盧芳運(yùn)用散結(jié)法治療結(jié)節(jié)紅斑

樸勇洙，賀春雪，王晶亞 ，王 波 ，李 倜，盧天蛟 ，指導(dǎo)老師：盧 芳

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；3.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，哈爾濱 150010）

盧芳，第三屆國(guó)醫(yī)大師，從事臨床工作50余載，深悉中醫(yī)典籍，研精覃思，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，注重中醫(yī)理論同臨床實(shí)踐相結(jié)合，積累了豐富的醫(yī)療教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)造詣高深，在中醫(yī)內(nèi)、外、婦科等領(lǐng)域有獨(dú)到的建樹，運(yùn)用中醫(yī)藥治療因風(fēng)濕疾病引起的結(jié)節(jié)紅斑有較好的臨床療效。

結(jié)節(jié)紅斑是一種反應(yīng)性炎性疾病主要累及皮下血管和脂膜組織，常表現(xiàn)為小腿伸側(cè)出現(xiàn)紅色、暗紅色疼痛性皮下結(jié)節(jié)改變。感染、藥物、自身免疫病等是主要致病因素[1]，發(fā)病機(jī)制尚不明確，多與免疫系統(tǒng)紊亂相關(guān)。針對(duì)風(fēng)濕疾病引起的結(jié)節(jié)紅斑，西醫(yī)通常采用對(duì)癥治療，若結(jié)節(jié)疼痛明顯伴有關(guān)節(jié)癥狀者給予非甾體抗炎藥、改善病情抗風(fēng)濕藥，若炎癥較重，伴有廣泛皮損，疼痛劇烈，可考慮應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的治療。一方面，西藥治療存在毒副作用等明顯的問題，如肝腎功能損害、骨骼和肌肉病變、藥物依賴等；另一方面，對(duì)于病情稽延、反復(fù)者及存在耐藥性患者療效不明顯。結(jié)節(jié)紅斑乃現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，根據(jù)其癥狀及體征與“濕毒流注”“瓜藤纏”等相似，《醫(yī)宗金鑒》記載，因皮下結(jié)節(jié)數(shù)目多，猶如藤系瓜果繞腿脛生而得名。以大小不等、色鮮紅至紫紅的皮下結(jié)節(jié)散在分布于小腿伸側(cè)為其主要臨床特征，疼痛或有或無[2]。中醫(yī)藥在治療本病有個(gè)體化優(yōu)勢(shì)，具體到因人因時(shí)因地治療、辨證與辨病結(jié)合；毒副作用小，不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢(shì)。盧老治療此病立足于結(jié)之病機(jī)，散結(jié)法為綱，綜合應(yīng)用散結(jié)法辨治，療效顯著。

1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)理論認(rèn)為，本病多為濕熱毒邪，流注下行，壅滯血脈，瘀阻經(jīng)絡(luò)，致下肢氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不暢而發(fā)??；或脾虛濕生，日久化熱，濕熱下注，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)。明·王肯堂論述“瓜藤纏”由臟腑濕熱流注下部所致[3]?！锻饪菩姆āち髯ⅰ吩弧昂砝恚瑯s氣不行，郁而為腫也”。清·吳謙認(rèn)為由于寒濕暑火，侵襲腠理而肌肉為病也[4]。趙炳南[5]認(rèn)為皮膚病的發(fā)病機(jī)理為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中醫(yī)治療以清熱利濕、活血化瘀為主，自擬涼血五根湯加減治療。崔公讓[6]根據(jù)自身臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為結(jié)節(jié)紅斑發(fā)病與濕熱、肝氣郁結(jié)、血瘀息息相關(guān)，提出涼血化瘀消斑法，運(yùn)用祛瘀化斑湯加減治之。禤國(guó)維認(rèn)為，對(duì)于結(jié)節(jié)等局部皮損, 除了用活血化瘀之藥，加入軟堅(jiān)散結(jié)之藥更是不可或缺[7]。

