探討藥物GLP機(jī)構(gòu)致癌試驗(yàn)中嚙齒類動(dòng)物的臨床檢查

李春令 劉增祥 劉金鑫 孫昌華

(1.山東省醫(yī)療器械產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)中心，濟(jì)南 250101)(2.山東省食品藥品檢驗(yàn)研究院，濟(jì)南 250101)

隨著我國(guó)醫(yī)藥工業(yè)的迅猛發(fā)展，藥物研發(fā)狀況也由之前的仿制性研究逐步過(guò)渡為創(chuàng)新性研究。尤其是隨著我國(guó)重大新藥創(chuàng)制專項(xiàng)的實(shí)施，新增加的需要評(píng)價(jià)的藥物數(shù)量呈逐年遞增趨勢(shì)，愈來(lái)愈多的創(chuàng)新藥物需要進(jìn)行致癌風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)[1]。致癌性試驗(yàn)是創(chuàng)新藥物安全性評(píng)價(jià)和上市風(fēng)險(xiǎn)控制的重要組成部分。新藥上市申請(qǐng)時(shí)通常需要提供必要的完整的動(dòng)物致癌性試驗(yàn)結(jié)果[2]。在國(guó)際上，ICH、EMEA、FDA等藥物管理機(jī)構(gòu)已經(jīng)制定并實(shí)施了相關(guān)指南[3]。2007年國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局發(fā)布實(shí)施的《藥品注冊(cè)管理辦法》中，規(guī)定“致突變?cè)囼?yàn)結(jié)果為陽(yáng)性”的化合物需要進(jìn)行致癌性試驗(yàn)[4]。2010年4月國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局又頒布了《藥物致癌試驗(yàn)必要性》的指導(dǎo)原則，明確規(guī)定預(yù)期長(zhǎng)期使用的藥物需要進(jìn)行嚙齒類動(dòng)物致癌試驗(yàn)[5]。在藥物非臨床研究領(lǐng)域，綜合實(shí)力較強(qiáng)的GLP機(jī)構(gòu)均已申報(bào)或現(xiàn)已開展致癌性試驗(yàn)。致癌性試驗(yàn)周期長(zhǎng)，花費(fèi)高，試驗(yàn)設(shè)計(jì)和結(jié)果比較復(fù)雜[6]，使用動(dòng)物數(shù)量多，對(duì)研究人員業(yè)務(wù)能力要求高。試驗(yàn)周期通常情況下應(yīng)進(jìn)行為期2年的終生暴露，中短期致癌試驗(yàn)期限一般均<1年(通常為3～6個(gè)月)[1]。在致癌實(shí)驗(yàn)的動(dòng)物(尤其是大鼠)選擇中，針對(duì)不同的藥物可以更好地更合理地挑選動(dòng)物品種、品系和性別(如果需要)[7]。致癌試驗(yàn)進(jìn)行半年后開始出現(xiàn)體表腫塊，試驗(yàn)進(jìn)行1年后動(dòng)物自發(fā)死亡率明顯升高[8]。所以詳細(xì)的臨床檢查顯得尤為重要，每周至少一次，記錄可見、可觸腫物的生長(zhǎng)情況及動(dòng)物出現(xiàn)的臨床體征，其檢查結(jié)果為動(dòng)物人道終點(diǎn)、臨床病理學(xué)檢測(cè)、組織病理學(xué)檢查提供直接參考依據(jù)，現(xiàn)總結(jié)并歸納了2年來(lái)大鼠背景數(shù)據(jù)的臨床檢查方法，探討其在致癌試驗(yàn)中的應(yīng)用。

臨床檢查法是為診斷的目的而應(yīng)用于臨床實(shí)際的各種檢查方法[9]?；镜呐R床檢查方法主要包括：?jiǎn)栐\及一般稱為物理檢查法的視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。動(dòng)物臨床檢查之前主要是對(duì)病畜進(jìn)行客觀的觀察與檢查，主要應(yīng)用于大動(dòng)物。隨著生命科學(xué)、醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展，臨床檢查也逐步應(yīng)用于被稱為“活的試劑”、“活的精密儀器”的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物，實(shí)驗(yàn)動(dòng)物與大動(dòng)物的臨床檢查相比較各不相同，具有其自身的特點(diǎn)。

