明膠海綿顆粒頜內動脈栓塞治療難治性鼻出血的臨床分析*

劉良蓉，余詠梅，姚瑞紅，張貴鵬，龍瑞清△

(1.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院介入影像科，昆明 650032；3.云南省大理白族自治州祥云縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 672100)

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見的急診，大多通過保守治療得到控制，如滴用減充血劑、捏鼻、化學燒灼、物理電凝或前后鼻孔填塞等方法[1]。但當常規(guī)前鼻鏡或鼻內鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點，經過一種或多種方法(如前鼻孔或后鼻孔填塞)規(guī)范治療仍未能有效控制鼻出血時，可稱之為難治性鼻出血[2]。在過去的數十年間，外科血管結扎術一直被認為是難治性鼻出血的最后選擇[3]。雖然經鼻內鏡行相應分區(qū)血管凝固(結扎)術已作為難治性鼻出血常規(guī)治療無效后的優(yōu)先推薦方案[4]，但是對于正處于大量活動性鼻出血或因抗凝治療后導致的難治性鼻出血患者，如何在術中清晰暴露視野，精確定位并凝固(結扎)血管仍具有較大的困難和挑戰(zhàn)[5]。自1974年SOKOLOFF等[6]報道應用經皮導管動脈栓塞術治療頑固性鼻出血并獲得成功以來，隨著影像介入技術的發(fā)展，血管介入栓塞術因其創(chuàng)傷較小，患者痛苦較輕，已經逐漸成為臨床上治療難治性鼻出血可行且有效的選擇[3，7]。但基于鼻腔血液供應動脈的來源不同，仍有必要探討臨床上如何進行栓塞血管的選擇[8]。本文回顧性分析42例采用血管內介入治療的難治性鼻出血(均僅行單側或雙側頜內動脈栓塞術)，探討僅行頜內動脈明膠海綿顆粒栓塞在難治性鼻出血治療中的臨床應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2017年10月昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的住院鼻出血患者共339例，選取其中因難治性鼻出血行血管介入栓塞術治療的50例(14.75%)患者臨床資料。排除鼻腔良性及惡性腫瘤7例及外傷后假性動脈瘤2例(分別位于頸內動脈破裂孔段及海綿竇段)，共納入42例患者，年齡31～86歲，平均(53.40±13.55)歲；男34例，女8例，男∶女為4.25∶1.00；其中伴高血壓者29例(69.05%)，糖尿病者11例(26.19%)，血液病或凝血障礙性疾病者4例(9.52%)；有吸煙史者23例(54.76%)，酗酒史者6例(14.29%)，近期阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥物使用者9例(21.43%)。除1例患者在數字減影血管造影(DSA)術中突發(fā)腦干出血死亡外，其余患者均隨訪6個月以上。

1.2方法

1.2.1耳鼻喉科治療方法 本研究中納入的難治性鼻出血患者均收治在耳鼻咽喉頭頸外科，入院后均經至少2次以上常規(guī)經鼻內鏡尋找鼻腔出血部位并進行相應處理，但仍無法有效控制出血。住院期間主要止血過程按以下順序進行：(1)入院后首次止血操作，使用1%丁卡因及腎上腺素(或麻黃素減充血劑)鼻腔黏膜表面麻醉及收縮后，鼻內鏡下尋找所有可能出血部位；(2)出血部位無法確定，使用鼻腔填塞材料(如鼻用膨脹海綿、鼻用紗條、明膠海綿+醫(yī)用生物蛋白膠等)進行單側或雙側前鼻孔填塞和(或)后鼻孔填塞，鼻腔填塞時間為48～72 h；(3)當鼻出血仍無法控制時，再次于局部麻醉或全身麻醉下行鼻內鏡檢查及相對的治療措施；(4)在2次及以上局部止血操作仍無效時，聯(lián)系影像介入科行全腦DSA及相關動脈栓塞術。所有患者于入院時均常規(guī)抽取靜脈血行相關檢查(血細胞分析、凝血四項、肝腎功能，對于失血嚴重者行血型鑒定及交叉配血等)。除局部治療之外，根據患者狀態(tài)給予靜脈輸注止血藥物，停用相關抗凝劑、補液支持、成分輸血等治療方案。

1.2.2介入影像科治療方法 所有患者DSA介入栓塞術均由同一治療小組完成。術前常規(guī)行碘過敏試驗，采用島津1 000 mA C臂X機帶數字血管造影機，5F導管及SP微導管治療，造影劑選擇300 mg/mL非離子碘造影劑，選擇1 mm×1 mm明膠海綿顆粒作為栓塞材料。采用Seldinger技術，經右側腹股溝處股動脈穿刺后引入導管，將導管分別置于頸外動脈開口處行頸外動脈DSA，了解頸內動脈及頸外動脈相應分支情況，分析鼻出血的部位及血管來源，同時判斷頸外動脈是否存在與頸內動脈的開放交通支等。在明確鼻出血的責任血管后，對該血管(所有患者均選擇頜內動脈)采用超選擇插管行多角度DSA檢查，明確無危險吻合交通支后，緩慢注入明膠海棉顆粒。栓塞完成后行緩慢沖管，并進一步復查DSA觀察該血管栓塞效果。如血管造影發(fā)現(xiàn)有難以避開的危險吻合交通支時，則選用SP微導管超選擇插管至出血動脈分支進行栓塞，栓塞程度判斷以DSA僅顯示該支血管近端為限[2]。

