重癥監(jiān)護(hù)室老年重癥肺炎預(yù)后及影響因素分析

楊 雁 劉行仁

四川省人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，四川省成都市 610072

肺炎的病死率較高，排名在心血管疾病和腫瘤之后，老年人群占比最大，發(fā)病趨勢(shì)呈不斷上升，對(duì)于合并慢性疾病的老年患者，由于機(jī)體免疫功能下降，肺部感染癥狀多被其他癥狀所掩蓋，臨床上不易發(fā)現(xiàn)，隨著病程拖延，疾病進(jìn)展迅速，最終發(fā)展為SP。該病常伴呼吸系統(tǒng)衰竭或累及其他系統(tǒng)，治療困難，預(yù)后較差，病死率極高，據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年因SP死亡的人數(shù)達(dá)6萬(wàn)，已嚴(yán)重影響老年患者的生命安全與健康，明確SP發(fā)病機(jī)制和致死因素已經(jīng)成為臨床研究的熱點(diǎn)和重要課題[1]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)SP預(yù)后及影響因素研究不多，且存在較大爭(zhēng)議，但為改善SP患者治療和預(yù)后，本研究選取我院124例SP患者的臨床資料，重點(diǎn)分析ICU SP患者的預(yù)后及影響因素，以幫助評(píng)估患者病情，減少死亡率發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的SP患者124例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲。(2)所有患者經(jīng)影像學(xué)檢查和其他相關(guān)檢查被確診為SP，且符合2007年美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(ATS)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，主要標(biāo)準(zhǔn)：①伴有膿毒性血癥休克，需應(yīng)用升壓藥物治療；②需使用創(chuàng)傷性機(jī)械通氣。次要標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸頻率>30次/min；②氧合指數(shù)[動(dòng)脈氧分壓(PaO2)/吸入氧濃度(FiO2)]<250；③存在意識(shí)障礙；④血尿素>7.14mmol/L，即尿毒癥發(fā)生；⑤累及多個(gè)肺葉；⑥血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，即發(fā)生血小板減少癥；⑦血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109/L，即發(fā)生白細(xì)胞減少癥；⑧中心體溫<36℃；⑨低血壓需要液體復(fù)蘇。符合上述1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3項(xiàng)及以上次要標(biāo)準(zhǔn)。(3)本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者臨床資料不完整；(2)伴有活動(dòng)性肺結(jié)核、肺栓塞或肺癌等其他肺部病變；(3)伴有心、肝、腎臟器嚴(yán)重功能不全；(4)長(zhǎng)期服用溶栓藥物或糖皮質(zhì)激素類藥物；(5)伴有自身免疫性疾病或其他風(fēng)濕性疾??；(6)存在凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病。

1.2 方法 所有患者均入住于ICU，給予相關(guān)常規(guī)護(hù)理治療，包括糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，改善通氣，使用抗生素抗感染，病情觀察和解痙平喘，祛痰等治療。根據(jù)患者是否發(fā)生死亡將其分存活組、死亡組。記錄所有患者的年齡、性別、肺炎嚴(yán)重指數(shù)(PSI)評(píng)分 、急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血鈣值、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血尿素和血肌酐水平。對(duì)兩組患者上述相關(guān)臨床因素進(jìn)行比較，并通過Logistic回歸分析影響ICU SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1 ICU SP患者預(yù)后情況 本組124例患者中，34例(27.42%)存活，90例(72.58%)死亡。

2.2 影響ICU SP患者預(yù)后死亡的單因素分析 兩組年齡、PSI評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、降鈣素原、血肌酐和血鈣值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組性別比例、血尿素、C反應(yīng)蛋白、AST和ALT比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 影響ICU SP患者預(yù)后死亡的單因素分析

2.3 影響ICU SP患者預(yù)后死亡的多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic回歸分析結(jié)果示：年齡>65歲、PSI評(píng)分>150分、APACHEⅡ評(píng)分> 20分、血鈣值<2.11mmol /L 和血肌酐>177μmol /L是影響ICU SP患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.001)；降鈣素原非影響ICU SP患者預(yù)后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P>0.05)。詳見表2。

表2 影響ICU SP患者預(yù)后死亡的多因素Logistic回歸分析

3 討論

重癥肺炎是醫(yī)院ICU常見的呼吸系統(tǒng)急危重癥疾病之一，該病發(fā)生是由肺炎逐步發(fā)展而來(lái)，當(dāng)肺炎患者需要機(jī)械通氣支持治療嚴(yán)重呼吸衰竭或低氧血癥時(shí)或出現(xiàn)休克和低血壓等循環(huán)衰竭表現(xiàn)甚至多器官功能障礙綜合征時(shí)，臨床上稱之為重癥肺炎[3]。老年患者為該病高發(fā)人群，老年人因年齡較大，自身免疫力下降，器官和功能呈逐漸減退趨勢(shì)，且通常會(huì)伴有其他系統(tǒng)的慢性疾病，病情嚴(yán)重者，其預(yù)后較差，死亡率較高，據(jù)研究報(bào)道，每年老年肺炎患者占肺炎的70%以上，發(fā)病患者在短期內(nèi)較難控制肺部感染癥狀，加之病情進(jìn)展快，一旦發(fā)病，存活的患者較少[4]。本研究124例患者中，存活34例(27.42%)，死亡90例(72.58%)；死亡組較存活組年齡大，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，年齡>65歲是ICU SP患者的影響因素之一。說明年齡是臨床上評(píng)估SP患者預(yù)后和重要影響因素，且年齡越大，SP患者預(yù)后越差。

諸多國(guó)內(nèi)外研究表明，APACHEⅡ評(píng)分和 PSI 評(píng)分對(duì)急危重癥患者的病情程度和預(yù)后可以準(zhǔn)確評(píng)估，兩者總分高低與患者的病程程度和預(yù)后密切相關(guān)，總分越高，患者的病情程度和預(yù)后越差[5]。本研究結(jié)果顯示，死亡組的APACHEⅡ評(píng)分和PSI評(píng)分均明顯高于存活組，且APACHEⅡ評(píng)分>20分和PSI評(píng)分>150分是SP患者預(yù)后及關(guān)鍵影響因素。國(guó)外研究報(bào)道，使急危重癥疾病中慢性腎衰患者左心室功能衰竭加重的獨(dú)立影響因素為低鈣血癥，原因在于鈣離子是影響心肌細(xì)胞收縮的重要離子，當(dāng)機(jī)體攝入的鈣離子缺少時(shí)，排出的鈣離子增多時(shí)，兒茶酚胺在機(jī)體發(fā)揮重要作用，攝取鈣離子的線粒體能力下降，細(xì)胞中堆積鈣離子，氧化磷酸化的過程被抑制，患者會(huì)出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂和器官功能障礙，嚴(yán)重威脅患者的生命安全[6]。血肌酐是常用的腎功能指標(biāo)，研究顯示，急危重癥疾病中腎臟損傷發(fā)生率為30%～60%，伴有腎臟損傷的死亡率更高[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，血鈣值<2.11mmol /L和血肌酐指標(biāo)水平>177μmol/L是老年SP患者預(yù)后的影響因素，符合相關(guān)研究報(bào)道[8]。

綜上所述，ICU SP患者預(yù)后死亡率較高，年齡較大、APACHEⅡ評(píng)分和PSI評(píng)分較高、血鈣值較低和血肌酐指標(biāo)水平較高是影響ICU SP患者預(yù)后死亡的危險(xiǎn)因素。