神經(jīng)外科住院患者抗菌藥物臨床用藥分析

李 娟， 袁 圓， 趙 軍， 李維民， 曾 春

(遂寧市中心醫(yī)院1藥學(xué)部， 2神經(jīng)外科， 四川 遂寧 629000； 3新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部， 烏魯木齊 830011)

神經(jīng)外科是醫(yī)院危重癥患者較集中的臨床科室之一，患者以老齡為主，病情以危、急、重為特點，患者住院時間長，且伴有不同程度的神經(jīng)功能障礙，同時危重癥患者術(shù)前、術(shù)后圍手術(shù)期感染成為影響臨床治療效果的重要因素之一。據(jù)文獻(xiàn)報道，我國各神經(jīng)外科醫(yī)院獲得性感染發(fā)生率約為6%～12%[1]，包括呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)、術(shù)后切口感染(SSI)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，其中醫(yī)療相關(guān)性腦室炎和腦膜炎為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥[2-3],嚴(yán)重影響患者的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸?；颊咦≡浩陂g并發(fā)感染會延長住院時間，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，只有及時發(fā)現(xiàn)感染、合理使用抗菌藥物才能最大程度地控制感染。本研究擬通過遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)一病區(qū)2018年5-7月收治的171例住院患者抗菌藥物的用藥情況進(jìn)行回顧性分析，以發(fā)現(xiàn)神經(jīng)外科用藥特點，旨在為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1資料來源通過醫(yī)院病案管理系統(tǒng)、藥庫管理系統(tǒng)以及醫(yī)星系統(tǒng)，收集遂寧市中心醫(yī)院神經(jīng)一病區(qū)2018年5-7月出院患者共計386例，其中使用抗菌藥物的171例。

1.2方法以醫(yī)生出院診斷為依據(jù)，采用回顧性調(diào)查方法進(jìn)行分析，醫(yī)院病歷系統(tǒng)查詢171例患者的基本情況(性別、年齡、出院診斷、住院時間、住院總費用、藥品費用等)和具體用藥情況(抗菌藥物零價金額、品種、規(guī)格、用法數(shù)量、療程等)，以Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計、分類、排序處理，重點考察抗菌藥物的臨床使用指征以及具體用法情況。

采用WHO推薦的限定日劑量(DDD)分析方法和藥物利用指數(shù)(DUI)具體分析抗菌藥物的應(yīng)用情況，依據(jù)2015年版《抗菌藥物臨床應(yīng)用》指導(dǎo)原則、《全國抗菌藥物聯(lián)合整治工作方案》、四川省衛(wèi)計委印發(fā)《2018年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理專項評估方案》、《新編藥物學(xué)》(第17版)以及本院醫(yī)務(wù)部抗菌藥物相關(guān)文件進(jìn)行綜合評價和分析 。

DDD值作為用藥頻度的分析單位，指用于主要治療目的的成人的藥物平均日劑量。本院DDD值依據(jù)衛(wèi)生部《全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)》以及藥品說明書和臨床具體用藥確定。某藥的用藥頻度DDDs=某藥的使用總量(g)/某藥的DDD值。DDDs值越大，說明該藥的被選擇使用頻率越高，反映臨床醫(yī)生對該藥品的選擇傾向性越大[4]。DUI指藥物利用指數(shù)，為DDDs/實際用藥天數(shù)，若DUI>1.0，說明日劑量>DDD，用藥判定為不合理。

2 結(jié)果

2.1一般情況2018年5-7月神經(jīng)一病區(qū)出院患者共計386例，其中使用抗菌藥物的171例，使用率為44.30%，圍手術(shù)期預(yù)防用藥81例，占抗菌藥物使用率47.4%；患者住院總天數(shù)3 254 d，平均住院天數(shù)19.0 d；171例患者中女性64例，男性107例，年齡3～96歲，平均年齡為55.98歲。

2.2出院診斷及感染分布171例患者以腦出血和神經(jīng)性疾病為主要診斷，其中腦出血患者最多，達(dá)132例，腦腫瘤次(49例)，其余為彌漫性腦損傷、三叉神經(jīng)痛、顱骨缺損修和顱內(nèi)感染等；患者感染主要為上、下呼吸道、泌尿道以及術(shù)后感染為主，入院后患者呼吸道感染比例最高，達(dá)64.32%，位居感染之首。 住院患者感染分布及構(gòu)成見表1。

表1 住院患者感染分布情況

2.3藥物消耗占比

2.3.1 抗菌藥物在所有藥物中的應(yīng)用占比情況 通過醫(yī)星系統(tǒng)對神經(jīng)一病區(qū)藥品使用情況進(jìn)行分類統(tǒng)計，2018年5-7月住院患者藥品消耗總金額為159.93萬元，其中抗微生物藥物占比居首位(29%)，神經(jīng)系統(tǒng)藥物次之(17%),(水、電解質(zhì)、酸堿平衡類)調(diào)節(jié)類藥物居第三位(11%)。此外，病區(qū)整體藥品構(gòu)成與收治病種類型基本一致，見圖1。

