腹腔鏡下IPOM在CAPD并發(fā)腹膜透析管旁疝患者中的應用

劉 超,鄧洪強,馮澤榮

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院疝與腹壁外科腔鏡治療中心，南寧 530021)

持續(xù)性非臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)是終末期腎病替代治療方法之一[1]。腹壁疝是慢性腎衰竭患者接受CAPD治療后的常見并發(fā)癥，文獻報道其患病率為9%～37%[2-4]。持續(xù)的腹膜透析液灌注所導致的腹內(nèi)壓力升高是腹壁疝發(fā)生的主要因素[5-7]，隨著腹膜透析的時間延長，腹壁疝會逐漸增大，還有疝內(nèi)容物嵌頓、壞死等風險，這將會危及腹膜透析患者的生命，所以及早接受疝修補手術對于CAPD并發(fā)腹壁疝患者是非常必要的。目前CAPD并發(fā)腹壁疝的病例中，臍疝及腹股溝疝所占比例最高，文獻中已有較多報道。在臨床中，還有極少部分CAPD患者并發(fā)腹膜透析管旁疝的問題，腹腔內(nèi)容物通過腹膜透析管旁的缺損疝出，即形成腹膜透析管旁疝，其主要表現(xiàn)為腹膜透析管旁出現(xiàn)的可復性腫物，站立或腹壓增大時突出或增大，平臥后可消失或縮小。由于發(fā)病隱匿，癥狀不太典型，往往被忽略。目前對于CAPD并發(fā)腹壁疝的患者手術治療方式多采用傳統(tǒng)開放手術，而腹腔鏡下修補少有采用，可能多數(shù)學者認為腹膜透析會影響補片的貼合、增加并發(fā)癥的發(fā)生率，但本院對CAPD并發(fā)透析管旁疝的患者施行腹腔鏡下腹腔內(nèi)補片置入術(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)，且術中在腹腔鏡的引導下更確切地于對側(cè)腹壁置入腹膜透析管，近期取得了良好的效果，并未發(fā)現(xiàn)相關并發(fā)癥的增加，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究收集2014年1月至2018年1月本院門診收治的6例CAPD并發(fā)腹膜透析管旁疝的患者。平均年齡(59.7±9.1)歲，其中男2例，女4例，平均BMI為(22.0±4.2)kg/m2。

1.2方法

1.2.1術前診斷方法 本組6例患者均因終末期腎病(腎小球濾過率小于15 mL·min-1·1.73 m-2)而行CAPD治療，引起腎功能不全的原發(fā)病中，糖尿病4例，原發(fā)性高血壓1例，慢性腎小球腎炎1例。病程中患者均因出現(xiàn)腹膜透析管旁可復性腫物而至本院門診就診，查體時可觸及腹膜透析管旁缺損區(qū)域，站立或腹壓增大時突出，平臥后可消失；行彩超檢查考慮為腹膜透析管旁疝。在接受透析管旁疝修補手術前，患者已行CAPD的平均時間為(7.3±4.9)個月。

1.2.2圍術期處理方法 患者術前2周開始停止CAPD治療，改用血液透析治療；術前完成血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能檢查，生化指標中重點了解肝腎功能、電解質(zhì)、血糖等，圍術期全程監(jiān)測血壓、血糖，血壓控制在140/90 mm Hg以下，空腹血糖控制在7.8 mmol/L以下；術前30 min給予注射用頭孢呋辛鈉2.0 g，抗菌藥物應用至術后24 h。術后繼續(xù)應用血液透析，1周后恢復CAPD。

1.2.3手術方法

1.2.3.1腹膜透析管旁疝的修補 采用氣管插管全身麻醉。首先于腹膜透析管旁疝側(cè)腹鎖骨中線水平行10 mm切口，置入氣腹針，氣腹壓力維持13 mm Hg，穿入10 mm穿刺器，置入腹腔鏡進行探查，于該側(cè)腹部腋前線水平處分別行2處5 mm切口，置入穿刺器做操作孔。首先，用超聲刀分離腹腔內(nèi)粘連，于腹膜透析管旁疝體表投影處每隔1 cm作一小切口，借助縫線穿引器用1號VICRYL線將疝囊兩側(cè)的筋膜邊緣進行對合縫補2～5針、關閉疝囊。將中央用可吸收線懸吊后的強生proceed防粘連補片(10.2 cm×15.2 cm)通過觀察孔置入腹腔，用縫線穿刺針將補片懸吊線從腹膜透析管旁疝中央體表投影處穿引出、固定，將氣腹壓力降至8 mm Hg，保持補片展平狀態(tài)，邊緣超過缺損處5 cm以上，用可吸收疝修補釘將補片與腹壁環(huán)形固定兩圈，探查補片平展，釘合處無明顯滲血。

1.2.3.2腹膜透析管的重新置入 將腹膜透析管經(jīng)觀察孔完全置入腹腔內(nèi)，腹腔鏡引導下將遠端放置入盆腔最低點，近端由預定孔切開后引出，將內(nèi)滌綸套埋入腹直肌內(nèi)，腹直肌前鞘處作荷包，注水觀察是否流暢，如果引流通暢，則收緊荷包。使用隧道針在腹壁脂肪層構(gòu)建皮下隧道，引出腹膜透析管，外接肽接頭和腹透短管。術畢，嚴密關閉各穿刺孔。

2 結(jié) 果

6例患者術前均經(jīng)2周的血液透析過渡治療后進行手術，術前血壓、血糖控制良好，手術中應用強生proceed防粘連補片進行腹腔鏡下IPOM修補腹膜透析管旁疝，同時在腹腔鏡的引導下于對側(cè)腹壁重新放置腹膜透析管。術中探查腹壁缺損直徑(3.1±0.6)cm，手術時間(55.0±15.2)min。術后予以患者上腹部加壓帶，術后第1天即可開始適當下床活動，肛門排氣后可逐漸恢復飲食。住院期間，術后切口疼痛2例，通過對癥治療后緩解，無切口感染病例。術后經(jīng)1周血液透析過渡治療后恢復CAPD。圍術期無嚴重并發(fā)癥及死亡病例，均痊愈出院，術后住院時間平均(6.0±1.7)d。術后1個月門診行腹部立位片檢查，無腹膜透析管移位現(xiàn)象。6例患者均門診隨訪至術后半年，原腹膜透析管旁疝處未見疝復發(fā)，腹膜透析管重新置管區(qū)域未捫及缺損，無腹膜透析液滲漏、導管堵塞現(xiàn)象。

3 討 論

目前CAPD患者并發(fā)腹股溝疝、臍疝診治的報道已有較多，CAPD患者并發(fā)腹膜透析管旁疝的病例鮮有報道。CAPD患者并發(fā)腹膜透析管旁疝的可能原因有以下幾個方面：(1)持續(xù)的腹膜透析液灌注所導致的腹內(nèi)壓力增加，及其咳嗽、坐位或臥位時用力；(2)原開放入路放置腹膜透析管時所需切開的肌肉及鞘膜組織較寬，雖然已行縫合，但由于腹腔的壓力及腹膜透析液的滲漏，均可能導致已縫合的組織愈合欠佳，導致腹壁薄弱；(3)長期進行CAPD的慢性腎功能不全患者，隨著透析時間的延長，伴隨著患者腹部肌肉的不斷萎縮，并發(fā)透析管旁疝的概率必然不斷增加，尤其在高齡、低體質(zhì)量的患者中。腹膜透析管旁疝一旦形成，幾乎不可逆轉(zhuǎn)，給患者日常生活帶來明顯不適，并且會影響透析的效果，甚至腸管嵌頓導致腸梗阻或腸壞死。因此，CAPD患者一旦并發(fā)腹膜透析管旁疝均應及早施行手術治療。

2018版腹壁切口疝診斷和治療指南[8]指出腹壁缺損直徑小于4 cm的腹壁切口疝可行單純修補術，無需放置補片。本組患者腹壁缺損直徑為(3.1±0.6)cm，但由于考慮本組患者合并腎功能不全、糖尿病等基礎疾病，組織修復能力較差；且需長期行CAPD，腹腔壓力較高，故選擇應用補片進行修補，以減少疝復發(fā)率。目前對于腹壁切口疝修補的主要術式有Onlay術(肌筋膜前修補)、Sublay術(肌后修補)、IPOM術(腹腔內(nèi)修補)，但由于Onlay和Sublay需分離創(chuàng)面較大[9-10]，對于合并糖尿病、腎功能不全等基礎疾病的CAPD患者，會導致并發(fā)癥的增加，故本組患者選擇腹腔鏡下IPOM的手術方式。IPOM不需在腹壁組織間置入補片，使得操作相對簡單，術后組織積液、感染減少，患者恢復較快，同時也不需要腹膜前的廣泛游離，避免腹膜缺血壞死后大孔隙網(wǎng)片暴露接觸腸管引起并發(fā)癥，術后復發(fā)率低[11]。

本組患者選擇腹腔鏡操作的另一目的主要是可在腔鏡的引導下，于對側(cè)腹壁行腹膜透析管置入，較開放式腹膜透析管置入更安全、確切[12]。腹腔鏡下腹膜置管術全程可視化操作，氣腹提供了充分的操作空間，尤其對于既往有手術史患者的腹腔內(nèi)粘連，腹腔鏡下置管可進行腹腔內(nèi)黏連帶松解[13]，導管放置位置更加準確牢固，術后不易發(fā)生移位[14]。腹腔鏡能清晰觀察整個透析管前段和腹腔的情況，在腹腔鏡下放置透析管能減少對血管和內(nèi)臟的損傷[15-16]。另外，腹腔鏡下腹膜透析管植入術需構(gòu)建皮下隧道，減少了腹腔壓力對腹膜透析管周圍筋膜的直接壓力，從而降低了再次腹膜透析管旁疝發(fā)生的風險。

綜上所述，筆者認為對于合并腹膜透析管旁疝的CAPD患者，只要做好充分的術前準備，腹腔鏡下IPOM術是安全且有效的，術中可同時在腹腔鏡的引導下于對側(cè)腹壁放置腹膜透析管，放置位置更可靠且不易移位，并減少可再次發(fā)生腹膜透析管旁疝的風險。但由于本研究隨訪時間仍較短，遠期療效有待進一步觀察。另外，因本組病例仍較少，對腹膜透析管旁疝的治療經(jīng)驗尚不足，為減少腹膜透析液對防粘連補片的影響，本組對患者施行了較保守的術前2周、術后1周的過渡性血液透析治療，這勢必會影響到患者的生活質(zhì)量，是否能縮短過渡性血液透析治療的時間，提高患者圍術期的生活質(zhì)量，尚待進行大樣本病例研究。