1.2.3資料與數據收集 查閱42例患者住院電子病歷且術后利用移動電話及微信等現(xiàn)代即時通信工具進行隨訪，收集以下數據：術前(血管介入栓塞術)出血時間、鼻腔填塞(或其他方法)處理次數及鼻出血估計量，術后住院時間、術中及術后并發(fā)癥，以及術后短期(<1個月)與長期(3～6個月)止血成功率等。

2 結 果

2.142例患者臨床基本情況 行DSA介入栓塞術前平均出血時間為(7.35±3.65)d；術前進行鼻腔局部止血操作平均次數為(3.28±1.55)次；術前鼻出血估計量為(962.35±280.46)mL；除1例患者在行全腦血管DSA時突然發(fā)生呼吸心搏驟停，經搶救死亡而未實施血管栓塞術外，其余41例(97.62%)均成功行DSA，其中16例未見明顯顯影劑外漏，其余25例(60.98%)均顯示責任血管為頜內動脈；41例患者全部實施單側頜內動脈栓塞，其中12例(29.27%)因考慮對側頜內動脈交通支亦參與供血而行雙側頜內動脈栓塞，所有患者均未同時行其他鼻腔供血血管栓塞；血管栓塞術后平均住院時間為(3.48±1.76)d。

2.2術中及術后主要并發(fā)癥 42例頜內動脈栓塞術發(fā)生牙槽及顳頜關節(jié)疼痛19例(45.24%)、頭痛16例(38.10%)，無失明、腦梗死及偏癱患者，發(fā)生其他并發(fā)癥1例(2.38%)，死亡1例(2.38%)。

2.3術后鼻出血止血成功率 術后隨訪短期(<1個月)鼻出血止血成功率為97.56%(40/41)，長期(3～6個月)止血成功率為95.12%(39/41)，短期與長期止血成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。1例在頜內動脈栓塞術后次日取出鼻腔填塞物時仍有鼻出血，鼻內鏡檢查為嗅裂前部出血，考慮為合并篩前動脈來源，使用雙極電凝局部處理并行嗅裂區(qū)明膠海綿與生物蛋白膠填塞后成功止血；2例患者在術后3～5個月時再次發(fā)生少量同側鼻出血，經局部鼻腔填塞處理后治愈。

3 討 論

3.1難治性鼻出血供血血管探討 難治性鼻出血的有效治療主要取決于出血部位的判斷及血管供應的解剖學來源[6]。鼻腔血液供應主要來自頸內動脈的終末支篩前動脈(AEA)、頸外動脈的分支蝶腭動脈(SPA)及面動脈(FA)，有研究表明90%～95%的鼻出血均來自上述3支終末動脈[9]。蝶腭動脈是頜內動脈的分支，穿過位于中鼻甲后部的蝶腭孔進入并支配鼻腔的后部區(qū)域[10]。因鼻腔后部結構復雜，位置隱蔽，具體出血部位不易尋找，普遍認為難治性鼻出血主要來源是頜內動脈及其分支蝶腭動脈[11-12]。因此，對于頑固性的鼻出血，如果阻斷頜內動脈血液供應，鼻出血量便會大量減少。但在臨床上，是否僅單純栓塞鼻腔后段頜內動脈供血血管即能完全達到相應的止血目的仍缺乏相關的證據，存在一定的爭議。

2017年de BONNECAZE等[8]報道55例難治性鼻出血患者經DSA顯示未見明顯出血來源者31例，顯示明顯活動性出血者24例，其中來源蝶腭動脈者占23.0%、篩前動脈者占16.0%及面動脈者占5.5%，認為在難治性鼻出血栓塞治療中需要謹慎選擇相應的供血血管。本研究42例患者DSA顯示，16例未見明顯造影劑外漏無法準確判斷責任血管，其余均顯示為頜內動脈來源出血，所有患者均行單側頜內動脈栓塞術，其中12例因考慮有對側頜內動脈交通支參與供血而行雙側頜內動脈栓塞，所有患者均未栓塞其他供血血管，均獲得較好的短期及長期止血效果。這與de BONNECAZE等[8]報道的關于相應栓塞血管的選擇存在一定分歧。筆者分析這可能與科室多年來對鼻出血的治療及處理的策略相關：針對難治性鼻出血患者，均反復在鼻內鏡下仔細尋找可疑出血部位，因來源于篩前動脈或FA者其出血部位相對容易尋找，經局部治療(電凝或等離子刀凝固出血點或局部填塞等)即可成功控制。分析本研究納入的難治性鼻出血病例，出血來源多為鼻腔后段的頜內動脈及其分支血管，雖有16例在血管造影時未能準確判斷出血來源，但均通過出血側或雙側頜內動脈栓塞后順利控制出血，表明其責任血管仍為頜內動脈。筆者認為，針對經過多次細致的鼻內鏡檢查仍難以找到出血點及難以控制鼻出血的患者，或在DSA中無法準確判斷鼻出血責任血管時，僅行單側頜內動脈栓塞是可行的，但其前提是務必在術前經鼻內鏡下仔細尋找出血點未果。

