外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值在急性呼吸窘迫綜合征中的臨床價值

周 凌 蔣丕萍

(航天中心醫(yī)院呼吸科，北京 100049)

急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome，ARDS)是一種以彌漫性肺泡和內(nèi)皮損傷為特征的急性呼吸衰竭性疾病，導致患者氣體交換功能崩潰、肺泡水腫和低氧性呼吸衰竭，該病是由于肺部直接或間接性損傷引起，如肺炎或敗血癥等[1-3]。ARDS是ICU患者高病死率的主要原因，每年影響數(shù)百萬人的生命健康。據(jù)報道美國ARDS的發(fā)病率為64.2例/10萬人～78.9例/10萬人[4]，而北歐的發(fā)病率為17例/10萬人。我國缺乏全國性ARDS流行病學的調查研究，但是Song等[5]通過美國和歐洲ARDS數(shù)據(jù)，推算出我國ARDS的年發(fā)病率約為59例/10萬人。隨著醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，對ARDS的病理生理、治療和結局的認識有了很大的進步，但是其發(fā)病率和死亡率仍很高[6]。目前，臨床上對ARDS患者的診斷主要依靠臨床標準，缺乏高特異性和靈敏性的生物標志物反應ARDS病情嚴重程度和預后情況，給ARDS臨床診治帶來巨大的挑戰(zhàn)。因此，尋找新的指標判斷ARDS患者預后至關重要。ARDS發(fā)病機理較復雜，尚不明確，但有研究認為其發(fā)病是由于中性粒細胞浸潤引起炎癥反應活躍，導致肺泡上皮細胞和內(nèi)皮損傷，而被募集的中性粒細胞通過產(chǎn)生促炎因子和活性氧在ARDS發(fā)病過程中發(fā)揮作用[7]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)作為全身性炎癥反應的指標，被廣泛用于心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的預后評價，而且NLR水平上升與呼吸系統(tǒng)疾病預后密切相關[8-9]。本文通過分析NLR在ARDS患者臨床意義，為ARDS的治療提供相應的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1研究對象和分組 選取本院呼吸科2015年10月至2017年12月診治的ARDS患者79例作為病例組，并選取本院同期79例健康體檢人群作為對照組。ARDS患者根據(jù)28 d死亡情況分為生存組(38例)和死亡組(41例)。生存組和死亡組患者的基本情況見表1。納入標準：所有ARDS患者均符合“柏林定義”關于ARDS的診斷標準[10]；患者發(fā)病時間在24 h內(nèi)。排除標準：年齡<18歲；診斷ARDS后24 h內(nèi)死亡者；伴有腫瘤和免疫系統(tǒng)疾病者；肝腎功能衰竭者；患有急性肺栓塞或慢性阻塞性肺疾病等疾病者；患有影響中性粒細胞和淋巴細胞血液疾病者；近3個月服用過影響中性粒細胞和淋巴細胞藥品者；中途退出或失訪者。本研究所有患者或其家屬知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 收集研究對象的相關資料，并進行氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、急性生理與慢性健康(APACHEⅡ)、SOFA和肺損傷評分和血生化檢查等。研究對象入組時采集靜脈血5 ml，分成兩份，其中一份3 ml按3 000 r/min離心10 min，吸取血清，放置-20℃冰箱保存?zhèn)溆?，采用ELISA法檢測降鈣素原(PCT)；另一份2 ml于EDTA-K2抗凝管中，采用XE-2100全自動血細胞分析儀檢測白細胞計數(shù)、中性粒細胞和淋巴細胞計數(shù)；并計算中性粒細胞與淋巴細胞比值(NLR)=中性粒細胞計數(shù)/淋巴細胞計數(shù)×100%。

2 結果

2.1病例組和對照組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較 病例組WBC、NC、NLR和PCT的水平高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；而LC的水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表2。

2.2生存組和死亡組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較 死亡組患者WBC、NC和LC水平與生存組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而NLR和PCT的水平高于生存組，且差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，見表3。

表1 生存組和死亡組患者基本情況

表2 病例組和對照組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較

表3 生存組和死亡組患者WBC、NC、LC、NLR和PCT水平比較

圖1 NLR和PCT水平評價ARDS患者預后的ROC曲線Fig.1 ROC curve for NLR and PCT levels to predict prognosis in patients with ARDS

圖2 不同NLR水平ARDS患者28 d存活情況的Kaplan-Meier生存曲線Fig.2 Kaplan-Meier analyses of 28 day survival according to different NLR levels in patients with ARDS

表4 NLR和PCT在ARDS患者預后中的價值

圖3 不同PCT水平ARDS患者28 d存活情況的Kaplan-Meier生存曲線Fig.3 Kaplan-Meier analyses of 28 day survival according to different PCT levels in patients with ARDS