盧老在總結(jié)歷代古籍對(duì)本病的論述基礎(chǔ)上，不拘泥于一家之言，借鑒古今名中醫(yī)治法，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)結(jié)節(jié)紅斑治療有獨(dú)到的認(rèn)識(shí)。他推崇三因致病學(xué)說，內(nèi)因?yàn)槠咔樗鶄庖驗(yàn)榱皻馇忠u機(jī)體，不內(nèi)外因?yàn)轱嬍车纫蛩?。三因者為始?dòng)病因，其病機(jī)在結(jié)，其病之基礎(chǔ)在氣、水、血。情志不暢、氣血失調(diào)、血瘀水不利，則為結(jié)；六淫侵入，經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)不和聚而痹者為結(jié)；飲食不節(jié)脾胃失運(yùn)，化熱生濕，經(jīng)絡(luò)不暢，澀而不行即為結(jié)。輕者結(jié)在氣分、水分，重者結(jié)在血分。結(jié)輕者為郁，重者為瘀，故在癥狀上輕重不一，輕者表現(xiàn)為下肢皮膚散在結(jié)節(jié)，色澤紅活榮潤(rùn)，伴有情志不暢、不思飲食、腹脹納呆等癥狀，重者表現(xiàn)為皮損部位固定，分布稠密，腫脹疼痛，夜間尤甚，皮疹色艷紅或黯紅，壓痛明顯，伴有躁擾不安、心煩失眠等癥?！端貑枴ぬ庩柮髡摗酚涊d“傷于濕者，下先受之”，所以結(jié)節(jié)性紅斑多出現(xiàn)在雙下肢。

2 治則治法

《內(nèi)經(jīng)》有“結(jié)陰”“結(jié)陽”記載，并提出“結(jié)者散之”治療總則。機(jī)者“要也”，病機(jī)乃立方立法之關(guān)鍵。結(jié)節(jié)紅斑病機(jī)之源在結(jié)，其流支在氣水血之分。盧老執(zhí)機(jī)立法，確立治療原則，堅(jiān)持結(jié)者散之。一切事物都處在普遍聯(lián)系中，沒有任何事物可以單獨(dú)存在，機(jī)體也不例外。機(jī)體的內(nèi)在聯(lián)系既是普遍的，又是客觀存在的，不以人的意志為轉(zhuǎn)移。盧老依據(jù)內(nèi)外相應(yīng)，同類相從的理念，注重辨病與辨證相結(jié)合，細(xì)察疾病的外在表現(xiàn)，測(cè)知機(jī)體陰陽偏盛情況，從而透過復(fù)雜的疾病癥狀抓住其本質(zhì)，辨證施治。根據(jù)結(jié)之層次不同治療各有偏重，在氣分予行氣散結(jié)、解毒散結(jié)；在水分利水散結(jié)。水、濕、痰其本一源，因脾失健運(yùn)，可致水濕內(nèi)生，釀痰成飲。故在水分有利水祛濕化痰之法；在血分則活血化瘀散結(jié)兼以軟堅(jiān)散結(jié)。但濕總為陰邪，即治濕熱亦不涼遏，需具體分析病之所在和病性之寒熱虛實(shí)，防止疾病的發(fā)展和進(jìn)一步傳變，從而達(dá)到機(jī)體自身陰陽相對(duì)平衡，人體與自然環(huán)境相對(duì)平衡的狀態(tài)。

3 方藥特色

有病有證、有因有機(jī)，有則有法，盧老治病診斷明確，用藥精準(zhǔn)，在選方用藥中以散結(jié)為主，根據(jù)結(jié)節(jié)紅斑的病位及臨床癥狀，具體問題具體分析。結(jié)于氣分者，予蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁等解毒散結(jié)，以荔枝核、橘核等行氣散結(jié)；結(jié)于水分者，治以膽星、半夏、浙貝母等化痰散結(jié)，漏蘆、路路通等利水散結(jié)；結(jié)于血分者，予鱉甲、鹿角霜、牡蠣、海藻等咸寒軟堅(jiān)散結(jié)，牡丹皮、赤芍、水蛭、土鱉蟲等活血化瘀散結(jié)；因久病入絡(luò)，故予白芥子、白僵蠶通絡(luò)止痛散結(jié)，使絡(luò)通血行疹消。藥物有寒有熱，分治結(jié)之陰陽，入經(jīng)入絡(luò)，可通經(jīng)剔絡(luò)，大者在經(jīng)，大而大之，小者在絡(luò)，小而小之，經(jīng)絡(luò)同治，結(jié)可散也。同時(shí)注重引經(jīng)藥的應(yīng)用，下肢在氣分水分者以蒼術(shù)為引，在血分者牛膝引之，可領(lǐng)群藥直搗窠臼，直達(dá)病所。

