不典型腦膜瘤的影像表現(xiàn)與病理對(duì)照

余丁福

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.025

[摘要] 目的 探討不典型腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)并與病理對(duì)照，以期提高其認(rèn)識(shí)。方法 方便收集該院2015年1月—2018年12月經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的影像表現(xiàn)不典型腦膜瘤15例。15例均行MRI平掃、增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像（DWI）掃描，1例同時(shí)行CT平掃，3例行氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）掃描，2例行磁共振灌注（PWI）掃描。結(jié)果15例病灶均為單發(fā)，僅部位不典型的5例，其中松果體區(qū)2例，眼眶、斜坡及右側(cè)側(cè)腦室三角區(qū)各1例，腫塊信號(hào)均勻;僅信號(hào)或密度不典型的3例，分別位于右側(cè)枕部、右頂部、左顳部，腫塊信號(hào)混雜，伴有囊變、出血及鈣化;信號(hào)及部位均不典型者的7例，其中2例病灶位置較深，分別位于右側(cè)額部、右側(cè)顳部，與腦實(shí)質(zhì)腫瘤難以鑒別，余5例均位于側(cè)腦室內(nèi)，3例位于側(cè)腦室三角區(qū)，2例位于側(cè)腦室前角，腫塊信號(hào)混雜，部分可見囊變。增強(qiáng)表現(xiàn)：僅2例可見明顯腦膜尾征。信號(hào)均勻者，呈明顯全瘤型強(qiáng)化;信號(hào)不均勻者，實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。1H-MRS表現(xiàn)：3例腫塊膽堿（CHO）峰明顯增高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰缺失。PWI表現(xiàn)：2例行灌注成像者均表現(xiàn)為高灌注。結(jié)論 不典型腦膜瘤影像表現(xiàn)差異性大，運(yùn)用多種影像學(xué)技術(shù)綜合分析，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。

[關(guān)鍵詞] 中樞神經(jīng)系統(tǒng);腦膜瘤;磁共振成像

[中圖分類號(hào)] R739.45 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（b）-0025-04

Imaging Findings and Pathology of Atypical Meningiomas

YU Ding-fu

Department of Medical Imaging， Jin'an District， Fuzhou， Fujian Province， 350000 China

[Abstract] Objective To investigate the imaging findings of atypical meningioma and contrast with the pathology in order to improve their understanding. Methods Convenient collect 15 cases with their imaging findings showed atypical meningioma， which confirmed by surgical pathology in our hospital from January 2015 to December 2018.15 cases were performed in MRI plain scan ， enhanced and diffusion weighted imaging， in which 1 case underwent CT plain scan， 3 cases underwent proton magnetic resonance spectroscopy（1H-MRS）， and 2 cases underwent magnetic resonance perfusion（PWI） scans. Results The lesions of 15 cases were solitary. There are 5 cases untypical only in different parts， in which 2 cases were in pineal region and the other 3 cases were in orbital， slope and right trigone of lateral ventricle respectively， also the tumor signals were homogeneous; Only 3 cases of signal or density were not typical ，which were located in the right side of the occipital， right top， left temporal， tumor signal mixed， with cystic degeneration， hemorrhage and calcification; 7 cases are not typical in signal and parts， in which 2 cases lesions in deeper location located in right frontal， right temporal， and difficult to identify to brain parenchymal tumors. Other 5 cases were in the lateral ventricle， in which 3 cases located in the lateral ventricle trigone and 2 cases located in the anterior horn of the lateral ventricle with mixed signal and parts of cystic change. The enhanced performance was that only 2 cases showed obvious dual tail sign. The signal was uniform， which was obviously full of tumor type enhancement; the signal was not uniform， in which the real part was obviously strengthened.1H-MRS performance： the choline peak of 3 cases were significantly increased and the NAA peak was absent. PWI performance： 2 patients were performed perfusion imaging with high perfusion. Conclusion Atypical meningioma image has large difference and using a variety of comprehensive analysis of imaging technology can help to improve the diagnostic accuracy.

[Key words] Central nervous system; Meningioma; Magnetic resonance imaging

腦膜瘤為顱內(nèi)最為常見的腫瘤之一，占顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤13%～26%[1]。大部分的腦膜瘤具有特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，診斷相對(duì)容易，但由于腦膜瘤病理組織學(xué)復(fù)雜、生物學(xué)特性差異及少見發(fā)生部位，導(dǎo)致部分腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)多樣[2]，給診斷增加了難度。該文通過性回顧分析2015年1月—2018年12月的15例不典型腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)，綜合運(yùn)用多種影像學(xué)方法對(duì)該腫瘤進(jìn)行分析和鑒別診斷，旨在提高該腫瘤診斷水平，為臨床手術(shù)提供指導(dǎo)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便收集該院手術(shù)病理證實(shí)影像學(xué)表現(xiàn)不典型的腦膜瘤15例，男4例，女11例。年齡16～70歲，中位年齡46歲，臨床主要表現(xiàn)有頭痛、頭暈、運(yùn)動(dòng)感覺障礙、視力下降、抽搐、癲癇等。

1.2 ?檢查儀器及方法

15例均行MRI平掃、增強(qiáng)及彌散加權(quán)成像（DWI）掃描，3例行氫質(zhì)子磁共振波譜（1H-MRS）掃描，2例行磁共振灌注（PWI）掃描，2例行靜脈磁共振血管成像（MRV）掃描，頭部MRI掃描檢查采用西門子TrioTim3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，相控陣頭部線圈，主要掃描序列及參數(shù)：T1W1（TR 2 000 ms，TE 9 ms）;T2W2（TR 3 000 ms，TE 93 ms）和FLAIR（TR7 000 ms，TE93 ms），層厚5 mm，層間距1.0 mm;DWI采用單次激發(fā)平面回波SE序列軸位成像（TR5 100 ms，TE93 ms），擴(kuò)散敏感系數(shù)b值為1 000 s/mm2;3D多體素MRS采用化學(xué)位移成像序列（CSI）點(diǎn)解析波譜定位技術(shù)（TR1 700 ms，TE135 ms），獲得的最初數(shù)據(jù)載入SyngoSpectroscopy軟件上處理，在波譜上觀察代謝物的變化情況，PWI采用單次激發(fā)梯度回波-平面回波成像（GRE-EPI）序列（TR1 450 ms，TE45 ms），MR增強(qiáng)掃描對(duì)比劑為扎噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），靜脈注射劑量為0.1 mmol/kg體重。1例行CT平掃，CT掃描采用Philips 256層ICT，掃描參數(shù)：120 IV，75 mAs，層厚5 mm，層間距5 mm。

2 ?結(jié)果

2.1 ?影像學(xué)表現(xiàn)

2.1.1 ?僅部位不典型的腦膜瘤 ?共5例，松果體區(qū)2例、眼眶、斜坡及右側(cè)腦室體部各1例，腫塊最大徑約2.2～8.8 cm。其中位于眼眶者呈管狀圍繞視神經(jīng)生長(zhǎng)，其余病灶均為圓形或橢圓形，1例位于松果體區(qū)者繼發(fā)幕上腦室擴(kuò)張積水。6例腫塊信號(hào)均勻，T2WI及水抑制呈等或稍高信號(hào)，T1WI呈等或稍低信號(hào)，DWI呈等或稍高信號(hào)，無明顯瘤周水腫，增強(qiáng)掃描腫塊呈明顯全瘤型強(qiáng)化，腦膜尾征不明顯。見圖1。

圖1a ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖1b ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖1c

圖1d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1f

圖1g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1i ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖1j

圖1 ? 右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤

圖1a～1e右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)見多發(fā)團(tuán)塊結(jié)節(jié)狀異常信號(hào)影，最大約5.2×3.6 cm，信號(hào)欠均勻，T2WI及Flair呈稍高-低信號(hào)，T1WI呈等-稍低信號(hào)，DWI部分病灶呈等-稍高信號(hào);圖1f-1g增強(qiáng)掃描大部分病灶見明顯較均勻強(qiáng)化，余病灶呈環(huán)形強(qiáng)化;圖1i 灌注顯示病灶灌注不均勻，部分呈高灌注;圖1j “右側(cè)腦室腫物”：形態(tài)及免疫組化支持沙礫體型腦膜瘤（WHOⅠ級(jí)）。

