2015—2017年腹水中大腸埃希菌感染及耐藥性分析

張曉曼 鄧懋清 陳麗萍

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院(龍巖市第一醫(yī)院) 1 眼科 2 檢驗(yàn)科 364000

大腸埃希菌是導(dǎo)致醫(yī)院和社區(qū)感染最常見的條件致病菌之一，常引起腹腔感染、尿路感染和敗血癥等，也是革蘭陰性菌中產(chǎn)ESBLs的代表菌種[1]。近年來隨著腹腔感染疾病的逐年增加，廣譜抗菌藥物的大量使用，引發(fā)腹水感染的大腸埃希菌耐藥性也在不斷發(fā)生改變，尤其是產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，給臨床抗感染治療帶來了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)[2]。因此，準(zhǔn)確、及時(shí)地掌握大腸埃希菌的臨床分布和耐藥性情況，對指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理用藥、控制產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌感染和院內(nèi)傳播具有重要臨床價(jià)值。本文對我院56株分離自腹水標(biāo)本的大腸埃希菌進(jìn)行回顧性調(diào)查和分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 標(biāo)本來源 收集2015年1月—2017年12月福建省龍巖市第一醫(yī)院住院患者腹水標(biāo)本227份，在其中分離的大腸埃希菌56株，同一患者不計(jì)重復(fù)分離菌株。56例大腸埃希菌感染患者中男34例，女22例;年齡39～85歲,平均年齡63歲;平均住院日23d。

1.2 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)，采用美國BD Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀及配套試劑進(jìn)行鑒定和藥敏試驗(yàn),頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢曲松的藥敏試驗(yàn)采用K-B法。藥敏紙片購于英國Oxoid公司。

1.3 ESBLs的檢測 Phoenix100全自動(dòng)細(xì)菌分析儀提示大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs后，再用雙紙片擴(kuò)散法做確證試驗(yàn)，結(jié)果參照CLSI推薦的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 質(zhì)量控制 質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用WHONET5.6統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 本組56例所在科室主要為普外科，主要臨床診斷以直腸惡性腫瘤較多，見表1。多合并有糖尿病及心腦血管疾病，且多有手術(shù)和留置導(dǎo)管史。入院前均用過抗菌藥物治療，有β-內(nèi)酰胺類、喹諾酮類、氨基糖苷類等，主要以β-內(nèi)酰胺類為主。采用多種藥物聯(lián)合治療后，有效43例，病情無明顯變化8 例，無效5例。

表1 大腸埃希菌感染患者的臨床資料(n=56)

2.2 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率 227份腹水標(biāo)本中檢出大腸埃希菌56株(24.7%)，其中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌44株，檢出率為78.6%。3年間產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌的檢出率分別為71.4%、77.2%、85.0%，見表2。

表2 2015—2017年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率

2.3 大腸埃希菌的耐藥率 產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖苷類(除阿米卡星外)、喹諾酮類、四環(huán)素類及磺胺類等多數(shù)藥物耐藥率的耐藥率較高，對β-內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類藥物敏感性好；非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌除了對氨芐西林、四環(huán)素耐藥率較高外，其余均較敏感，見表3。

表3 產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對20種抗菌藥的耐藥率(%)

3 討論

本文顯示腹水標(biāo)本中大腸埃希菌陽性率為24.7%，與陳維蓓等[3]報(bào)道的25.9%接近。患者主要分布于普外科、重癥醫(yī)學(xué)科、消化科等，多有手術(shù)、留置管史和入院前抗菌藥物用藥史。年齡較大、免疫功能低下、住院時(shí)間長、病情危重常合并基礎(chǔ)疾病等，這增加了大腸埃希菌感染風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)也與各種創(chuàng)傷性檢查和介入治療手段增加及廣譜抗生素大量使用有關(guān)[4]。因此，針對感染高的科室和高齡患者應(yīng)采取預(yù)防性保護(hù)措施，減少侵入性操作,以降低大腸埃希菌感染率。

大腸埃希菌耐藥性迅速增加最主要的原因在于產(chǎn)生ESBLs。我院腹水中大腸埃希菌產(chǎn)ESBLs平均檢出率為78.6%，明顯高于俞宏松等[5]研究60.3%的報(bào)道。產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率明顯要高于不產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌，且存在多重耐藥現(xiàn)象，連續(xù)3年產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌檢出率不斷升高，說明腹水標(biāo)本中產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌分布廣泛，耐藥情況嚴(yán)重，應(yīng)引起醫(yī)院的高度重視。本文顯示，產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對青霉素類和頭孢菌素類藥物的耐藥率較高，對氨基糖苷類(除阿米卡星外)、喹諾酮類、四環(huán)素類及磺胺類等多數(shù)藥物耐藥率均在60.0%左右，這與產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的質(zhì)粒上連鎖攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素及磺胺類等耐藥基因[6]，容易造成多重耐藥菌的傳播有關(guān)。其對頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦敏感性較好，耐藥率<14.3%，可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性首選用藥；亞胺培南和美羅培南的耐藥率最低，重癥患者或治療效果不佳時(shí)可使用碳青霉烯類藥物治療，最好根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用多種藥物聯(lián)合治療。此外，非產(chǎn)ESBLs的大腸埃希菌除了對氨芐西林、四環(huán)素耐藥率較高外，其余均<40.0%，這與游樹林等[7]的報(bào)道一致。 碳青霉烯類藥物是治療產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌引起感染的最有效的藥物，幾乎對所有由質(zhì)?；蛉旧w介導(dǎo)的β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，具有快速殺菌作用。然而，近年來碳青霉烯類耐藥株檢出率有上升趨勢，此次在腹水中也檢出1例對碳青霉烯類藥物耐藥大腸埃希菌，值得引起臨床關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道[8]，阿米卡星、多粘菌素、替加環(huán)素及磷霉素對耐碳青霉烯類大腸埃希菌有良好的抗菌活性。阿米卡星的耐藥率較低且逐年下降，這可能與臨床上較少使用該藥有關(guān)，因?yàn)榇怂幬锞哂卸拘院湍I毒性，特別是對老年患者。由于所檢測的大腸埃希菌菌株數(shù)量還不夠多，具體的數(shù)據(jù)資料還有待進(jìn)一步的積累證實(shí)。

綜上所述，對本院2015—2017年腹水標(biāo)本中大腸埃希菌感染病例分析發(fā)現(xiàn)，大腸埃希菌引起的感染及耐藥情況日趨嚴(yán)重，尤其產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌。臨床應(yīng)對腹水標(biāo)本中大腸埃希菌感染狀況和耐藥性進(jìn)行長期連續(xù)的監(jiān)測，這對預(yù)防大腸埃希菌感染及耐藥菌株的傳播具有重要意義。