針藥結(jié)合治療失眠的臨床觀察研究

趙里夏，劉 軍，劉勵霞

在生活節(jié)奏逐步加快的今天，越來越多的人開始患有睡眠障礙，而其中在臨床上出現(xiàn)最普遍的睡眠障礙即為失眠。失眠的定義為，進入睡眠狀態(tài)或?qū)ζ溥M行保持存在障礙，從而降低睡眠質(zhì)量、縮短睡眠時間，以致無法使身體機能得到足夠恢復，進而影響日?；顒拥闹饔^體驗[1]，在我國古代典籍中載有多種稱謂，如今將“不寐”定為中醫(yī)法定病名[2]。焦慮的定義為，主體感知到未來發(fā)生的重大事件或者變故時，機體為了對其進行適應作出的相應反應，常伴有自主神經(jīng)紊亂和運動不安等癥狀，屬中醫(yī)學“情志病”范疇。在引起失眠的原因中，焦慮的占比最為突出，同時長期失眠會對人的心理健康帶來不良影響，失眠的程度與焦慮狀態(tài)的嚴重水平呈正關(guān)聯(lián)[3]。如今，將治療失眠經(jīng)驗進行初步的回顧分析及總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選取2016年6月至2018年12月期間前往西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及成都中醫(yī)名醫(yī)館劉軍主任醫(yī)師處就診的患者，以失眠為主訴伴見焦慮狀態(tài)，肝腎陰虛，符合CCMD—3的相關(guān)標準[4]及《中醫(yī)內(nèi)科學》第七版教材不寐診斷標準[5]，中醫(yī)辨證分型屬于肝腎陰虛型失眠(因各種原因?qū)е碌母文I之陰耗傷，癥見失眠多夢，腰膝酸軟，脅肋脹痛，眩暈，視物不清，伴見虛熱之象，如五心煩熱，潮熱盜汗，咽干口燥等，舌紅少津，脈細數(shù))，焦慮自評量表(SAS)≥50分。

其具體納入標準表現(xiàn)如下：①分別滿足上述中、西診斷要求；②服用鎮(zhèn)靜安眠藥物超過1個月；③年齡處于18歲以上、85歲以下階段；④無各系統(tǒng)嚴重器質(zhì)性病變；⑤不處于備孕或者懷孕、哺乳狀態(tài)。

排出標準表現(xiàn)如下：①妊娠、哺乳狀態(tài)；②有嚴重器質(zhì)性病變者；③有藥物、金屬過敏史；④不以失眠為主訴；⑤單純性失眠，不伴有頭痛、頭昏等伴隨癥狀及焦慮狀態(tài)；⑥因其他疾病或外界環(huán)境因素干擾，由此而帶來的失眠；⑦抑郁癥及可能有精神障礙疾病者；⑧酗酒、藥物濫用史。

脫落標準表現(xiàn)如下：①自行中斷隨訪者；②符合納入標準，但因各種原因未能完成本次治療觀察過程者。

研究時間區(qū)間內(nèi)，共50例患者符合納入和排除標準，按照治療方法不同，將患者分為針藥組和西藥組。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組 將阿普唑侖片使用在西藥組，具體用法為每晚口服0.4mg。

1.2.2 針藥組 與西藥組同樣使用阿普唑侖片每晚0.4mg 口服，除此之外，再加用針藥來完成治療。針刺主穴取百會、印堂，內(nèi)關(guān)、神門、太陽、四神聰，隨證配穴，使用一次性針灸針，穴位局部常規(guī)消毒，進針后捻轉(zhuǎn)行針，平補平瀉，每10分鐘行針1次，半小時后取針，1次/日，中藥治療藥方如下所示：炙甘草(9g)、淮小麥(30g)、酸棗仁(12g)、澤瀉(12g)、茯苓(12g)、牡丹皮(9g)、山藥(12g)、山茱萸(12g)、熟地(18g)、黃柏(10g)、知母(10g)。服用方式為水煎服，藥量為每日1劑，早中晚分別服用，一個療程持續(xù)四周。

1.3 觀察標準 以下列指標，在治療前，對患者進行評分，一個療程(四周)治療結(jié)束后，對患者進行療效判定及第二次量表評分。

(1)臨床療效[6]見表1。此標準為衛(wèi)生部制定，現(xiàn)廣泛用于臨床失眠療效評估。

表1 臨床療效指標

(2)焦慮自評量表(SAS) SAS用于測量焦慮狀態(tài)輕重程度及其在治療過程中變化情況，現(xiàn)為臨床最常使用的焦慮測量工具之一。按常模結(jié)果，由粗分*1.25為標準分，標準分的分界值為50，其中50—59分為輕度焦慮，60—69分為中度焦慮，70分以上為重度焦慮。