2.1.2 ?僅信號(hào)不典型的腦膜瘤 ?共3例，分別位于右側(cè)枕部、右頂部、左額部，腫塊均呈半圓形凸向腦實(shí)質(zhì)，最大徑約3.4～8.5 cm，部分瘤周水腫重。位于右枕部者為囊實(shí)性，T2WI及水抑制呈高信號(hào)，T1WI及DWI呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯花環(huán)樣強(qiáng)化。位于右頂部者為完全鈣化型，CT平掃示腫瘤完全鈣化并累及臨近骨質(zhì)，T2WI、水抑制、T1WI及DWI均呈低信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。位于左額部者信號(hào)混雜，T2WI、水抑制及DWI以高信號(hào)為主，T1WI以低信號(hào)為主，其內(nèi)可見小片狀高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯強(qiáng)化，與血管強(qiáng)化程度類似，中間可見無強(qiáng)化壞死區(qū)，臨近腦膜強(qiáng)化不明顯。見圖2。

圖2a ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2b ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2c

圖2d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖2e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖2f

圖2g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖2h

圖2 ? 左側(cè)額部大腦鐮旁腦膜瘤

圖2a～2d 左側(cè)額部大鐮旁見一類圓形占位性病變，大小約為：6.8 cm ×4.3 cm，邊界清楚，T1WI呈略低信號(hào)，T2WI為等-略高信號(hào)，其內(nèi)可見流空血管影，信號(hào)均勻，病灶呈寬基底，大腦鐮呈寬基底相連，周圍可見低信號(hào)環(huán)，周圍水腫明顯;圖2e-2g 增強(qiáng)掃描后病變呈均勻明顯強(qiáng)化，可見腦膜尾征，其內(nèi)可見血管影，水腫不強(qiáng)化，中線結(jié)構(gòu)右偏;圖2h “顱內(nèi)丘腦旁組織活檢標(biāo)本”：血管瘤型腦膜瘤（WHOⅠ級(jí)）。

2.1.3 ?信號(hào)及部位均不典型腦膜瘤 ?共7例，其中2例病灶位置較深，分別位于右側(cè)額部、右側(cè)顳部，瘤周水腫明顯，未見明顯白質(zhì)塌陷征及白環(huán)征，與腦實(shí)質(zhì)腫瘤難以鑒別（圖3）。余5例均位于側(cè)腦室內(nèi)，腫塊最大徑約2.0～7.6 cm，瘤周水腫輕，腫塊多呈分葉狀，3例位于側(cè)腦室三角區(qū)，2例位于側(cè)腦室前角。7例病灶信號(hào)表現(xiàn)多樣，2例為實(shí)性，腫塊內(nèi)信號(hào)混雜，T1WI、T2WI、水抑制及DWI呈混雜等信號(hào)，增強(qiáng)掃描呈明顯不均勻強(qiáng)化，位于右額部者臨近腦膜明顯強(qiáng)化。5例為囊實(shí)性，腫塊可見大小不等囊變區(qū)，T2WI及水抑制呈等或稍高信號(hào)，T1WI及DWI呈等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化。

圖3a ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3b ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3c

圖3d ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?圖3e ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3f

圖3g ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3i ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 圖3j

圖3 ? 左側(cè)小腦幕旁腦膜瘤

圖3a～3d左側(cè)小腦幕旁見一團(tuán)塊狀混雜信號(hào)，大小約5.0 cm ×4.8 cm，邊界清楚，T2WI呈稍高信號(hào)，T1WI等稍低信號(hào)，ADC低信號(hào);圖3e-3g增強(qiáng)掃描病灶明顯全瘤樣強(qiáng)化，與小腦幕呈寬基底相連，周圍腦實(shí)質(zhì)受壓改變，幕上腦室擴(kuò)張;圖3i 波譜顯示病灶NAA峰未見顯示，Cho峰升高;圖3j “左側(cè)三腦室外后部活檢標(biāo)本”：結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫組化結(jié)果，符合腦膜內(nèi)皮型腦膜瘤（WHOⅠ級(jí)）;局部細(xì)胞增生活躍，建議隨訪。

