低分子肝素聯(lián)合強(qiáng)化胰島素在基層醫(yī)院治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床觀察

劉 波 羅 強(qiáng) 張 毅 王洪林

1 四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院普外科 611730； 2 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽外科

急性胰腺炎的病因較多，主要有膽石癥、酒精、高脂血癥、創(chuàng)傷性、藥物性以及醫(yī)源性等，膽源性胰腺炎是我國(guó)胰腺炎患者發(fā)病的主要因素[1]，但隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變，高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病率逐漸升高，且高脂血癥性急性胰腺炎重癥化率高、花費(fèi)高、并發(fā)癥多、死亡率高，嚴(yán)重影響人們的健康。隨著分級(jí)診療的推進(jìn)，在基層醫(yī)院診治的高脂血癥急性胰腺炎也逐漸增多。如何更加快速有效地減輕患者的痛苦、減少并發(fā)癥、加速患者康復(fù)是治療急性胰腺炎的重點(diǎn)。本研究觀察在基層醫(yī)院聯(lián)合運(yùn)用強(qiáng)化胰島素與低分子肝素治療高脂血癥性急性胰腺炎的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2016年1月—2018年1月高脂血癥性急性胰腺炎患者共128例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)證據(jù)，血清甘油三酯≥11.30mmol/L，或血清甘油三酯在 5.6～11.30mmol/L之間但血清呈乳糜狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他病因引起的急性胰腺炎，有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病或腫瘤病史。入院根據(jù)患者住院號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為A組：常規(guī)治療組，共31例；B組：強(qiáng)化胰島素治療組，共32例；C組：低分子肝素治療組，共32例；D組：聯(lián)合用藥組，共33例。所有患者年齡介于25～70歲之間，各組在年齡、性別等一般資料方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 常規(guī)治療組(A組)：采用急性胰腺炎常規(guī)治療方案，入院后禁食禁飲、靜脈泵入生長(zhǎng)抑素，泮托拉唑靜滴抑酸，補(bǔ)液及對(duì)癥治療等，患者胃腸道功能恢復(fù)即開始進(jìn)食流質(zhì)飲食，每6h監(jiān)測(cè)指尖血糖1次，根據(jù)血糖值皮下注射胰島素控制血糖，若入院測(cè)得血糖值>11.1mmol/L，靜脈輸液時(shí)按照胰島素：葡萄糖以1∶(4～6)比例添加胰島素(商品名：優(yōu)泌樂，禮來制藥)；強(qiáng)化胰島素治療組(B組)：在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上，持續(xù)微量泵泵入濃度為1U/ml的胰島素溶液，連續(xù)使用至患者恢復(fù)飲食，每2h監(jiān)測(cè)指尖血糖，通過調(diào)整微量泵泵速以維持血糖水平在4.4～6.1mmol/L；低分子肝素治療組(C組)：在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，每12h皮下注射低分子肝素鈣5 000IU(商品名：尤尼舒，蘇州大同盟制藥)，連續(xù)使用7d；聯(lián)合用藥組(D組)：在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上，持續(xù)靜脈微量泵入胰島素，連續(xù)使用至患者恢復(fù)飲食，每2h監(jiān)測(cè)指尖血糖并控制血糖水平在4.4～6.1mmol/L，且每12h皮下注射低分子肝素鈣5 000IU，連續(xù)使用7d。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者分別在入院時(shí)及入院接受治療1、3、5、7、14d后空腹抽取靜脈血，查血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血淀粉酶、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)，記錄患者胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間。胃腸功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)為：腹脹消失，肛門正常排氣或排便并恢復(fù)流質(zhì)飲食后無腹脹及嘔吐表現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 各組患者治療后白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比 在入院時(shí)及治療1d后各組間白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療3d后C組、D組與A組相比降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療5、7d后，B組與C組白細(xì)胞計(jì)數(shù)較A組降低，而D組較A組、B組、C組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療14d后，B組、C組與D組較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但B組、C組與D組組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患者治療前、后白細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)比

注：*與A組相比，P<0.05； #與B組相比，P<0.05； △與C組相比，P<0.05。

2.2 各組患者治療后血清hs-CRP水平對(duì)比 在入院時(shí)及治療1d后，各組間hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療3d后D組較A組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；在治療5、7及14d后，B組、C組較A組降低，而D組較A組、B組、C組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 各組患者治療前、后hs-CRP水平對(duì)比

注：*與A組相比，P<0.05；#與B組相比，P<0.05；△與C組相比，P<0.05。

2.3 各組患治療后血清IL-6水平對(duì)比 在入院時(shí)及治療1d、3d后，各組間血清IL-6水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療5、7及14d后，B組、C組、D組較A組降低，而D組較A組、B組、C組均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，B組與C組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 各組患者治療前、后血清IL-6水平對(duì)比

注：*與A組相比，P<0.05；#與B組相比，P<0.05；△與C組相比，P<0.05。

2.4 各組患者治療后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間對(duì)比 B組、C組相對(duì)于A組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而D組相比其他組均縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患者平均住院時(shí)間和胃腸功能恢復(fù)時(shí)間對(duì)比

