孤立性纖維瘤的影像研究進(jìn)展

馬雅靜，彭娟

孤立性纖維瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種起源于表達(dá) CD34 樹突狀細(xì)胞的少見梭形細(xì)胞腫瘤，過去稱為局限性間皮瘤、纖維性間皮瘤、局限性纖維間皮瘤，可發(fā)生于全身結(jié)締組織，良性及中間型多見，惡性少見，占15%～20%[1]。由Fletcher、Bridge、Hogendoorn 和Mertens共同主編的2013 版的WHO新軟組織腫瘤分類將血管外皮瘤及孤立性纖維瘤統(tǒng)一歸為SFT[2]。2016年WHO將腦組織血管外皮瘤及孤立性纖維瘤歸為同一類[3]。最初文獻(xiàn)報道主要見于胸膜來源的SFT，但后來發(fā)現(xiàn)胸膜外SFT比胸膜SFT更常見。胸膜外SFT包括頭頸部(如顱內(nèi)、眼眶、鼻竇、腮腺等)、椎管內(nèi)、腹盆腔臟器及臟器外、四肢的腫瘤[4-11]。國內(nèi)外文獻(xiàn)大多數(shù)以某一部位或系統(tǒng)以個案或論著形式報道，且報道病例數(shù)較少，缺乏對全身各部位SFT的總結(jié)。因此，本文綜合全身SFT的報道，特別對其影像特點(diǎn)進(jìn)行綜述，更全面地認(rèn)識該病。

1 臨床表現(xiàn)

SFT在任何年齡均可發(fā)病，性別無明顯差異，多見于40～70歲中老年。SFT生長緩慢，在臨床上多數(shù)為體檢或偶然發(fā)現(xiàn)局部無痛性腫塊，當(dāng)腫塊體積較大壓迫或累及周圍結(jié)構(gòu)時，才會出現(xiàn)相應(yīng)的壓迫癥狀[5]。頭部主要表現(xiàn)為頭痛，鼻腔鼻咽部主要以鼻塞和鼻出血為主，椎管內(nèi)多為放射性疼痛和肢體運(yùn)動感覺障礙，胸部以咳嗽、胸痛及呼吸困難為主，腹盆腔以胃腸道泌尿系統(tǒng)受壓引起的梗阻癥狀為主，四肢骨及軟組織多以局部疼痛為主要癥狀。15%～20%的患者會表現(xiàn)出侵襲性，腫瘤體積較大者甚至可出現(xiàn)副腫瘤綜合征，如肥大性骨關(guān)節(jié)病、低血糖、杵狀指等[12]。腫瘤過度生成胰島素樣生長因子II可導(dǎo)致副腫瘤性低血糖，稱為“Doege-Potter綜合征”，在惡性SFT中更常見[13]。

2 組織病理學(xué)特點(diǎn)

2.1 組織形態(tài)學(xué)

大體標(biāo)本主要表現(xiàn)為孤立性、類圓形或淺分葉狀腫塊，多數(shù)邊界清楚，有(假)包膜。腹盆腔內(nèi)SFT體積較大，顱內(nèi)SFT體積較小。腫瘤質(zhì)韌，切面呈灰白色或灰褐色，常有漩渦狀外觀，可見黏液樣變、囊性變、出血和壞死，鈣化少見[12]。SFT的組織學(xué)是以梭形細(xì)胞無規(guī)律地分布在膠原纖維及血管外皮瘤樣血管之間為特征，有絲分裂指數(shù)不高，血供豐富。當(dāng)腫瘤浸潤邊緣組織、細(xì)胞密集、核異型性較多，核分裂象＞4/10個高倍視野，出血壞死明顯時，高度提示惡性可能[5，14]。

2.2 免疫組化

一般情況下，CD34、Vimentin、CD99和Bcl-2陽性，而角蛋白CK、EMA和S-100蛋白陰性，對SFT具有定性診斷的作用[5]。近來研究表明，盡管CD34、Bcl-2陽性對SFT的診斷具有較特異性價值，但與其他軟組織腫瘤表現(xiàn)有重疊，致使CD34的鑒別診斷價值不大[15]。Vogels等[16]研究指出，大多數(shù)SFT (55%～100%)內(nèi)存在特異性的NAB2-STAT6融合基因過表達(dá)，而免疫組織化學(xué)染色核轉(zhuǎn)錄因子STAT6彌漫核表達(dá)與腫瘤內(nèi)存在NAB2-STAT6融合基因具有高度的一致性，STAT6可作為SFT的一個特異分子標(biāo)志物。因此，CD34聯(lián)合STAT6將會成為SFT的確診新標(biāo)準(zhǔn)。文獻(xiàn)報道CD34在良性SFT中表達(dá)程度要高于惡性SFT，Bcl-2、Ki-67和GFAP都可對該腫瘤的潛在惡性提供幫助，Ki-67高表達(dá)提示惡變可能[12]。

