重復(fù)服用酒石酸美托洛爾片用藥差錯(cuò)1例

袁倩倩，徐小華，毛敏

（1. 北京市通州區(qū)婦幼保健院，北京 101100；2. 中日友好醫(yī)院，北京 100029）

1 病例報(bào)告

患者，女，79歲，因“間斷胸悶憋氣13年，雙下肢水腫1年余”，于2017年10月30日入院?；颊呦瘽h綜合征病史42年，冠狀動(dòng)脈硬化心臟病史10年，慢性腎功能不全史6年，高血壓病史17年，有高脂血癥病史，否認(rèn)糖尿病史，2年前因膀胱癌于我院行膀胱腫物切除術(shù)。否認(rèn)食物過敏史、磺胺類藥物過敏。

入院體格檢查：體溫36.6℃，脈搏82 次/分，呼吸20次/分，血壓185/73 mmHg。下肢指凹性水腫，其余未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：中性粒細(xì)胞總數(shù)6.7×109/L，單核細(xì)胞總數(shù)0.71×109/L，淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)17.9%，紅細(xì)胞1.98×1012/L，血紅蛋白63 g/L，紅細(xì)胞壓積17.8%；α1球蛋白5.6%，α2球蛋白13.9%，載脂蛋白C3 11.8，C1q 循環(huán)復(fù)合物122 mg/L，總蛋白定量56 g/L，總膽紅素4.06 μmol/L，尿素25.91 mmol/L，二氧化碳20.5 mmol/L，載脂蛋白-B 0.54 g/L，鈉128 mmol/L；凝血酶原活動(dòng)度122%，纖維蛋白原定量測定4.08 g/L，D-二聚體定量2.45 mg/L、纖維蛋白原降解產(chǎn)物9.29 g/ml；血清游離T 31.69 pg/mL、血清總T 30.436 ng/mL、血清促甲狀腺激素0.02 uIU/mL；血清CA72-4測定7.36 U/mL、癌胚抗原9.94 ng/ml、血清CA-199測定164.9 U/mL；尿微量白蛋白101 mg/L、尿微量白蛋白/尿肌酐104.02 mg/mmol；肌酐清除率 6.91 mL/min，肌酐 268 μmol/L；血清葉酸＞ 53nmol/L，血清VitB12 pmol/L；肌紅蛋白71.65 ng/ml、B-型利鈉肽772 pg/mL。入院診斷：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病；高血壓病；高脂血癥；席漢綜合征；慢性腎功能不全；陳舊性腦梗塞；膀胱惡性腫瘤史；甲狀腺功能減退。予以酒石酸美托洛爾片（25 mg，bid），非洛地平緩釋片（5 mg，qd），托拉塞米片（20 mg，qd），左甲狀腺素鈉片（100 μg，qd），復(fù)方 α-酮酸片（2.52 g，tid），骨化三醇膠丸（0.25 μg，bid）進(jìn)行治療。2017年11月8日清晨，藥品出現(xiàn)分裝錯(cuò)誤，酒石酸美托洛爾片被分裝到該患者同一時(shí)間口服藥相鄰藥袋中，護(hù)士發(fā)藥核對時(shí)未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，認(rèn)為藥物中缺少酒石酸美托洛爾片，從備用藥中取出并讓患者服下，導(dǎo)致患者重復(fù)用藥。用藥差錯(cuò)發(fā)生后，測量患者心率74次/分，血壓148/62 mmmHg，與患者入院以來心率、血壓相比未出現(xiàn)較大變化，繼續(xù)觀察患者心率、血壓，未出現(xiàn)異常。

2 討論

本例患者重復(fù)服用酒石酸美托洛爾片后未造成明顯傷害。按照美國國家用藥差錯(cuò)報(bào)告和預(yù)防協(xié)調(diào)委員會(huì)（NCC-MERP）制定的用藥錯(cuò)誤分級標(biāo)準(zhǔn)，本例用藥錯(cuò)誤為C級，即患者已服用錯(cuò)誤藥品，但未造成傷害。用藥錯(cuò)誤（ME）是醫(yī)療保健不良事件的常見類型，占所有不良事件的19%[1]。美國每年大約有98000人因ME死亡[2]。酒石酸美托洛爾片屬于β-腎上腺素受體阻斷藥，臨床常用于治療高血壓、心率失常、心絞痛、心肌梗死、心力衰竭等。過量服用酒石酸美托洛爾片可能導(dǎo)致血壓下降、心率減慢、傳導(dǎo)阻滯、血壓降低、心衰加重等問題[3-4]。