2.3NLR和PCT對ARDS患者預后的預測價值 經(jīng)ROC曲線分析結果顯示：NLR曲線下面積為0.786(95%CI：0.679～0.894)，靈敏度和特異度分別為0.780、0.789；PCT曲線下面積為0.689(95%CI：0.570～0.809)，靈敏度和特異度分別為0.759、0.763。NLR曲線下面積，靈敏度和特異度優(yōu)于PCT，見表4和圖1。Kaplan-Meier生存曲線分析顯示，NLR≥13.80時，ARDS患者28 d存活率較NLR<13.80者顯著降低(Log-rank檢驗：χ2=24.45，P<0.001，見圖2)；PCT≥4.01 μg/L時，ARDS患者28 d存活率較PCT<4.01 μg/L者顯著降低(Log-rank檢驗：χ2=18.31，P<0.001，見圖3)。

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是由心源性以外的肺內(nèi)、外源性致病因素導致的急性、彌漫性和炎癥性肺損傷，是常見的危重病，嚴重危害患者的生命健康，已成為重要的公共衛(wèi)生問題。目前臨床主要應用機械通氣、肺部輔助治療和體外膜肺氧合治療等三種治療策略，但治療效果不理想，病死率仍超過40%[11]。因此，尋找能夠判斷ARDS患者預后的標志物十分關鍵。APACHEⅡ評分、SAPS評分和SOFA評分被用于評價ARDS患者的預后，但是這些評分不是ARDS患者特有的；而且收集患者信息不方便，計算公式復雜[12]。NLR臨床獲取方便，檢測費用低，而且報告時間短，有利于盡早判斷患者預后，及早采取相應救治措施，以便改善預后。PCT是降鈣素的前體蛋白，被廣泛用于評價ARDS患者病情嚴重程度和預后[13]。因此，本文通過研究NLR在ARDS患者中的臨床意義，同時比較NLR與PCT在ARDS患者預后中的作用。 中性粒細胞參與機體炎癥的反應；而淋巴細胞具有保護內(nèi)皮細胞的功能，可以減輕炎癥反應；兩者的比值則反映炎癥激活因子中性粒細胞和炎癥調節(jié)因子淋巴細胞間的平衡狀態(tài)，NLR越高提示機體炎癥反應越嚴重[14]。當患者發(fā)生ARDS時，WBC、中性粒細胞計數(shù)水平升高，而淋巴細胞計數(shù)水平降低。本研究發(fā)現(xiàn)ARDS患者WBC、中性粒細胞計數(shù)、NLR水平高于對照組(P<0.05)，而淋巴細胞計數(shù)水平低于對照組(P<0.05)。根據(jù)患者28 d的死亡情況，患者被分為死亡組和生存組結果發(fā)現(xiàn)死亡組患者NLR水平顯著高于生存組(P<0.05)，與Wang[15]等研究結果一致，提示NLR與ARDS患者的預后密切相關。這可能是由于患者發(fā)生ARDS時，機體的促炎系統(tǒng)和抗炎系統(tǒng)失去平衡，導致機體失控的自我放大和自我破壞的炎癥瀑布反應發(fā)生，此時大量的中性細胞則在肺內(nèi)趨化、活化被激活，通過“呼吸爆發(fā)”釋放氧自由基和炎癥因子，引起機體惡性循環(huán)，甚至發(fā)生多器官功能障礙綜合征(MODS)，最終導致死亡[16]。研究發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生ARDS后[17]，中性粒細胞迅速響應炎癥反應，導致大量的中性粒細胞遷移至肺中；同時中性粒細胞形成胞外誘捕網(wǎng)，以響應內(nèi)皮細胞損傷和組蛋白的釋放，從而加重肺泡的損傷[18]。

PCT作為降鈣素的前體蛋白，是一種炎性介質；正常情況下幾乎檢測不到，但當機體發(fā)生炎癥后，PCT的水平會明顯上升。本研究發(fā)現(xiàn)ADRS患者血清PCT的水平明顯高于對照組(P<0.05)；而且死亡組患者血清PCT水平顯著性高于生存組(P<0.05)，與Yu等[19]和虞志新等[20]等研究結果一致，說明PCT水平可以反映ARDS患者預后的情況。

經(jīng)ROC曲線分析結果顯示：NLR曲線下面積為0.786，靈敏度和特異度分別為0.780、0.789；PCT曲線下面積為0.689，靈敏度和特異度分別為0.759、0.763。NLR曲線下面積，靈敏度和特異度優(yōu)于PCT，說明NLR在ARDS患者預后的臨床價值優(yōu)于PCT。由于本研究是單中心研究、樣本量少，而且未動態(tài)監(jiān)測NLR的變化情況，存在一定的不足，日后期待多中心大樣本研究，并動態(tài)監(jiān)測NLR的變化情況，從而深入探討其在ARDS患者預后中的臨床價值。