3 影像診斷

SFT影像表現(xiàn)主要與腫瘤的病理、大小及發(fā)病部位有關(guān)，胸膜外SFT與胸膜SFT影像表現(xiàn)類似。

3.1 CT、MRI平掃

SFT邊界清楚，密度/信號與腫瘤內(nèi)組織成分的含量及比例密切相關(guān)。腫瘤較小時，密度/信號多較均勻。CT平掃表現(xiàn)為等、稍低密度腫塊；TIWI多呈等信號，T2WI信號多變，腫瘤T2WI信號強(qiáng)度會伴隨著膠原成分的增多而降低，大部分以稍高信號為主，部分可見明顯高信號的區(qū)域。Giant等[1]和Shanbhogue等[4]認(rèn)為T2WI信號多樣性歸因于腫瘤的組織學(xué)特點(diǎn)，后被國內(nèi)外學(xué)者廣泛證實(shí)，黏液樣變區(qū)腫瘤多呈高信號，稍高信號對應(yīng)富于腫瘤細(xì)胞的區(qū)域，低信號反映豐富的膠原纖維區(qū)域。腫瘤血供豐富，T2WI上常見多發(fā)迂曲流空血管影[17]。

3.2 CT、MRI增強(qiáng)

SFT的強(qiáng)化表現(xiàn)多種多樣，這與腫瘤的大小及復(fù)雜的組織成分及排列相關(guān)。多數(shù)SFT呈不均勻中度或明顯強(qiáng)化，表明腫瘤血供豐富，腫瘤組織較致密，細(xì)胞較豐富。Giant等[1]研究表明，細(xì)胞外間隙會隨著細(xì)胞疏松排列及發(fā)生黏液樣變性而擴(kuò)大，對比劑會因此而進(jìn)行性地在細(xì)胞外間隙內(nèi)聚集，廓清相對緩慢，影像表現(xiàn)為靜脈及延遲期持續(xù)性強(qiáng)化。少部分腫瘤動脈期無強(qiáng)化或輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期仍為輕度持續(xù)性強(qiáng)化。不均勻“地圖樣強(qiáng)化”比較有特征[17]。另外，腫瘤周邊及內(nèi)部可見迂曲的血管影[6，18]。

3.3 常見SFT影像表現(xiàn)

3.3.1 胸膜SFT

胸腔內(nèi)孤立實(shí)質(zhì)性腫塊，邊緣清楚光整、淺分葉、密度均勻或伴有壞死，與胸膜寬基底相連，與胸壁呈銳角向胸腔內(nèi)突起，一般不累及肋骨，增強(qiáng)后多呈明顯不均勻“地圖樣”強(qiáng)化[19]。

3.3.2 腹盆腔、腹膜后SFT

影像上見到孤立的類圓形軟組織腫塊，邊緣可見假包膜，CT上呈現(xiàn)兩種不同密度的實(shí)性成分，T2WI以低信號為主，腫塊體積較大者可壓迫或侵犯周圍組織[12，20]。腫塊呈“快進(jìn)慢出”的強(qiáng)化方式時應(yīng)考慮到SFT的可能。

3.3.3 中樞神經(jīng)系統(tǒng)SFT

多為起源于硬腦膜的單發(fā)、分葉實(shí)體腫塊，密度較高；TIWI與灰質(zhì)信號類似，T2WI表現(xiàn)為異質(zhì)性(高低信號強(qiáng)度不等)，增強(qiáng)后在T2WI上低信號的區(qū)域強(qiáng)化明顯，稱為黑白反轉(zhuǎn)征[21]；腫塊血供豐富明顯強(qiáng)化，可引起鄰近骨質(zhì)壓迫吸收，與腦膜瘤常伴有鄰近骨質(zhì)增生不同。值得提出的是，新近研究發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)SFT及腦組織血管外皮瘤(hemangiopericytoma，HPC)由相同位點(diǎn)的基因突變產(chǎn)生，且并非完全相同，因此2016年WHO采用組合術(shù)語SFT/HPC描述。將之分為3級，分別對應(yīng)原來的SFT、HPC、間變型HPC[3]，均屬于顱內(nèi)腦外的腦膜間葉組織腫瘤。其中SFT良性多見，常表現(xiàn)為類圓形或淺分葉，界清，富含膠原纖維，T2含低信號區(qū)，延遲期強(qiáng)化；而HPC惡性程度較高，多為不規(guī)則分葉狀，腫瘤細(xì)胞密集，T2呈等高信號，出血及壞死囊變多見，常侵犯鄰近結(jié)構(gòu)；二者一般無腦膜尾征，以窄基底與鄰近硬腦膜相連，T2WI可見迂曲血管流空影，增強(qiáng)后均明顯強(qiáng)化[22-23]。