(3)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI) PSQI簡單實用，為目前常用評估睡眠質(zhì)量量表，總分范圍為0～21，評分大于7分即可以評定為睡眠障礙，得分越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS19.0進行統(tǒng)計分析。計量變量采用均數(shù)±標準差，計數(shù)變量采用頻數(shù)和百分比進行統(tǒng)計學描述。兩組療效組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗。治療前后SAS和PSQI量表均數(shù)比較采用配對t檢驗，兩組量表治療前后差值比較采用成組t檢驗。P<0.05認為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較 一個療程后，西藥組及針藥癥狀均有改善。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗，針藥組療效優(yōu)于西藥組(Z=2.13，P=0.033)，見表2。

表2 臨床療效比較[(n=25)]

2.2 SAS評分對比 兩組治療后評分均降低，與本組治療前評分比較，結(jié)果有統(tǒng)計學差異(西藥組t=5.1221，P=0.002；針藥組t=5.3083，P=0.002)，說明治療后西藥組與針藥組SAS評分不同，治療均有效，見表3。通過評分前后差值得出，兩組差值具有統(tǒng)計學差異(t=-5.73，P=0.002)。

表3 SAS評分對比(±s)

2.3 PSQI評分對比 在經(jīng)過治療后，不管是針藥組還是西藥組的評分都出現(xiàn)顯著降低(P<0.05)，見表4，通過評分前后差值得出，兩組差值具有統(tǒng)計學差異(t=-2.968，P=0.005)。

表4 PSQI評分對比(±s)

3 討 論

人之寐寤，由心神控制，因各種因素導致神不守舍，而致不寐[5]。焦慮從古至今各家學說較多，結(jié)合現(xiàn)代研究，認為心理疾病直接作用于腦[7]，腦神與七情致病關(guān)系密切，其逆亂為病機的基準[8]。劉老師認為，失眠及表現(xiàn)為情緒、軀體癥狀的焦慮狀態(tài)，為異病同因，可相互轉(zhuǎn)變，都可通過對于“神”的調(diào)節(jié)來進行治療。百會、印堂、神庭屬督脈，四神聰、太陽、為頭部穴位，督脈總督一身陽氣，“抵于風府，入屬于腦”，可以調(diào)神，與肝經(jīng)交會于巔頂，可疏理肝氣。神門為心經(jīng)原穴、輸穴，內(nèi)關(guān)乃心包經(jīng)之絡穴、八脈交會穴，心藏神，主神明，取其穴可調(diào)心神而定志。知柏地黃湯在歷史上首次出現(xiàn)于清代，主治“陰虛火動”，以六味地黃丸為基，現(xiàn)于各種內(nèi)科疾病的治療中大量使用。熟地滋腎陰，用量最大，以澤瀉減其滋膩；山萸養(yǎng)肝腎，以丹皮制其溫澀；山藥益脾腎，以茯苓助其健運；三藥結(jié)合，腎肝脾三陰并補，其中重點在于腎；知母，黃柏二者相須為用，有補水瀉火之功。全方重在滋陰壯水，使水火平衡，陰平陽秘。加以酸棗仁養(yǎng)心安神，炙甘草補益心氣，淮小麥養(yǎng)心陰，臨床根據(jù)患者具體表現(xiàn)隨之加減，療效顯著。有研究表明，知柏地黃湯加味[9]或配合電針[10]治療圍絕經(jīng)期綜合征失眠、燥熱、煩躁易怒等癥狀，有良好療效。

由觀察研究結(jié)果數(shù)據(jù)分析可發(fā)現(xiàn)，針藥組療效相對于西藥組，更具有統(tǒng)計學優(yōu)勢。在完成療程之后，如果將其拿來進行對比，那么可以發(fā)現(xiàn)，針藥組無論是在顯效率還是在治愈率上都要更高一些。通過對兩組治療前后SAS總評分的整理分析可見，使用t檢驗比較治療前后兩組SAS評分，均P<0.05，且兩組治療后評分差值對比有統(tǒng)計學差異，表明在改善患者焦慮癥狀方面，雖使用不同的治療方法，但針藥組與西藥組均可見療效，且針藥組評分差值較西藥組更明顯。PSQI總評分治療前后差異顯著，且針藥組評分差值更大?？梢?，針藥結(jié)合治療失眠伴見焦慮狀態(tài)比單用阿普唑侖片治療，效果更好。

綜上，臨床治療伴有焦慮狀態(tài)的失眠患者，針藥結(jié)合可作為更優(yōu)的治療方案進行推廣應用。但由于在我科就診的患者大多病程不短，長時間服用安眠藥，有焦慮情緒及癥狀，害怕癥狀加重，不能完全接受停用安眠藥單純使用中醫(yī)針藥治療，未能進行純西醫(yī)及純中醫(yī)兩種治療方式對比，希望在本次回顧分析的結(jié)果基礎(chǔ)上，加強患者的信任和治療信心，為下一步比較安眠藥及針藥治療兩種方式作準備；且由于納入病例樣本量小，治療時間較短，結(jié)果為近期效果，缺乏長期跟蹤隨訪，無法進行遠期療效分析評估，尚需進一步后期分析驗證，為進一步的研究及臨床治療提供更有力的證據(jù)。