注：*與A組相比，P<0.05；#與B組相比，P<0.05；△與C組相比，P<0.05。

3 討論

高脂血癥性急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全闡明，如游離脂肪酸學(xué)說、炎癥反應(yīng)學(xué)說、胰腺微循環(huán)障礙學(xué)說、氧化應(yīng)激學(xué)說、鈣超載學(xué)說、基因多態(tài)性學(xué)說和代謝異常學(xué)說[2]。胰腺微血管內(nèi)血栓所致的微循環(huán)障礙被認(rèn)為是胰腺組織的缺血和壞死的主要原因[3]。高脂血癥患者血液黏稠度增加，血清脂質(zhì)顆粒及乳糜顆粒聚集栓塞胰腺微血管，這些因素容易使胰腺微血管血栓形成導(dǎo)致胰腺微循環(huán)障礙[4]。因此高脂血癥性急性胰腺炎容易發(fā)展為急性重癥胰腺炎。急性胰腺炎導(dǎo)致體內(nèi)炎癥反應(yīng)的過度激活，大量的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)釋放引起全身炎癥反應(yīng)綜合征、多器官功能障礙的發(fā)生甚至死亡[5]。故早期即開始改善胰腺組織的微循環(huán)、抑制局部及全身炎癥反應(yīng)在高脂血癥性急性胰腺炎患者的治療中尤為重要。

急性胰腺炎患者由于氧化應(yīng)激反應(yīng)、胰島素抵抗及胰腺組織缺血受損等因素導(dǎo)致體內(nèi)血糖升高，高血糖進(jìn)一步促進(jìn)炎性因子的釋放加劇炎性反應(yīng)，甚至發(fā)生SIRS或MOF。Twilla等[6]采用強(qiáng)化胰島素治療方案調(diào)節(jié)血糖水平，能夠降低高脂血癥性急性胰腺炎的血脂水平，改善胰腺組織微循環(huán)，促進(jìn)胰腺細(xì)胞修復(fù)。胰島素還能夠促進(jìn)脂蛋白脂酶的活化，促進(jìn)乳糜微粒的降解從而降低血清中甘油三酯水平[7]。強(qiáng)化胰島素治療還可以降低TNF-α、IL-6、CRP的水平[8]。低分子肝素能水解極低密度脂蛋白中的TG和乳糜微粒[9]。在本研究中，從治療后3d起，強(qiáng)化胰島素組與低分子肝素組白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于常規(guī)治療組，而聯(lián)合用藥組顯示出更顯著的差異，表明聯(lián)合用藥在能夠發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)抑制炎癥反應(yīng)。

IL-6是一種促進(jìn)炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子，能夠誘導(dǎo)促進(jìn)多種因子的分泌和激活，如IL-8、CCL2等，在急性胰腺炎級(jí)聯(lián)炎癥反應(yīng)過程中扮發(fā)揮著重要的作用[10]。hs-CRP是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥、組織損傷、腫瘤等情況時(shí)急劇升高，是一種非特異性免疫反應(yīng)標(biāo)志物，通過促進(jìn)白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的吞噬作用發(fā)揮功能，廣泛應(yīng)用于急性胰腺炎嚴(yán)重程度的判定，在炎癥消退、組織修復(fù)及功能恢復(fù)后逐漸恢復(fù)正常水平[11]。本研究中，應(yīng)用低分子肝素相比常規(guī)治療方案能夠降低患者血清中IL-6及hs-CRP水平，而聯(lián)合應(yīng)用低分子肝素和強(qiáng)化胰島素治療的患者則更加明顯降低。

在急性胰腺炎發(fā)生發(fā)展過程中，由于大量的炎癥因子釋放以及腹腔內(nèi)炎性滲出的增加，導(dǎo)致腸壁水腫，腸黏膜缺血，從而導(dǎo)致腸道功能紊亂、腸麻痹以及腸道屏障功能降低。強(qiáng)化胰島素治療能夠促進(jìn)腸道受損黏膜屏障的修復(fù)，降低腸壁通透性[12]，從而減少腸道內(nèi)菌群移位，降低腹腔感染發(fā)生概率。而低分子肝素又能夠改善胃腸道微循環(huán)，加快胃腸道功能的恢復(fù)，加速康復(fù)，減少患者住院時(shí)間。本研究中結(jié)果顯示聯(lián)合強(qiáng)化胰島素及低分子肝素治療與單獨(dú)用藥相比明顯加快患者胃腸道功能的恢復(fù)，減少住院時(shí)間，表明通過聯(lián)合用藥能夠發(fā)揮協(xié)同作用改善患者胃腸道微循環(huán)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，加速患者康復(fù)。

本研究聯(lián)合強(qiáng)化胰島素與低分子肝素的治療，將胰島素抗炎、改善新陳代謝及改善胃腸道功能與低分子肝素改善微循環(huán)的作用相結(jié)合，抑制急性胰腺炎的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，從而改善高脂血癥性急性胰腺炎的預(yù)后，加速患者康復(fù)。聯(lián)合用藥安全、經(jīng)濟(jì)且效果明顯，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。