圖1 抗菌藥物在所有藥物中的應(yīng)用占比情況

2.3.2 抗生素在藥品中排序情況 171例患者抗菌藥物累計使用天數(shù)為1 470.36 d，平均用藥天數(shù)8.6 d,抗菌藥物使用天數(shù)占總住院天數(shù)的45.19%；平均住院費用為44 009.31元，平均藥費為7 706.70元，平均抗菌藥物費用為2 036.72元；抗菌藥物費用占總住院費用的4.62%，占藥物費用的26.43%。171例使用抗菌藥物的患者中，使用1種抗菌藥物者106例(61.99%)，使用2種者15例(8.77%)，使用3種者35例(20.47%)，使用4種及以上者14例(8.19%)，由此可見神經(jīng)外科感染治療以單獨給藥為主，但由于該病區(qū)患者住院時間均較長，一定程度上增加了院內(nèi)感染的幾率，則需使用兩種及以上的抗菌藥物治療，而多種藥物聯(lián)用以青霉素類、頭孢菌素類糖肽類為主。

該病區(qū)特殊級抗生素注射用美羅培南(0.5 g)銷售金額位居首位藥品銷售金額之首約達(dá)14.5萬，前十位藥品中抗菌藥物占了五位，依次為(舒普深)注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(1.5 g)976支,注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉(1.25 g)2 929支,注射用哌拉西林鈉/舒巴坦鈉(2.5 g)1 572支,注射用鹽酸去甲萬古霉素(0.4 g)616支,其次為抗癲癇藥注射丙戊酸鈉12.1萬元(1 026支),鹽酸烏拉地爾10.4萬元(4 440支)，見圖2。

圖2 抗生素在藥品中的排序情況

2.3.3 抗菌藥物金額比例排名前十位 從抗菌藥物排序結(jié)果可以看出，171份病例抗菌藥物主要涉及青霉素類、碳青霉烯類、頭孢菌素類、糖肽類、喹諾酮類以及抗真菌類，其中廣譜青霉素類使用最為廣泛，其次是糖肽類和頭孢類，另外，還有1人患真菌感染。特殊級使用藥物美羅培南銷售金額占抗菌藥物的31.27%，位居首位，舒普深次之。同時，前十位中有5種β-內(nèi)酰胺抗生素，提示需重點監(jiān)控β-內(nèi)酰胺類抗生素的選藥合理性，具體見表2。

表2 住院患者抗菌藥物金額比例排名前十位(按零價金額)

2.3.4 抗菌藥物DDDs、DUI統(tǒng)計 住院患者抗菌藥物DDDs和DUI排序前14位如表3所示，同時列出其相應(yīng)的DDD值僅供臨床作為參考。DDDs值最高的為喹諾酮類抗菌藥物注射用左氧氟沙星注射液，其次是頭孢曲松，且DDDs排序中前9為均為注射劑?？咕幬顳UI排序可看出廣譜抗生素(哌拉西林鈉舒巴坦鈉)DUI最高達(dá)2.13，碳青霉烯類美羅培南次之。

3 討論

3.1抗菌藥物在所有藥物中的占比及使用金額神經(jīng)外科患者病情危重，患者由于腦部外傷或者手術(shù)等各種原因?qū)е碌纳窠?jīng)源性肺水腫；嚴(yán)重的意識障礙，正常的咳嗽反射減弱或消失，使氣管內(nèi)分泌物不能及時排出；吸痰管的滯留；氣切或者手術(shù)創(chuàng)面所致繼發(fā)性感染等多種因素致使患者常常合并有HAP，老年患者感染尤為嚴(yán)重[5]。神經(jīng)一病區(qū)以老年患者為主，大部分患者入院前就有不同程度呼吸道或者泌尿道的感染，腦部外傷或者手術(shù)等多種因素導(dǎo)致患者神經(jīng)源肺水腫，長久臥床導(dǎo)致氣管分泌物不能及時排除，以上因素致使HAP、VAP和SSI發(fā)生率上升。 神經(jīng)一病區(qū)有171例患者使用抗菌藥物，圍手術(shù)期患者81例，抗菌藥物使用中以呼吸道感染為主，其次為泌尿道感染和術(shù)后顱內(nèi)感染。藥物構(gòu)成比中抗微生物藥物位居首位，占所有藥物的29%，其次為神經(jīng)系統(tǒng)藥物，抗菌藥物的使用占比在一定程度上符合神經(jīng)外科病區(qū)收治的病種特點。藥物金額排名中碳青霉烯類美羅培南位居第一位，以及頭孢類藥物的使用可以看出病區(qū)呼吸道感染以肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌為主。使用人次上可以看出，呼吸喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類的使用是治療呼吸道感染的經(jīng)典經(jīng)驗搭配方案；三代頭孢曲松有46人次使用，可以看出171例患者有不同程度的呼吸道或者其他部位的感染。糖肽類抗生素的使用說明神經(jīng)一病區(qū)有術(shù)后顱內(nèi)感染的患者，另外病區(qū)還有1例真菌感染患者。