3.3.4 眼眶SFT

單發(fā)、邊界清楚的等密度軟組織腫塊。與腦皮質(zhì)比較T1呈等信號，T2可見低、等與間雜囊變壞死的高信號，T1、T2可見流空血管；鄰近眼眶壁骨質(zhì)壓迫吸收；腫塊的時間-信號強(qiáng)度曲線呈速升速降型或速升-平臺型曲線[11]。

此外，有研究[12]指出SFT大小、形態(tài)、邊界對判斷腫瘤良惡性意義不大。當(dāng)腫瘤包膜不完整或局部中斷，侵犯鄰近組織器官；胸腔內(nèi)或腹盆腔內(nèi)播散，局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；出現(xiàn)明顯臨床癥狀時，多提示惡性病變或孤立性纖維瘤惡變的可能。

4 鑒別診斷

SFT術(shù)前診斷較為困難，在影像表現(xiàn)上SFT需要與其他梭形細(xì)胞腫瘤相鑒別。胸膜SFT需與胸膜孤立性轉(zhuǎn)移瘤、胸膜纖維肉瘤、肋間神經(jīng)鞘瘤、周圍型肺癌相鑒別；胸膜外SFT如中樞神經(jīng)系統(tǒng)需與腦膜瘤、神經(jīng)鞘瘤相鑒別；眼眶SFT需與海綿狀血管瘤、炎性假瘤鑒別；腹部的SFT需與神經(jīng)源性腫瘤、間質(zhì)瘤、巨淋巴結(jié)增生癥、惡性纖維組織細(xì)胞瘤、纖維肉瘤、侵襲性纖維瘤病相鑒別。

5 最新研究進(jìn)展

常規(guī)CT、MRI對上述病變由一定的鑒別診斷價值，但影像學(xué)表現(xiàn)往往有重疊，導(dǎo)致鑒別診斷困難。寶石能譜CT對SFT的診斷亦可提供一定的線索，但相關(guān)研究甚少且還處于初步探究階段[24]。MRI的功能成像有助于提供更多的診斷依據(jù)，如擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)是利用水分子的擴(kuò)散運(yùn)動特性成像，若細(xì)胞內(nèi)外水成分的黏度增加、細(xì)胞密集或細(xì)胞的核漿比增大，DWI呈高信號，表觀擴(kuò)散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)值相應(yīng)降低，反之DWI信號降低，ADC值升高。Nagata等[25]統(tǒng)計了7例胸膜SFT及10例胸膜外SFT，依據(jù)SFT腫瘤細(xì)胞及膠原纖維含量不同分為細(xì)胞型SFT和纖維型SFT型，前者ADC值約為(1.39±0.35)×10-3mm2/s，后者ADC值約為(1.37±0.48)×10-3mm2/s，可能是由于受細(xì)胞外黏液樣變性、壞死囊變影響導(dǎo)致SFT的ADC值升高，兩者差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義。國內(nèi)僅有中樞神經(jīng)系統(tǒng)及眼眶SFT的DWI相關(guān)研究[9，11]。董俊伊等[26]通過腫瘤全域紋理分析發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)血管瘤型腦膜瘤與SFT/HPC在T2及T1增強(qiáng)上存在差異。以上兩種方法均屬于定量分析，前者為局部分析，存在個人選擇及樣本誤差；而后者針對腫瘤全域進(jìn)行異質(zhì)性分析，消除上述誤差，可提供更全面的診斷信息。但目前有關(guān)SFT的DWI信號及ADC值與紋理分析的研究均較少[6，9，11，25]，研究的樣本量亦少，缺乏與其他易混淆腫瘤的對比，有待進(jìn)一步研究?，F(xiàn)僅有鼻竇鼻腔SFT及眼眶SFT等的MRI時間-信號強(qiáng)度曲線相關(guān)研究[10-11]。有關(guān)SFT的其他功能磁共振研究更少，如灌注成像、磁共振波譜分析等[20-21]。因此，結(jié)合能譜CT及功能MRI 進(jìn)一步提高SFT診斷及鑒別診斷準(zhǔn)確率是研究的方向。

SFT是一種少見的病因不明的可見于全身各部位的梭形細(xì)胞軟組織腫瘤，當(dāng)影像檢查發(fā)現(xiàn)孤立性、邊界清楚的軟組織腫塊，增強(qiáng)呈“地圖”或“分層”樣持續(xù)性強(qiáng)化，T2WI呈低信號區(qū)強(qiáng)化明顯，DWI呈等低信號，ADC值升高，時間-信號強(qiáng)度曲線呈“速升-平臺型”時，應(yīng)考慮 SFT。影像表現(xiàn)上SFT呈多樣性，確診有賴于病理及免疫組織化學(xué)檢查。

利益沖突：無。