謝彬 葉娟 陳紅
EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)屬于嗜淋巴細胞的DNA病毒,是小兒最常見的病原體之一。而種痘樣水泡病樣EB病毒感染相關(guān)淋巴細胞增生性疾病則屬于其中極其罕見的類型,由1watsuki等[1]在2000年首次提出,本病的皮損表現(xiàn)為反復(fù)的丘疹、水皰、潰瘍等,非曝光部位皮膚亦可受累,同時伴有全身系統(tǒng)癥狀。我院兒科在2018年11月7日收治一名種痘樣水皰病樣EB病毒相關(guān)性淋巴細胞增生性疾病患兒,經(jīng)過17日的診療與護理,已好轉(zhuǎn)出院,先總結(jié)臨床護理方法如下。
患兒,女,6歲3個月,因“反復(fù)皮疹伴發(fā)熱5月余”收住人院?;純?018年6月起無明顯誘因下出現(xiàn)顏面部及四肢散在水腫性丘疹,伴瘙癢,皮疹破潰后結(jié)痂為黑色焦痂樣,病程中伴有發(fā)熱、眼瞼紅腫。體檢:神志清,精神稍軟,顏面部及四肢可見散在的暗紅色皮疹,部分中央有水泡,部分有黑色結(jié)痂,左側(cè)眼臉明顯紅腫,右眼瞼稍腫,左側(cè)頸部可觸及一黃豆大小淋巴結(jié),質(zhì)軟無觸痛,活動度可,可觸及肝脾腫大。實驗室檢查EB病毒DNA測定:1.85X10E6/ml,異淋細胞:19.5%,補體Clq 23mg/L,IgE1210IU/ml,免疫病理:CD5弱表達或缺失,CD3較正常T細胞增強。分化階段對應(yīng)胸腺DNT階段。NK細胞未見克隆性增殖。皮膚病理:慢性活動洼EBV感染,牛痘樣水皰病考慮,EBER(十)。B超提示頸部淋巴結(jié)腫大,脾腫大(3.8cm)。骨髓穿刺涂片:成熟淋巴比例偏高,稍可見異淋樣細胞。入科后經(jīng)多學(xué)科會診,診斷為種痘樣水皰病樣EB病毒相關(guān)性淋巴細胞增生性疾病,予更昔洛韋100mg靜滴每日2次(17d)丙球7.5g靜滴每日1次(5d),硼替佐米1mg/次BIW(4次)皮下注射,甲強龍20mg靜滴每天1次(13d)后改口服聯(lián)合用藥,碳酸鈣咀嚼片及氯化鉀口服。完成第一療程后,頸部淋巴結(jié)消失,EB病毒DNA測定:6.19X10E5/ml,脾腫大較前減少,體溫正常,無新發(fā)皮疹,予美卓樂帶藥出院。隨訪近半年,患兒無新發(fā)皮疹,正常生活。
2.1皮膚護理1本病患兒全身皮疹明顯,伴有瘙癢,應(yīng)指導(dǎo)患兒家屬予穿棉質(zhì)寬松衣物,保持被褥整潔,勤剪指甲,不可抓撓皮疹處,瘙癢明顯時可使用爐甘石外涂。指導(dǎo)家屬每天用清水擦洗皮膚,溫度要適宜,不可過燙,不可使用堿性肥皂,以免使皮膚過度干燥。清潔皮膚后做好皮膚護理,使用成分單一、無刺激的護膚品,如凡士林等。2.本例患兒活檢后右手前臂內(nèi)側(cè)留有傷口,術(shù)后每日檢查傷口愈合情況,用碘伏消毒傷口后以無菌敷料外貼。注意保持傷口清潔干燥,并詢問患兒有無疼痛及瘙癢。告知患兒及家屬切勿搔抓,出院前患兒活檢傷口已完全結(jié)痂。
2.2用藥護理
2.2.1硼替佐米。近期有研究表明,硼替佐米可加強抗病毒藥物的作用,從而有效的誘導(dǎo)感染EBV細胞的凋亡。本例患兒在院使用劑量為1mg/次,皮下注射BIW,后停藥10天,為第一療程。注射部位選擇腹部或雙側(cè)大腿,療程中輪換注射位點。該藥物為抗腫瘤藥物,故注射時應(yīng)做好防護,戴手套操作。用藥后觀察有無不良反應(yīng),如胃腸道反應(yīng)、乏力、腎功能損害、心肌損害、神經(jīng)毒性反應(yīng)、骨髓抑制等。
2.2.2其他藥物。1:更昔洛韋PH高,易外滲引起靜脈炎、局部組織脹痛甚至壞死。因此在使用過程中控制輸液速度,靜滴時間大于1小時,定期肝腎功能檢查,預(yù)防不良反應(yīng)。2.人免疫球蛋白針:在輸注過程中需測量生命體征,并做好病情記錄,觀察有無輸液反應(yīng),如有情況立即停止輸液并匯報醫(yī)生。3.在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的過程中,應(yīng)觀察患兒精神狀態(tài),有無腹痛、黑便,并定期監(jiān)測血壓及空腹血糖,告知可能出現(xiàn)的副作用。
2.3心理護理本例患兒為學(xué)齡期兒童,發(fā)病以來,病情反復(fù),近半年多來在醫(yī)院度過,本病預(yù)后較差,患兒及家屬都有心理負擔(dān)。有護理研究者探討揭示通過多種形式心理干預(yù)護理可以有效改善患兒的不良心理狀態(tài),引導(dǎo)患兒培養(yǎng)正確的行為方式,同時加強護患之間的關(guān)系。因此住院期間我們采用多形式心理干預(yù)護理。用激勵式心理干預(yù)提高患兒的積極性和配合度。操作盡量集中進行,避免過多刺激患兒。患兒家屬同為醫(yī)務(wù)人員,平時多與家屬溝通,給予情感上的支持,使其主動配合護理工作,建立良好的護患關(guān)系。
2.4做好觀察及評估1.每班評估患兒皮疹情況,皮疹的部位、范圍、性質(zhì)、有無破潰、有無新發(fā)皮疹,做好交班,如有新發(fā)皮疹,且有加重情況,及時匯報主管醫(yī)生。2.輸液過程中每小時巡視病房,觀察靜脈穿刺處情況,有無紅腫、疼痛。3.用藥期間,觀察有無藥物副反應(yīng),及時匯報醫(yī)生及處理。
2.5安全護理1.本例患兒B超提示肝脾腫大,因此住院期間患兒應(yīng)多休息,減少活動,避免劇烈運動,避免腹部受撞擊,保持大便通暢。2本病患兒于住院期間蚊蟲叮咬后左臉頰出現(xiàn)新發(fā)皮疹,相關(guān)研究表明蚊蟲叮咬可促進EB病毒活化增殖,加重癥狀,因此,應(yīng)注意防蚊措施,使用蚊帳防蚊。暫不建議使用電熱蚊香片/液或蚊香等物品防蚊,防止其產(chǎn)生的化學(xué)物質(zhì)加重病情或引起過敏反應(yīng)。3.應(yīng)做好保護性隔離措施,嚴格無菌操作。病房做好消毒工作,每日3次空氣消毒機消毒,限制探視人員。
該病發(fā)病率低,皮損嚴重,易反復(fù),預(yù)后較差,部分可發(fā)展為惡性淋巴瘤,甚至導(dǎo)致死亡。診治過程中,需要醫(yī)護人員和監(jiān)護人員共同悉心照顧:注意嚴格無菌操作,做好皮膚護理,預(yù)防繼發(fā)感染。