本例ME的產(chǎn)生雖未引起顯著傷害，但產(chǎn)生錯(cuò)誤的方式值得引起醫(yī)護(hù)人員重視。

目前北京市三甲醫(yī)院中心藥房基本配備了自動(dòng)擺藥機(jī)。本院所用自動(dòng)擺藥機(jī)為全自動(dòng)片劑擺藥機(jī)（生產(chǎn)廠家：株式會(huì)社湯山制作所，型號(hào)：YS-TR-400FDSII），可以根據(jù)醫(yī)囑集中調(diào)配患者一次使用的藥物及劑量，大大減低了中心藥房藥師的工作量。因藥品袋面積有限，只能打印部分藥品名稱，但藥品裝量（體積）較大，如果某患者服用藥品種類過多，則會(huì)出現(xiàn)藥品名稱打印在A藥品袋，藥品卻位于B藥品袋內(nèi)。分析本次ME產(chǎn)生的原因發(fā)現(xiàn)，自動(dòng)化儀器仍然無法與人工相媲美，儀器信息系統(tǒng)仍存在漏洞。但如果加大人工管理，此類錯(cuò)誤是可以避免的。

魚骨圖分析法，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的方法，可以簡捷、實(shí)用、直觀的找出日常工作的問題和不足[5]。為避免類似錯(cuò)誤的發(fā)生，根據(jù)魚骨圖分析法分析造成此次錯(cuò)誤的因素（見圖1），在此基礎(chǔ)之上提出相應(yīng)改進(jìn)措施，為提升今后工作質(zhì)量提供幫助。

認(rèn)知因素：護(hù)士與藥師并未意識(shí)到服用正確藥品的重要性，過于依賴自動(dòng)化儀器而忽視了人工的作用。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對給藥環(huán)節(jié)用藥錯(cuò)誤的總體認(rèn)知率僅為30.43%[6]。日常工作中，應(yīng)不斷進(jìn)行安全用藥教育，從思想上提高醫(yī)務(wù)人員安全用藥的覺悟，放棄自動(dòng)化儀器不會(huì)出錯(cuò)的錯(cuò)誤思想，始終秉持人工工作的重要性，切忌因?yàn)楣?jié)省工作量而忽略人工核對等關(guān)鍵步驟。

行為因素：首先作為醫(yī)師除了熟悉病情治療外，應(yīng)充分熟悉藥劑科新近儀器作用，認(rèn)真聽取藥師與廠家講解，了解可能出現(xiàn)的差錯(cuò)。其次中心藥房藥師在發(fā)送各科室藥品之前應(yīng)對所發(fā)藥品仔細(xì)核對，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤應(yīng)及時(shí)上報(bào)，并通知相關(guān)科室，采取相應(yīng)措施避免ME的發(fā)生。另外，本次ME事件中，護(hù)士發(fā)藥前未嚴(yán)格執(zhí)行雙人核對制度。研究顯示，雙人核對可減少M(fèi)E的發(fā)生率[7]，因此發(fā)藥前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行該制度，對患者所服藥品與主治醫(yī)師所開醫(yī)囑一一核對，確?；颊叻玫拿恳环N藥品的品種及劑量正確無誤。

圖1 用藥錯(cuò)誤原因分析魚骨圖

管理因素：之所以會(huì)出現(xiàn)該錯(cuò)誤，從根本上來講是管理不到位的體現(xiàn)，說明日常工作制度的制定與落實(shí)不夠完善[8]。為避免類似錯(cuò)誤的發(fā)生，建議各科室制定嚴(yán)格的藥品核對制度與核對流程，定期對新入護(hù)士與藥師進(jìn)行培訓(xùn)，未通過培訓(xùn)者不得進(jìn)行臨床配藥發(fā)藥操作。同時(shí)日常工作差錯(cuò)與績效掛鉤，對發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤的醫(yī)務(wù)人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，對造成錯(cuò)誤的人員給予懲罰，從而提高醫(yī)務(wù)人員對ME的重視。

其他因素：針對儀器信息系統(tǒng)不完善的情況，一旦發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)漏洞，應(yīng)及時(shí)與廠家取得聯(lián)系，盡快修復(fù)系統(tǒng)。對于無法及時(shí)修復(fù)的系統(tǒng)漏洞應(yīng)采取積極措施，避免差錯(cuò)產(chǎn)生。

臨床安全用藥至關(guān)重要，減少M(fèi)E的產(chǎn)生是每一位醫(yī)務(wù)人員都應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任[9]，只有確保每一個(gè)環(huán)節(jié)都切實(shí)到位，才能減少M(fèi)E的產(chǎn)生。