2.1.4 ?MRS及PWI表現(xiàn) 3例行MRS檢查者均表現(xiàn)為明顯腦外腫瘤特點(diǎn)，即膽堿（CHO）峰明顯增高，N-乙酰天門冬氨酸（NAA）峰缺失。2例行PWI檢查者，病灶感興區(qū)局部腦血容量（rCBV）和局部腦血流量（rCBF）較對(duì)側(cè)顯著增加，提示腫瘤高灌注。

2.2 ?病理表現(xiàn)

15例腫塊均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為腦膜瘤，經(jīng)特殊病理證實(shí)，WHO分級(jí)Ⅰ級(jí)6例，其中纖維型2例，血管瘤樣，砂礫體型及過度型腦膜瘤各2例;WHO分級(jí)Ⅱ級(jí)9例，其中非典型5例;脊索型2例。

3 ?討論

3.1 ?概述

腦膜瘤是顱內(nèi)最為常見的非神經(jīng)上皮腫瘤，腫瘤大多數(shù)起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞[3]，可發(fā)于顱內(nèi)任何部位，好發(fā)生于蛛網(wǎng)膜顆粒與蛛網(wǎng)膜絨毛處[4]。2007年WHO中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類中腦膜瘤共分為3級(jí)[5]，Ⅰ級(jí)為良性腦膜瘤;Ⅲ級(jí)為惡性腦膜瘤;Ⅱ級(jí)病理學(xué)表現(xiàn)及組織學(xué)特性介于Ⅰ級(jí)與Ⅲ級(jí)之間，具有潛在惡性。不典型腦膜瘤的病理類型多數(shù)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)，少數(shù)為Ⅰ級(jí)。該組15例中9例屬于Ⅱ級(jí)，6例屬于Ⅰ級(jí)。

3.2 ?不典型腦膜瘤的影像學(xué)表現(xiàn)

多數(shù)腦膜瘤影像表現(xiàn)典型，但由于腫瘤的生物學(xué)特性差異[6-7]以及少見發(fā)生部位，導(dǎo)致部分腦膜瘤表現(xiàn)不典型。按不典型腦膜瘤發(fā)生部位不同及信號(hào)差異，可將其分為部位不典型、信號(hào)不典型兩大類。

腦膜瘤的好發(fā)部位包括矢狀竇旁、大腦凸面、大腦鐮旁、蝶骨嵴、鞍結(jié)節(jié)、嗅溝、小腦橋腦角與小腦幕等部位，其他部位少見。而該組病例中6例位于側(cè)腦室、2例位于松果體區(qū)、2例深入腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、1例位于右眼眶、1例斜坡區(qū)均為不典型部位。腦室內(nèi)腦膜瘤起源于脈絡(luò)膜組織或脈絡(luò)叢基質(zhì)[8]，好發(fā)于腦室內(nèi)脈絡(luò)叢分布豐富的區(qū)域，側(cè)腦室三角區(qū)脈絡(luò)叢最豐富，是腦室內(nèi)腦膜瘤的常見部位，第四腦室內(nèi)也有相對(duì)豐富的脈絡(luò)膜組織，故多數(shù)腦膜瘤位于這兩個(gè)部位[9];有研究表明側(cè)腦室內(nèi)腦膜瘤在顱內(nèi)腦膜瘤疾病中發(fā)病率相對(duì)比較低，約占顱內(nèi)腦膜瘤的1.0%，在成年女性多見[10];該組6例腦室內(nèi)腦膜瘤中，有4例位于側(cè)腦室三角區(qū)，2例位于前角，5例為女性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符;松果體區(qū)腦膜瘤起源于大腦鐮與小腦幕交界處的腦膜，該組1例松果體區(qū)腦膜瘤伴幕上腦室系統(tǒng)對(duì)稱性擴(kuò)大、積水，可能與腫瘤體積過大有關(guān);眼眶腦膜瘤多發(fā)于視神經(jīng)周圍，由于視神經(jīng)鞘含有腦膜細(xì)胞，周圍有蛛網(wǎng)膜細(xì)胞，腫瘤表現(xiàn)為管狀沿視神經(jīng)生長(zhǎng)，與該組1例眼眶腦膜瘤表現(xiàn)相符。

大部分腦膜瘤具有典型的MR表現(xiàn)，MR平掃時(shí)腫瘤信號(hào)強(qiáng)度與腦灰質(zhì)相仿，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)[11]，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。但不典型腦膜瘤信號(hào)多種多樣，缺乏一定特異性，可出現(xiàn)囊變、鈣化，強(qiáng)化方式多變。該組10例信號(hào)不典型腦膜瘤，其中1例完全鈣化，3例信號(hào)混雜，可能與瘤內(nèi)出血有關(guān)，6例出現(xiàn)不同程度囊變壞死。通過與病理對(duì)照筆者發(fā)現(xiàn)，在該組信號(hào)均勻的5例腦膜瘤中，僅1例為WHOH型號(hào)，而信號(hào)不均勻的10例腦膜瘤中8例為WHOH型，因此筆者認(rèn)為當(dāng)腦膜瘤信號(hào)不均時(shí)，應(yīng)高度懷疑其具有惡性傾向。

PWI及MRS技術(shù)在神經(jīng)系統(tǒng)疾病診斷中具有極高的價(jià)值，已被廣泛應(yīng)用于顱內(nèi)腫瘤的鑒別。磁共振灌注加權(quán)成像通過測(cè)量腦血容量，來評(píng)價(jià)腦組織的血管生成情況，由于腦膜瘤病理特點(diǎn)血供豐富，其生長(zhǎng)須依賴大量新生血管，故呈高灌注。MRS可檢測(cè)活體組織器官能量代謝、生化改變，并對(duì)特定化合物定量分析，是目前唯一可以無創(chuàng)地評(píng)價(jià)體內(nèi)組織細(xì)胞生化代謝的MRI技術(shù)。Majosr[12]等人研究發(fā)現(xiàn)起源于腦外的腫瘤如腦膜瘤、轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)鞘瘤等，因瘤內(nèi)不含正常神經(jīng)元，故波譜上表現(xiàn)為NAA峰缺如。Julià-Sapé[13]等人研究發(fā)現(xiàn)，腦膜瘤細(xì)胞增殖活性增加致細(xì)胞膜代謝異常增加、細(xì)胞能量耗竭，是導(dǎo)致腦膜瘤CHO顯著增高（可達(dá)正常的300倍）的主要原因。該組2例行灌注掃描者表現(xiàn)為明顯的高灌注，3例行MRS掃描者表現(xiàn)為CHO峰明顯增高，NAA峰缺失，均與既往文獻(xiàn)相符合。

3.3 ?鑒別診斷

不典型腦膜瘤需要與腦內(nèi)膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、脈絡(luò)叢乳頭狀瘤及眼眶炎性假瘤相鑒別。①膠質(zhì)瘤為腦內(nèi)腫瘤，位置較深，常位于白質(zhì)區(qū)，極少累及腦膜;②腦淋巴瘤：實(shí)性為主，位于表淺部，常伴有顱骨骨質(zhì)破壞及軟組織腫塊，強(qiáng)化不如腦膜瘤顯著，PWI呈低灌注表現(xiàn);③脈絡(luò)叢乳頭狀瘤：好發(fā)于5歲前的兒童，腫瘤表面常呈顆粒狀或分葉狀，因分泌較多腦脊液，常伴非對(duì)稱性交通性腦積水，出血鈣化較常見;④眼眶炎性假瘤：腫瘤一般呈T1W1低信號(hào)，T2W1高信號(hào)，絕少出現(xiàn)等信號(hào)。

綜上所述，不典型腦膜瘤影像學(xué)表現(xiàn)差異性較大，在一定程度上能夠反映腦膜瘤的病理特點(diǎn)，用單一的影像學(xué)方法進(jìn)行診斷較為困難。運(yùn)用多種影像學(xué)技術(shù)綜合分析，有助于提高診斷的準(zhǔn)確率。

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（收稿日期：2019-09-13）