1 問(wèn)診

問(wèn)診是臨床檢查的第一步，通過(guò)問(wèn)診可獲得第一手資料，對(duì)其他診斷具有指導(dǎo)意義[10]。利用知識(shí)與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行一系列有目的、有重點(diǎn)的詢問(wèn)，通過(guò)詢問(wèn)飼養(yǎng)員及相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員了解和掌握動(dòng)物的日常管理情況，動(dòng)物的飲食、飲水情況以及更換墊料時(shí)動(dòng)物的精神狀態(tài)、糞便、尿液等情況，以便進(jìn)行下一步有針對(duì)性的檢查。

2 視診

視診是檢查者用視覺(jué)直接觀察動(dòng)物群體和個(gè)體的整體概況或局部表現(xiàn)的診斷方法，也稱為望診。視診是臨床診斷中最簡(jiǎn)單、最易行的首選方法，經(jīng)?？梢运鸭胶苤匾陌Y狀和資料[9]。視診的適應(yīng)范圍包括群體檢查和個(gè)體檢查[10]。嚙齒類動(dòng)物的群體檢查通常選擇隔籠觀察法，檢查者進(jìn)入飼養(yǎng)室后，在安靜的狀態(tài)下觀察每籠動(dòng)物的整體狀態(tài)，被毛狀態(tài)，精神及體態(tài)、姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)、行為。個(gè)體檢查通常與觸診等檢查相結(jié)合進(jìn)行。盡管視診是臨床檢查中最簡(jiǎn)單易行的方法，但它需要檢查者熟悉動(dòng)物的生物學(xué)特性，同時(shí)要具有豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，否則會(huì)出現(xiàn)視而不見的情況。

3 觸診

觸診是檢查者通過(guò)觸覺(jué)及實(shí)體感覺(jué)進(jìn)行檢查的一種方法。即檢查者用手觸摸按壓動(dòng)物體的相應(yīng)部位，判定病變的位置、大小、形狀、硬度、濕度、溫度及按壓敏感性等，以推斷疾病的部位和性質(zhì)[10]。觸診的適用范圍廣，可遍及動(dòng)物軀體各個(gè)部位。在致癌試驗(yàn)過(guò)程中動(dòng)物半年后便開始出現(xiàn)體表腫物，所以觸診成為主要的臨床檢查方法。

3.1 觸診方法

觸診的方法分為淺部觸診和深部觸診等[9-13]。

3.1.1淺部觸診:輔助人員將動(dòng)物從籠內(nèi)取出放置于檢查臺(tái)后，首先觀察動(dòng)物的精神及被毛狀態(tài)，然后將動(dòng)物保定，檢查者按照從頭至尾的順序撫摸軀體，主要檢查體表的溫濕度、皮膚彈性、淺表淋巴結(jié)、局部腫物位置、腫物大小、腫物軟硬程度及敏感性。

3.1.2深部觸診:深部觸診時(shí)輔助人員將動(dòng)物呈仰臥姿勢(shì)保定，主要檢查腹腔內(nèi)臟器及腹部的腫物，因?qū)嶒?yàn)動(dòng)物個(gè)體較小，所以觸診時(shí)動(dòng)作要輕柔，當(dāng)檢查到某部位敏感性時(shí)，應(yīng)本著先健區(qū)后病區(qū)，先周圍后中心，先輕觸后重觸的原則進(jìn)行，并注意與對(duì)應(yīng)部位或健區(qū)進(jìn)行比較。深部觸診通常分為：按壓觸診、切入觸診和沖擊觸診。其中，按壓觸診適用于檢查實(shí)驗(yàn)動(dòng)物胸腹壁的敏感性及腹腔器官與內(nèi)容物的性狀；切入觸診、沖擊觸診適用于大動(dòng)物的臨床檢查。觸診雖然是一種常用、簡(jiǎn)便的方法，但要做到判斷準(zhǔn)確，也須經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的鍛煉。顯然，觸診也并不單純是用手去摸，而必須是同時(shí)手、腦并用，做到邊觸診邊思索。有句口訣總結(jié)的好，“觸診方法常用到，手腦并用細(xì)琢磨；體表光滑無(wú)腫物，溫涼潤(rùn)燥手感覺(jué)”[14]。

3.2 觸感分類

3.2.1捏粉感(面團(tuán)感)：感覺(jué)稍柔軟，如按壓生面團(tuán)，指壓留痕，除去壓迫后慢慢復(fù)平，常見于皮下水腫，表明皮下組織內(nèi)有漿液浸潤(rùn)。