3.2頜內動脈栓塞術并發(fā)癥分析 國內有學者報道，行頜內動脈栓塞過程中出現(xiàn)單眼失明或視野缺損[13-14]，這與頜內動脈和頸內動脈之間存在危險吻合開放及顱內血管變異有關，最為常見的是頜內動脈與眼動脈側支吻合及眼動脈異常起源。另有研究證實，上頜動脈和眼動脈之間80%的交通吻合支始終處于開放狀態(tài)[15]；另外，有5%的人群其眼動脈異常起源于頸外動脈的腦膜中動脈分支。所以有必要在血管栓塞前分別對頸內及頸外動脈行DSA，如發(fā)現(xiàn)存在危險吻合，盡可能SP微導管超選擇性對出血血管進行更為精確的栓塞，縮小栓塞范圍，以避免和減少嚴重并發(fā)癥(如失明、腦梗、偏癱等)的發(fā)生。本研究患者均未發(fā)生此類誤栓并發(fā)癥，有1例63歲男性患者于DSA過程中突發(fā)呼吸循環(huán)功能衰竭經搶救無效死亡，立即行顱腦磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)患者在術中發(fā)生腦干出血，其具體原因尚不完全明確，該患者原發(fā)性高血壓及糖尿病史長達10年，已反復行局部鼻腔填塞5次(其中2次行前后鼻孔同時填塞)仍然無法止血，術前血壓雖經藥物控制但仍不穩(wěn)定，在行頸外動脈DSA過程中血壓突然升高至205/125 mm Hg，分析血壓急劇升高可能是患者腦干血管破裂出血的原因。該病例提示，雖然血管介入栓塞手術已經被證實是一項安全有效的操作，但在圍術期應密切關注患者血壓及全身狀態(tài)，以防發(fā)生其他的意外。

3.3難治性鼻出血血管栓塞材料選擇 國內外學者在治療難治性鼻出血時，普遍選擇聚乙烯醇(PVA)顆粒、明膠海綿顆?；蛭椈扇Φ冗M行血管栓塞[2，14，16-18]。SEIDEL等[18]通過對12例嚴重的難治性鼻出血患者行超選擇性血管栓塞治療指出，相比PVA顆粒，超選擇性微彈簧圈血管栓塞更能有效減少并發(fā)癥。但微彈簧圈會增加患者及家庭的經濟負擔。另有研究表明，使用明膠海棉顆粒栓塞后止血效果滿意，且術后頭痛程度較使用PVA顆粒輕，頭痛持續(xù)時間短，造成患者術后頭痛的主要原因是術中直徑較小的PVA顆粒會導致腦膜中動脈的遠端細小分支栓塞，腦膜缺血程度加重，而明膠海棉顆粒的直徑較PVA顆粒稍大，故所栓塞的動脈分支級別亦較大，從而減輕了誤栓腦膜動脈的可能性[2]。本研究患者均使用明膠海綿顆粒，術后頭痛發(fā)生率為38.10%，牙槽區(qū)疼痛發(fā)生率為45.24%，除2例因疼痛劇烈給予相應治療外，其余患者疼痛癥狀較輕，且在72 h內逐漸消失；所有患者均于栓塞術后2～6 d出院，術后平均住院時間為(3.48±1.76)d。總體而言，筆者觀察發(fā)現(xiàn)明膠海綿顆粒栓塞能取得較好的止血效果且疼痛反應輕，術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，栓塞次日即可取出鼻腔填塞物，短時間內可順利出院。筆者認為當患者經過長時間反復出血及多次止血操作[本組病例術前平均出血時間為(7.35±3.65)d，平均局部止血操作(3.28±1.55)次]仍無法控制出血時，患者及其家屬會產生明顯的焦慮及恐懼心理，而及時行血管栓塞術有效控制出血后，能迅速緩解其不安情緒，更有利于患者病情康復，縮短住院時間。

綜上所述，經過認真仔細并反復進行鼻內鏡檢查及相應處理仍無法有效控制出血的難治性鼻出血患者，其主要責任血管為頜內動脈，使用明膠海綿顆粒僅行單側/雙側頜內動脈栓塞是一項創(chuàng)傷小且能快速止血的有效治療方法。但在栓塞術中應細致謹慎，嚴防因存在交通支開放而誤栓頸內動脈分支，以避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥。