經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)在腹股溝疝治療中的效果分析

吳逢春，邱志強(qiáng)，陳飛，劉青江

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2019.35.019

[摘要] 目的 探究腹股溝疝患者采取經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療的臨床應(yīng)用效果及安全性。方法 方便選擇2017年5月—2019年5月于該院接受治療的腹股溝疝患者63例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放腹股溝疝腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組患者采用經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療，比較臨床療效，統(tǒng)計(jì)并評(píng)估各組患者臨床相關(guān)指標(biāo)差異，記錄并計(jì)算各組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)用時(shí)（40±12）min、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間（8±6）h、住院總時(shí)間（48±24）h、恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)間（8.79±2.2）d、術(shù)中出血量（10.05±1.17）mL、VAS評(píng)分（3.49±0.34）分均明顯短于對(duì)照組（t=4.220、5.630、4.380、4.310、4.080、4.020，P<0.05）。觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率9.67%較對(duì)照組相比更低（χ2=7.445，P<0.05）。結(jié)論 腹股溝疝患者采用經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療效果更佳，能夠改善患者臨床癥狀，加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用推廣。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù);腹股溝疝;治療;效果分析

[中圖分類號(hào)] R656 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（b）-0019-03

Analysis of the Effect of Tension-free Transabdominal Preperitoneal Hernia Repair in the Treatment of Inguinal Hernia

WU Feng-chun， QIU Zhi-qiang， CHEN Fei， LIU Qing-jiang

Department of Surgery， Tongzhou District， Nantong City， Nantong， Jiangsu Province， 226300 China

[Abstract] Objective To explore the clinical effect and safety of laparoscopic hernia repair in inguinal hernia patients. Methods The choice in Sixty-three patients with inguinal hernia treated in our hospital from May 2017 to May 2019 were selected as the research objects. According to the order of admission， the patients in the control group were divided into obconvenient servation group and control group. The patients in the control group were treated with traditional open inguinal hernia preperitoneal repair. The patients in the observation group were treated with laparoscopic herniorrhaphy. The clinical efficacy was compared， and the differences of clinical related indicators in each group were counted and evaluated. The total incidence of postoperative complications was recorded and calculated. Results The patients in the observation group （40±12） min， duration of postoperative pain （8±6） h， total hospitalization time （48±24） h， normal activity time （8.79±2.2） d， intraoperative blood loss （10.05±1.17）mL， VAS score （3.49±0.34）points were significantly shorter than the control group（t=4.220， 5.630， 4.380， 4.310， 4.080， 4.020， P<0.05）. The total incidence of postoperative complications in the observation group was 9.67% lower than that of the control group （χ2=7.445， P<0.05）. Conclusion Laparoscopic hernioplasty for inguinal hernia patients has a better therapeutic effect. It can improve the clinical symptoms of patients， accelerate the recovery of patients and reduce the complications after operation. It is worthy of clinical application and promotion.

[Key words] Laparoscopic hernioplasty; Inguinal hernia; Treatment; Effect

腹股溝疝屬于臨床外科十分常見的病癥，其發(fā)病機(jī)制有先天性的鞘突未閉，以及后天性的各種原因引起的腹橫筋膜的薄弱或腹內(nèi)斜肌和腹橫肌的發(fā)育不良。一歲以下的嬰幼兒腹股溝疝可暫不手術(shù)治療，年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者，可用醫(yī)用疝帯暫時(shí)阻止疝囊脫出[1]。其他情況，一旦發(fā)現(xiàn)腹股溝疝，均建議手術(shù)治療，手術(shù)是治療成人腹股溝疝唯一可靠的方法。無論何種手術(shù)方式，目的都是回納疝囊，修補(bǔ)及加強(qiáng)薄弱的腹壁[2]。開腹腹膜前無張力修補(bǔ)法雖較傳統(tǒng)有張力修補(bǔ)無論患者近期和遠(yuǎn)期效果均有所提高，但仍易出現(xiàn)多種近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2018腹股溝疝國際診療指南（International guidelines for groin hernia management）推薦：如果技術(shù)條件許可，建議對(duì)所有的腹股溝疝及時(shí)行腹腔鏡下無張力疝修補(bǔ)術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡技術(shù)得以發(fā)展與完善，被廣泛用于腹股溝疝的診治中，效果良好，受到醫(yī)生及患者的認(rèn)可及好評(píng)[3]。其具有手術(shù)創(chuàng)口小、術(shù)野良好、術(shù)中能探查對(duì)側(cè)疝及隱匿疝、患者恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、患者感受好等優(yōu)點(diǎn)。該文以2017年5月—2019年5月該院收治63例腹股溝疝患者為例，探究經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

方便選擇于該院接受治療的腹股溝疝患者63例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放腹股溝疝腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)治療，觀察組患者采用經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)治療，對(duì)照組總計(jì)患者32例，包括男性26例，女性6例，最小年齡30歲，最大年齡85歲，平均年齡（59.3±1.2）歲，其中21例患者為腹股溝斜疝，9例患者為腹股溝直疝，2例患者為復(fù)發(fā)疝。其中左側(cè)疝6例，右側(cè)疝21例，雙側(cè)疝5例。觀察組總計(jì)患者31例，包括男性25例，女性6例，最小年齡為31歲，最大年齡84歲，平均年齡（59.2±1.3）歲，其中20例患者為腹股溝斜疝，10例患者為腹股溝直疝，1例患者為復(fù)發(fā)疝。 其中左側(cè)疝8例，右側(cè)疝17例，雙側(cè)疝6例。兩組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)軟件檢驗(yàn)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可對(duì)比分析。該實(shí)驗(yàn)經(jīng)倫理委員會(huì)許可，患者均自愿參與并簽署同意書。

1.2 ?納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①全體患者經(jīng)診斷均判定患腹股溝疝疾病，符合相關(guān)手術(shù)指征要求;②全體患者年齡范圍在30～85歲之間。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除手術(shù)禁忌患者;②排除凝血功能障礙患者;③排除患精神方面疾病的患者。

1.3 ?方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)開放腹股溝疝腹膜前無張力修補(bǔ)術(shù)治療，具體過程為：對(duì)患者實(shí)施硬膜外麻醉，切開皮膚及皮下組織，分離腹外斜肌腱膜，打開提睪肌和精索內(nèi)筋膜，找到疝囊后，高位結(jié)扎。如為直疝，于海氏三角打開腹橫筋膜。游離腹膜前間隙后，取巴德補(bǔ)片（10 cm ×10 cm）置入腹膜前間隙處，固定補(bǔ)片，縫合腹橫筋膜，逐層關(guān)閉切口。

觀察組患者采用經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療，具體過程：患者選擇全身麻醉，取頭低腳高位，約15～30°。建立人工二氧化碳?xì)飧?，壓力控制?4～15 mmHg，以臍部上緣處作觀察孔，腔鏡直視下在臍上、下雙側(cè)腹直肌外緣作5 mm操作孔（操作側(cè)穿刺孔靠近頭側(cè)）。探查腹腔內(nèi)疝環(huán)位置和情況，在內(nèi)環(huán)上緣約1～2 cm位置切開腹膜，外側(cè)游離Bogros間隙，內(nèi)側(cè)游離Retzius間隙，中間剝離疝囊，精索腹膜化。注意保護(hù)精索血管及輸精管，女性視情況可離斷子宮圓韌帶。游離范圍內(nèi)側(cè)超過恥骨聯(lián)合，下方超過恥骨梳韌帶2 cm以及至腹膜返折處，外側(cè)至髂腰肌，上方過聯(lián)合肌腱3 cm，取合適大小的巴德3D補(bǔ)片完整覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，縫合固定補(bǔ)片，縫合腹膜。術(shù)后降低氣腹壓力，并逐層縫合切口。

1.4 ?觀察指標(biāo)

觀察并記錄并比較兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)用時(shí)、術(shù)后疼痛持續(xù)時(shí)間、住院總時(shí)間、恢復(fù)正常活動(dòng)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后疼痛情況。術(shù)后疼痛評(píng)分利用VAS量表[4]評(píng)估患者疼痛程度，總計(jì)10分，得分越高，患者痛楚越強(qiáng)烈。統(tǒng)計(jì)各組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

2.1 ?兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者相關(guān)臨床指標(biāo)均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 ? 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

2.2 ?兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組相比更低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 ? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較

3 ?討論

腹股溝區(qū)是位于前外下腹壁的一個(gè)三角形區(qū)域，其下界為腹股溝韌帶，內(nèi)界為腹直肌外側(cè)緣，上界為髂前上棘至腹直肌外側(cè)緣的一條水平線，腹股溝疝是指腹腔內(nèi)臟器通過腹股溝區(qū)的缺損向體表突出所形成的包塊，俗稱“疝氣”[5]。目前國內(nèi)治療腹股溝疝的最常用方式為無張力修補(bǔ)術(shù)，通過人工材料來修補(bǔ)腹壁缺損，加強(qiáng)腹壁強(qiáng)度，以此阻止腹腔內(nèi)臟器向外側(cè)突出。

傳統(tǒng)開腹腹股溝疝手術(shù)從前側(cè)入路，可獲得良好的手術(shù)視野，可針對(duì)直疝、斜疝以及部分復(fù)合型疝開展治療[6]。這種手術(shù)方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，學(xué)習(xí)周期相對(duì)短，適合缺乏腔鏡基礎(chǔ)的醫(yī)生完成。但由于這種手術(shù)會(huì)產(chǎn)生較大的創(chuàng)口，而且可能對(duì)腹股溝區(qū)內(nèi)髂腹下神經(jīng)、髂腹股溝神經(jīng)、生殖股神經(jīng)生殖支造成損傷，影響患者術(shù)后的恢復(fù)速度和康復(fù)訓(xùn)練時(shí)間，也可能造成慢性術(shù)后疼痛[7-9]。

伴隨著現(xiàn)代腔鏡手術(shù)的發(fā)展，恥骨肌孔的概念也被提出，恥骨肌孔內(nèi)界為腹直肌，外界為髂腰肌，上界為腹內(nèi)斜肌、腹橫肌形成的弓狀下緣，下界為恥骨支和恥骨梳韌帶，這個(gè)被肌肉和恥骨圍成的區(qū)域稱為恥骨肌孔[10]。腔鏡手術(shù)的要求是使用人工材料覆蓋整個(gè)恥骨肌孔，其內(nèi)包括了腹股溝管內(nèi)環(huán)口、直疝三角、股環(huán)。

與傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)相比，經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)有其明顯優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)[11]。優(yōu)點(diǎn)：①復(fù)發(fā)率顯著降低，經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)復(fù)發(fā)率為0.1%～0.2%，而傳統(tǒng)開腹手術(shù)為3%。因該研究樣本數(shù)較少，且觀察時(shí)間較短，無法對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行比較。②全麻手術(shù)，手術(shù)全程患者無痛苦。③經(jīng)腹腔腹膜前疝無張力修補(bǔ)術(shù)探查優(yōu)勢(shì)明顯，可術(shù)中探查對(duì)側(cè)疝及隱匿性股疝，而傳統(tǒng)開放手術(shù)不具備這個(gè)功能。該研究中，觀察組發(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)疝4例，發(fā)現(xiàn)隱匿性股疝2例。④該術(shù)式修補(bǔ)整個(gè)恥骨肌孔，一張補(bǔ)片可覆蓋腹股溝管內(nèi)環(huán)、直疝三角、股環(huán)。⑤分離層面可完美避開神經(jīng)，術(shù)后患者舒適感良好。⑥所有操作均在腔鏡的直視下進(jìn)行，最大限度避免了神經(jīng)、血管損傷，術(shù)后血腫發(fā)生率低。該研究中，研究組沒有發(fā)現(xiàn)術(shù)后血腫，而對(duì)照組有3例切口血腫。⑦使用輕量化補(bǔ)片，術(shù)后患者沒有異物感。⑧創(chuàng)傷小，避免開放手術(shù)切口和神經(jīng)損傷引起的疼痛，術(shù)后恢復(fù)快。該研究中，觀察組術(shù)后疼痛患者僅為1例，而對(duì)照組有6例。經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)缺點(diǎn)也很明顯：①需要全麻，建立二氧化碳?xì)飧?，術(shù)中需頭低腳高位，有心肺功能障礙的患者需謹(jǐn)慎。②有可能形成血清腫，該研究中，發(fā)現(xiàn)2例血清腫病例，術(shù)后穿刺后治愈。③費(fèi)用高，特別對(duì)于基層醫(yī)院，費(fèi)用也是需考慮的問題。④操作難度較大，對(duì)解剖的理解有所要求。⑤要求團(tuán)隊(duì)合作。

該文結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.45%明顯低于對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。該結(jié)果與胡先林[12]發(fā)表文章結(jié)論腹腔鏡組并發(fā)癥發(fā)生率6.83%低于傳統(tǒng)組相一致。

綜上所述，腹股溝疝患者采用腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)治療效果更佳，能夠改善患者臨床癥狀，加速患者康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，值得臨床應(yīng)用推廣。

[參考文獻(xiàn)]

[1] ?李廷堅(jiān)，王博智，翁少濤， 等.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開放腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)并發(fā)血清腫的比較[J].中國基層醫(yī)藥，2018，25（23）：3078-3081.

[2] ?范振宇，范艷冰.腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效比較[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2018， 38（z1）：279-280.

[3] ?吳安定，金朝霞，周宗進(jìn)， 等.腹腔鏡腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效比較[J].新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，34（11）：1005-1007，1011.

[4] ?唐巖，朱林波.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療老年人腹股溝疝47例分析[J].中國基層醫(yī)藥，2019，26（6）：725-728.

[5] ?劉恒辰，張新宇.腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝的原因分析[J].腹腔鏡外科雜志，2019，24（2）：157-160.

[6] ?張衛(wèi)東，俞遠(yuǎn)林，彭俊璐， 等.腹腔鏡經(jīng)腹腔腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)治療成人復(fù)發(fā)性腹股溝疝[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2019， 19（1）：53-56.

[7] ?謝玲莉，劉旭.腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合預(yù)見性護(hù)理在老年腹股溝疝中的應(yīng)用價(jià)值[J].中華疝和腹壁外科雜志，2018， 12（6）：474-476.

[8] ?王剛，沈根海，高泉根， 等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)與開放無張力腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝的臨床效果[J].中國老年學(xué)雜志，2018，38（7）：1646-1648.

[9] ?焦曉波，李武軍.腹腔鏡應(yīng)用于小兒腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床價(jià)值[J].解放軍預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2018，36（7）：948-950.

[10] ?陳海濱.腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)與Lichtenstein疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝療效比較[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2018，20（1）：94-95.

[11] ?李書林.腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)及無張力疝修補(bǔ)術(shù) 治療小兒腹股溝疝的效果觀察[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（16）：1952-1953.

[12] ?胡先林.腹膜外腹腔鏡無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝的臨床療效及安全性[J].中華疝和腹壁外科雜志，2019，13（1）：62-64.

（收稿日期：2019-09-18）