

隨著現(xiàn)代社會的發(fā)展，越來越多的人從事夜班工作，由于夜間上班導(dǎo)致睡眠質(zhì)量的降低已成為高血壓與失眠發(fā)生的高危因素之一[18-19]。2017年一項Meta分析(27份研究，394 793名參與者)揭示夜班工作與高血壓的發(fā)病密切相關(guān)，在長期隨訪中發(fā)現(xiàn)從事夜班工作者高血壓的發(fā)病風險提高34%[20]。睡眠時間減少(<5～6 h/d)與高血壓的發(fā)病風險密切相關(guān)，特別是女性患者[17,21-22]。一份韓國的調(diào)查報告顯示，睡眠時間短的患者(<6 h/晚)高血壓發(fā)生的風險是長睡眠時間者(>7 h/晚)的1.73倍[OR1.73(1.13～2.64)][23]。南亞洲心臟代謝風險控制中心(CARRS,n=16 287)報道，患有失眠綜合征后高血壓發(fā)生的風險提高34%～41%。SHIVASHANKAR等[10]報道高血壓患者發(fā)生失眠的風險高達1.41倍。LEIGH等[13]報道高血壓患者出現(xiàn)入睡困難的風險達1.35倍，易驚醒的風險達1.15倍。國內(nèi)的報道與國外相似，一項多中心橫斷面中國成人研究顯示，在40～59歲人群中，嚴格控制鹽攝入和體質(zhì)量指數(shù)后，失眠綜合征的患者發(fā)生高血壓的風險達52%(收縮壓大于或等于140 mm Hg或舒張壓大于或等于90 mm Hg)[11]。

上述的證據(jù)表明，失眠綜合征與高血壓密切相關(guān)，主要體現(xiàn)在睡眠質(zhì)量、睡眠時間、入睡困難等方面與高血壓的發(fā)病密切相關(guān)[15-17]。患有失眠綜合征后，高血壓的發(fā)病風險急劇提升，提示在臨床工作中應(yīng)綜合評估高血壓伴失眠綜合征的危險因素。

3 發(fā)病機制

失眠的發(fā)生和維持的主要學說是過度覺醒假說和3P假說(易感因素、促發(fā)因素、維持因素)；高血壓的發(fā)病機制主要集中在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活等幾個環(huán)節(jié)[24-25]。推測失眠綜合征與高血壓發(fā)病的機制，可能通過以下幾條途徑激活過度覺醒假說和3P假說。(1)當患者長期患有高血壓時，RAAS、交感神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)分泌系統(tǒng)持續(xù)激活，神經(jīng)遞質(zhì)分泌增加，導(dǎo)致自主神經(jīng)活性增加，炎性因子如白細胞介素(IL)-1、腫瘤壞死因子(TNF)-α等釋放增加，出現(xiàn)失眠的一系列癥狀，導(dǎo)致失眠綜合征的發(fā)生。(2)當患者患有高血壓時，導(dǎo)致個體對失眠易感，同時促發(fā)因素、危險因素增加，如血管重塑、內(nèi)皮功能紊亂、動脈粥樣硬化或高醛固酮癥等的發(fā)生，引起失眠癥狀的急性產(chǎn)生，長期的作用下導(dǎo)致失眠綜合征的發(fā)生、發(fā)展。(3)長期高血壓導(dǎo)致血管切應(yīng)力增加，出現(xiàn)血管內(nèi)皮受損，內(nèi)皮細胞釋放多種活性物質(zhì)，如凝血酶、腺苷二磷酸、三磷腺苷、5-羥色胺等，破壞機體的內(nèi)平衡，出現(xiàn)炎性因子的大量釋放，導(dǎo)致失眠綜合征的發(fā)生。OCHOA等[26]證實，發(fā)生高血壓等導(dǎo)致心血管損傷性改變時，機體的炎性因子如IL-1、TNF-α等分泌增加。UPADHYAY等[27]證實，高血壓導(dǎo)致ET-1，內(nèi)皮素受體A、B(ETA、ETB)等合成釋放增加。NITENBERG等[28]證實，高血壓導(dǎo)致內(nèi)皮素1(ET-1)、血管緊張素Ⅱ合成釋放增加，最終導(dǎo)致NO利用減少，血管內(nèi)皮功能受到損傷。WALLACE等[29]研究證實，內(nèi)皮細胞損傷后，活性物質(zhì)如凝血酶、腺苷二磷酸、三磷腺苷、5-羥色胺等釋放增加。