3.2.2波動(dòng)感：柔軟而有彈性，指壓不留痕，進(jìn)行間歇性壓迫時(shí)有波動(dòng)感。常見于血腫、組織液外滲、膿腫等。

3.2.3堅(jiān)實(shí)感：感覺(jué)質(zhì)地致密，硬度如肝。見于組織發(fā)生細(xì)胞浸潤(rùn)或結(jié)締組織增生。

3.2.4硬固感：感覺(jué)組織堅(jiān)硬如骨。見于骨瘤等。

3.2.5氣腫感：感覺(jué)柔軟而有彈性，并隨觸壓而有氣體向鄰近組織傳動(dòng)感，同時(shí)可聽到捻發(fā)音。多為皮下氣腫的特征。

4 叩診

叩診是用手指或器械對(duì)動(dòng)物體表進(jìn)行叩擊，使之振動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)振動(dòng)和聲響的特點(diǎn)，來(lái)判斷被檢部位的臟器狀態(tài)有無(wú)異常的一種檢查方法。聲音現(xiàn)象是叩診的理論基礎(chǔ)。動(dòng)物的各個(gè)器官、組織有不同程度的彈性，當(dāng)叩診時(shí)可產(chǎn)生不同性質(zhì)的音響。叩診通常分為直接叩診法和間接叩診法，結(jié)合觸診實(shí)驗(yàn)動(dòng)物常使用直接叩診法來(lái)檢查腹部是否可見胃腸鼓氣。

5 聽診

聽診是借助聽診器或直接用耳朵聽取機(jī)體內(nèi)臟器官活動(dòng)過(guò)程中發(fā)出的自然或病理性聲音，再根據(jù)聲音的性質(zhì)特點(diǎn)，判斷其有無(wú)病理改變的一種方法。聽診的方法可分為直接聽診法和間接聽診法，因聽診多適用于大動(dòng)物，故較小實(shí)驗(yàn)動(dòng)物較少使用。

6 嗅診

嗅診是用嗅覺(jué)發(fā)現(xiàn)、辨別動(dòng)物的呼出氣體、口腔臭味、排泄物及病理性分泌物異常氣味與疾病之間關(guān)系的一種檢查方法[10]。異常氣味大都來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道嘔吐物、排泄物或膿液等。實(shí)驗(yàn)動(dòng)物經(jīng)常用嗅診檢查的主要有呼出氣體、糞便、尿液、膿液味等。嗅診通常情況下會(huì)結(jié)合動(dòng)物更換墊料時(shí)或與視診、觸診等臨床檢查進(jìn)行。

動(dòng)物臨床檢查過(guò)程中，物理檢查法(視診、觸診、叩診、聽診和嗅診)是用檢查者的視覺(jué)、觸覺(jué)、聽覺(jué)和嗅覺(jué)器官去感知外界現(xiàn)象的。感覺(jué)器官的靈敏程度是不同的，人們感官精確程度的順序是視覺(jué)，觸覺(jué)，聽覺(jué)，嗅覺(jué)和味覺(jué)，因此，視診是最可靠的檢查方法，觸診次之，而依靠聽覺(jué)的叩診和聽診則更次之。臨床檢查過(guò)程中應(yīng)詳細(xì)記錄每只動(dòng)物的臨床狀態(tài)，如有異常應(yīng)結(jié)合上次檢查進(jìn)行仔細(xì)比較分析，及時(shí)匯報(bào)給實(shí)驗(yàn)專題負(fù)責(zé)人及相關(guān)實(shí)驗(yàn)人員?？偨Y(jié)動(dòng)物的臨床檢查方法，有個(gè)口訣概括的更為全面，即“臨床檢查方法多，摸問(wèn)視聽叩常做；糞尿氣味用鼻聞，六大方法莫記錯(cuò)；先整體后個(gè)別，系統(tǒng)檢查加思索；大小癥狀均羅列，蛛絲馬跡莫放過(guò)”[14]。

目前我國(guó)新藥創(chuàng)制能力不斷增強(qiáng)，如何更好地進(jìn)行致癌性研究評(píng)價(jià)是我們面臨的緊迫性課題。我國(guó)GLP機(jī)構(gòu)起步較晚，與國(guó)外先進(jìn)水平存在一定差距，但是在國(guó)內(nèi)管理機(jī)構(gòu)及毒理學(xué)家的共同努力下，相信與國(guó)外的差距會(huì)越來(lái)越小，并逐步實(shí)現(xiàn)與國(guó)際接軌。