表3 住院患者抗菌藥物DDDs和DUI排序前14位

3.2抗菌藥物DDDs和DUI171例住院患者抗菌藥物使用DDDs排序前9位均為注射劑，這在一定程度上符合住院患者的特點[6-7]。DDDs排序前三位的分別是鹽酸左氧氟沙星注射液、注射用頭孢曲松和注射用哌拉西林鈉舒巴坦鈉。呼吸喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類(左氧氟沙星和哌拉西林鈉舒巴坦鈉)DDDs排名前三，說明它們的使用頻度很高，反映了呼吸道感染在神經(jīng)外科患者屬于高發(fā)感染。本次數(shù)據(jù)分析中有6種藥物DUI>1，均是β-內(nèi)酰胺類和頭孢類，這說明神經(jīng)一病區(qū)抗菌藥物有超劑量使用現(xiàn)象，尤其是β-內(nèi)酰胺類的使用位居首位，因科室患者HAP和VAP感染反復(fù)，治療中哌拉西林鈉舒巴坦鈉的實際劑量高于其DDD值，最終導(dǎo)致其DUI(2.13)遠(yuǎn)>1。

3.3抗菌藥物用藥合理性評價

3.3.1 無用藥指征 使用抗菌藥患者171例，醫(yī)囑點評中發(fā)現(xiàn)有2例患者臨床感染癥狀不明顯，血常規(guī)無異，血培養(yǎng)陰性，有輕微咳嗽，但無痰，病程中未提及相關(guān)感染說明，醫(yī)生卻預(yù)防性用呼吸喹諾酮類聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類，雖療程不長，但屬于臨床無指征用藥，建議嚴(yán)格把握抗菌藥物用藥指征。

3.3.2 選藥不當(dāng) 醫(yī)生在選用抗菌藥物時未根據(jù)抗菌譜來合理選擇藥物，而是傾向于個人或者選用廣譜抗菌藥物，前10位中有5種β-內(nèi)酰胺類抗生素，建議結(jié)合病區(qū)細(xì)菌耐藥通報盡可能調(diào)整抗菌藥物，避免集中選擇同一種抗菌藥物。另外，神經(jīng)外科對于常規(guī)感染使用二、三代頭孢即可，抗菌藥物級別整體選擇較高。

3.3.3 用法用量不當(dāng) 時間依賴型抗菌藥物例如三代頭孢曲松開具醫(yī)囑用法為1～2 g/次，q12～24 h,不建議使用每日2次(bid)或者每日3次(tid)等不規(guī)范用法。

3.3.4 特殊使用級抗菌藥物部分無會診單 部分病例中存在會診單時間與醫(yī)囑時間不一致；醫(yī)囑用藥與會診單上用藥不一致等情況，建議科室規(guī)范管理。

3.3.5 頻繁更換抗菌藥物 少數(shù)醫(yī)生不重視細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果，僅憑個人經(jīng)驗選藥，當(dāng)發(fā)現(xiàn)臨床療效未達(dá)預(yù)期后無根據(jù)地更換其他抗菌藥物，造成頻繁換藥；由于療程不夠，未能看到明顯的臨床效果，這樣頻繁更換藥物容易造成細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，一定程度上增加了患者的住院時間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，針對神經(jīng)一病區(qū)抗菌藥物應(yīng)用存在的不合理性，為規(guī)范抗菌藥物的臨床監(jiān)督與管理最終促進(jìn)合理用藥[8-9]，為此，個人提出建議如下：(1)定期由臨床藥學(xué)抗感染專業(yè)的臨床藥師授課，規(guī)范臨床醫(yī)師抗菌藥物的理論學(xué)習(xí)；(2)督促醫(yī)師嚴(yán)格把握抗菌藥物用藥指征與原則，臨床藥學(xué)室定期統(tǒng)計科室抗菌藥物的使用情況，作出通報，以便隨時掌握其應(yīng)用情況；(3)對于臨床指征不明顯，用藥不確定時應(yīng)請臨床藥學(xué)會診；(4)加強(qiáng)臨床藥學(xué)室和科室的溝通合作，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，力求更好地為患者服務(wù)。