4 診 斷

以前關(guān)于失眠綜合征的定義及診斷標準有很多，高血壓合并失眠綜合征的診斷，主要在排除其他器質(zhì)性、精神性病變后，符合高血壓、失眠綜合征的診斷后確診。失眠綜合征通過《中國失眠癥診斷和治療指南》(CSM指南)診斷，將失眠癥分為慢性失眠癥、短期失眠癥及其他類型的失眠癥，評估工具包括主觀：睡眠日記、量表評估(匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)、睡眠障礙評定量表、Epworth嗜睡量表等)；客觀：多導(dǎo)睡眠圖、多次睡眠潛伏期試驗、體動記錄檢查[25]。高血壓由《中國高血壓防治指南》(CHS指南)診斷，學者們將高血壓分為3級,并進行危險分層[30]。隨著現(xiàn)代科學技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)影像學技術(shù)廣泛用于失眠綜合征，能有效幫助診斷高血壓合并失眠綜合征[31]。正電子發(fā)射計算機斷層顯像和單光子發(fā)射計算機斷層顯像能通過示蹤技術(shù)反映腦灌注量、糖代謝情況及神經(jīng)遞質(zhì)改變；功能磁共振能通過血氧依賴水平信號特征反映大腦缺氧情況，大腦神經(jīng)元的活動異?？赡芘c睡眠損害及情感障礙相關(guān)；基于體素鏡像同倫連接技術(shù)是近年來新興的技術(shù)，通過模擬大腦功能架構(gòu)來判斷患者的記憶力、情感表達等功能障礙[32-35]。

5 治 療

高血壓合并失眠綜合征的治療，包括藥物治療和非藥物治療兩大類。

5.1非藥物治療 包括運動治療、生活方式調(diào)控、心理治療等。運動治療強調(diào)利用運動鍛煉心肺功能，調(diào)節(jié)機體的內(nèi)平衡，運動的種類包括游泳、舞蹈、慢跑、太極拳、高血壓健身操、健步走、八段錦等，運動的強度提倡為中、低強度運動，60%～80%最大心率；運動時間推薦為全天40～50 min；運動的頻率為每周6～7次，鍛煉時間大于6周[36]。生活方式調(diào)控重點在于健康的飲食方式和作息時間，加強健康宣教、減少高鹽、高脂肪、高熱量等不健康的飲食，戒煙限酒，豐富膳食品種，增加富含維生素的水果、蔬菜膳食，能有效改善高血壓合并失眠[37]。心理治療中，認知行為治療是目前國內(nèi)常用的治療方式，它有助于患者改善失眠的不當行為與認識，塑立正確的認知模式，減輕壓力，重新回歸良好的睡眠次序，包括睡眠衛(wèi)生、認知療法、睡眠限制、刺激控制、松弛療法、矛盾意向、多模式療法、音樂療法、催眠療法[38-40]。

5.2藥物療法 由于臨床上缺乏對高血壓合并失眠綜合征的指南，目前治療上采用降壓藥物與治療失眠綜合征藥物的分別干預(yù)的方法。治療高血壓藥物包括鈣離子拮抗劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑、β受體阻滯劑等。中國高血壓防治委員會的主要目標是血壓達標，建議我國高血壓患者的控制指標小于或等于130/80 mm Hg，最終目的降低心、腦血管不良事件的發(fā)生率和病死率，提倡個體化治療，協(xié)同控制多種心血管危險因素[30]。治療失眠綜合征采用苯二氮卓類與非苯二氮卓藥物，包括艾司唑侖、阿普唑侖、地西泮、右佐匹克隆、唑吡坦等。中國睡眠研究會倡導(dǎo)個體化治療，建議按需、間斷、足量給藥的原則，每周服藥3～5 d，上床前5～10 min服藥，服藥超過1個月應(yīng)定期評估患者睡眠情況，必要時改變治療方案，對于兒童、孕婦、肝腎功能損害等特殊人群不建議使用鎮(zhèn)靜類催眠藥物[25]。中醫(yī)藥治療以調(diào)節(jié)陰陽平衡、維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)為原則，包括針灸治療、電針治療、中藥內(nèi)服外敷、中成藥等，服用中藥、中成藥時建議飯后0.5～1.0 h服用，服藥后避免吃泡菜、咸菜，飲用咖啡、濃茶等[41-43]。

6 展 望

綜上所述，高血壓伴失眠綜合征雖然是臨床上常見的疾病之一，其致病因素和病理生理機制尚未完全闡明，流行病學、診斷學、治療學等有待進一步深入研究。前期的研究表明，高血壓伴失眠綜合征通過過度覺醒假說和3P假說致病，但高血壓與失眠綜合征發(fā)病的具體機制及相互關(guān)系需要進一步研究證實。目前高血壓伴失眠綜合征能夠通過傳統(tǒng)的血壓檢測、量表分析等診斷，而功能磁共振、正電子發(fā)射計算機斷層顯像和單光子發(fā)射計算機斷層等作為新興的檢測手段，需要臨床進一步研究。高血壓伴失眠綜合征的治療，通過藥物治療和非藥物治療能夠取得較好的臨床效果，但是最終治療方案的實施，醫(yī)生應(yīng)綜合評估病情和患者的選擇。由于高血壓伴失眠綜合征治療手段多種多樣，期望將來能出臺治療的指南，方便臨床醫(yī)生診治本病，以前達到更好的治療效果。