4 病案舉例

病例1 患者，女，42歲。于2015年11月4日初診，自述雙下肢反復(fù)出現(xiàn)結(jié)節(jié)紅斑1年余，加重兩周。1年前患者下肢出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，壓痛明顯，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“結(jié)節(jié)紅斑”，自述口服地塞米松（具體用量不詳）好轉(zhuǎn)，停藥后病情反復(fù)。兩周前雙下肢結(jié)節(jié)數(shù)目增多，色黯紅，質(zhì)硬，壓痛明顯，稍隆起皮膚，無光過敏，無脫發(fā)，食欲一般，眠可，二便正常，舌質(zhì)黯伴有瘀點(diǎn)，苔薄黃，脈弦。輔助檢查：C反應(yīng)蛋白20 mg/L，紅細(xì)胞沉降率22 mm/h。診斷：結(jié)節(jié)紅斑。本病由于濕邪侵襲機(jī)體，病程纏綿難愈，日久化熱、化瘀，治療宜解毒化瘀散結(jié)。處方：鱉甲10 g，白芥子20 g，鹿角霜10 g，水蛭10 g ，牡丹皮20 g，赤芍10 g，浙貝母15 g，苦參15 g，蒼術(shù)15 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服 ，飲食上嚴(yán)格忌口（忌生冷油膩、動(dòng)物蛋白、植物蛋白）。2015年11月12日2診：服上方后結(jié)節(jié)紅斑明顯好轉(zhuǎn)，原有數(shù)目減少，顏色稍退，疼痛感明顯減輕，結(jié)節(jié)質(zhì)軟，但食欲無好轉(zhuǎn)，二便正常，舌黯紅，苔薄黃，脈弦。原方加炒薏苡仁20 g，炒白術(shù)20 g，川牛膝15 g，14劑，水煎服，服法同上。2015年11月27日3診：患者下肢結(jié)節(jié)紅斑大部分消退，留有色素沉著，納可，二便正常，舌紅，苔薄白，脈和緩。以上方為基礎(chǔ)加減藥物藥量做成水丸口服以鞏固治療效果，半年后隨診患者自述無復(fù)發(fā)。

病例2，患者，女，24歲。于2016年10月14日初診，自述反復(fù)口腔潰瘍伴下肢紅斑3個(gè)月。3個(gè)月前因反復(fù)口腔潰瘍伴下肢紅斑，偶有外陰潰破，針刺反應(yīng)陽性，于哈爾濱某醫(yī)院診斷為“白塞氏病”，口服紛樂（具體劑量不詳）治療，病情反復(fù)?，F(xiàn)癥見口腔內(nèi)一側(cè)舌邊潰破，雙下肢結(jié)節(jié)紅斑數(shù)枚，色紅、質(zhì)硬、壓痛，納可，眠可，小便正常，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。本病由于濕邪侵襲機(jī)體，重著黏滯，郁久化熱，治以清熱解毒，除濕散結(jié)。處方：鱉甲10 g，白芥子10 g，鹿角霜10 g，生地黃15 g，蒲公英20 g，紫花地丁15 g，梔子15 g，龍膽草15 g，蒼術(shù)15 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚飯后分服 ，飲食上嚴(yán)格忌口（忌生冷油膩、動(dòng)物蛋白、植物蛋白）。2016年10月21日2診：服上方后舌邊潰處見好，結(jié)節(jié)紅斑數(shù)目明顯減少，觸之質(zhì)變軟，疼痛減輕，皮疹色變淡，舌紅，苔黃，脈滑數(shù)，便干有所緩解。原方加大黃10 g，黃芪10 g，10劑，水煎服，服法同上。2016年10月28日3診：患者下肢結(jié)節(jié)紅斑消退，留有色素沉著，無口腔潰瘍，舌紅，苔薄黃，脈滑，二便正常。繼投上方14劑并以上方為基礎(chǔ)加減藥量做成水丸口服，3個(gè)月后復(fù)診無新起皮疹。

按：上述兩則病案均為濕邪蘊(yùn)久化為熱毒、日久成瘀所致，皆以散結(jié)法治之。濕結(jié)于內(nèi)，則熱毒不得散；熱毒結(jié)于內(nèi)，則血不得行，最終導(dǎo)致濕、熱、瘀膠著發(fā)為本病。病例1為結(jié)于血分型，患者反復(fù)一年余，曾使用激素，臨床未緩解。盧老認(rèn)為，此病較重，結(jié)于血分，癥狀明顯，故治以化瘀散結(jié)。方中君藥為鱉甲、白芥子。鱉甲性咸寒，功善軟堅(jiān)散結(jié)祛癥瘕堅(jiān)積，且能補(bǔ)陰；白芥子辛溫，盧老運(yùn)用其在陽和湯中化痰軟堅(jiān)、通絡(luò)散結(jié)之效，一方面性溫能發(fā)散使得腫消結(jié)散，氣行則痛止，一方面能夠制約諸藥苦寒涼遏之弊。臣藥鹿角霜質(zhì)輕斂澀；具有補(bǔ)腎助陽，收斂止血的功效，用于瘡瘍久不愈合，溫則助鱉甲行血脈不留瘀，與白芥子一散一斂，達(dá)到祛邪不傷正，斂瘡不留邪的功效。水蛭為臣，性咸苦入血分，逐瘀消癥，瘀祛則血行，血行則結(jié)散?！侗窘?jīng)》記載其有逐除惡血、瘀血，破血瘕積聚之效。臣以牡丹皮和赤芍清熱涼血，活血散瘀，涼散血分之瘀。又臣以浙貝母性苦寒，清熱化痰、開郁散結(jié)，使無郁熱而血不瘀。佐藥防風(fēng)勝濕止痛，祛風(fēng)解表，使邪從表散，苦參、蒼術(shù)為佐使，芳化苦燥以除濕健脾助運(yùn)以治濕之本，又為下肢引經(jīng)藥，引諸藥下行直達(dá)病所。又因濕困于脾臟，脾失健運(yùn)，故患者食欲差，采用炒薏苡仁、炒白術(shù)達(dá)到健脾滲濕之效。全方配伍散結(jié)不留瘀，清熱解毒而不涼遏。病例2屬于結(jié)于氣分型，結(jié)于氣分，為濕、為熱。在君藥鱉甲、白芥子、鹿角霜基礎(chǔ)上加生地黃，清熱涼血養(yǎng)陰，又臣以蒲公英、紫花地丁，蒲公英為治內(nèi)外熱毒瘡癰佳品，紫花地丁善于消癰腫疔毒，二者共奏清熱解毒，消癰散結(jié)之效。舌邊潰破屬于濕熱之邪結(jié)于肝經(jīng)，故用臣藥龍膽草、梔子清熱解毒除濕，并能引藥入肝經(jīng)，佐使大黃、黃芪清熱解毒利濕，使?jié)駸嶂皬亩愕靡造畛?。諸藥共奏清熱解毒、除濕散結(jié)之效，從而皮損得以恢復(fù)。

5 結(jié)語

散結(jié)法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論的一種治療方法，對(duì)臨床實(shí)踐有著重要的指導(dǎo)意義。盧老總結(jié)結(jié)節(jié)紅斑基本病機(jī)為氣血水互結(jié)，以散結(jié)法為綱，以咸寒軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)散結(jié)、活血化瘀散結(jié)、化痰散結(jié)、利水散結(jié)、解毒散結(jié)及行氣散結(jié)為目的，臨床綜合用之，隨證加減，治療風(fēng)濕疾病引起的結(jié)節(jié)紅斑療效可觀，希望能為同仁提供新的思路和方法。