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    一例脊髓性肌萎縮癥患者助孕引發(fā)的生殖、倫理思考

    2019-02-15 23:45:54朱蕾唐蓉顏軍昊
    生殖醫(yī)學(xué)雜志 2019年2期
    關(guān)鍵詞:子代生殖倫理

    朱蕾,唐蓉,顏軍昊

    (山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院,濟南 250001)

    脊髓性肌萎縮癥(SMA)是由運動神經(jīng)元SMN1基因的缺失或突變引起的一種常染色體隱性疾病,主要表現(xiàn)為軀干或四肢的肌肉無力和萎縮[1]。SMN2基因為SMN1的高同源性拷貝基因,決定疾病的嚴(yán)重程度,主要的2個差異堿基(共5個堿基差異)位于第7和第8號外顯子[2]。SMA在嬰幼兒致死性遺傳病中排名首位,目前無有效治療方式。

    一、病例特點及分析

    患者夫婦(未發(fā)SMA)于2005年12月足月妊娠順產(chǎn)1女,診為SMA,查SMN1基因為第7、8外顯子大片段純合缺失突變。女方SMN1基因第7、8外顯子大片段純合缺失突變,男方SMN1基因第7、8外顯子大片段雜合缺失突變。2013年7月孕20周行羊水穿刺基因檢測提示:胎兒SMN1基因外顯子7純合性缺失,行引產(chǎn)術(shù)。2014年3月孕50 d因胚胎停育行清宮術(shù)。2014年10月妊娠10周時行絨毛穿刺,基因檢測結(jié)果胎兒SMN1基因外顯子7純合性缺失,行引產(chǎn)術(shù)。2015年來我院咨詢是否可通過輔助生殖技術(shù)生育健康子代。

    二、是否可行植入前基因檢測(PGT)?

    檢測在染色體特定位置上引發(fā)疾病的基因,即單基因疾病的檢測,是PGT技術(shù)的適應(yīng)證之一,適用人群為單基因病患者或者攜帶者。此種目的PGT通常用于一些早發(fā)、嚴(yán)重疾病(致殘或者致死)的檢測,這些疾病多在孩子出生后很快就發(fā)病。但相同的疾病在不同個體中的體現(xiàn)有所不同,醫(yī)生并不總能準(zhǔn)確地預(yù)測子代是否患病及所患疾病的分型。另PGT受精方式為卵胞漿內(nèi)單精子注射(ICSI),而ICSI及早期胚胎的活檢技術(shù)的安全性、是否影響胚胎的后續(xù)分裂發(fā)育、囊胚形成率都備受關(guān)注。一項隨機對照實驗研究顯示PGT出生子代(隨訪至2歲)與常規(guī)助孕出生的孩子相比神經(jīng)學(xué)最佳評分略低,其它主要形態(tài)學(xué)指標(biāo)無異常[3]。且早期胚胎的生物學(xué)定位尚不明確,是人?還是無意識的多細胞個體?取樣是否侵犯其人身、生命權(quán)?所以單基因病的檢測本身也會引起倫理爭議。

    2008年全美醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)會建議對SMA高風(fēng)險的胎兒實施植入前診斷或產(chǎn)前診斷。邢燕蒙等[4]總結(jié)國內(nèi)外SMNl純合缺失卻無臨床癥狀的個案報道共35例,發(fā)現(xiàn)80%以上為女性。此病例的先證者STR位點在SMN1基因處發(fā)生了重組,父親來源STR位點在SMN1基因處發(fā)生了單體重組,增加了不確定性,需增加更密集STR位點檢測來確定是否可進行PGT;另外,母源基因型與表型不符,PGT檢測風(fēng)險會提高。因此,通過PGT獲得不攜帶致病基因后代的難度大。生殖遺傳咨詢建議不行PGT,是否采取其他方式(如使用供精或者供卵)生育后代存在爭議,遂提交倫理委員會審議。

    三、助孕引發(fā)的倫理討論

    (一)是否供精治療?

    對于男性染色體異常通過PGT 技術(shù)尚無法篩選者,考慮子代安全性,可借助于供精者精子實行輔助生殖以獲得健康子代(供精指征之一:男方有不宜生育的遺傳性疾病)。而供精伴隨著婚姻外提供遺傳物質(zhì)的“生物學(xué)父親”的介入,打破了傳統(tǒng)家庭的雙親理念,是否告知子代真實的出生情況,各國現(xiàn)行政策不同,全球并無共識。為減少家庭關(guān)系的復(fù)雜性,我國供受雙方采取雙盲的原則、醫(yī)院工作人員秉承保密的原則,但仍無法避免受供雙方的隱私權(quán)和子代的知情權(quán)之間的矛盾。有學(xué)者認為,隱瞞生物學(xué)出生信息的做法侵犯了子代的知情權(quán)與自主權(quán),使其在不知情、無選擇的情況下多了生物遺傳學(xué)父親;而另有學(xué)者認為,隱瞞供精事實可以保護受供雙方隱私,在不傷害供者家庭婚姻現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上減少對受者家庭成員的心理損傷,避免社會輿論的壓力,有利于子代的成長與發(fā)展[5]。

    拋開供精本身引發(fā)的倫理爭議,本例患者是否可行供精治療?普通人群的SMN基因缺失的攜帶率為1/40~1/50,且目前人類精子庫均未對供精者進行此基因篩查(國家要求僅對染色體核型進行分析),如果采用供精治療,后代發(fā)病的風(fēng)險仍高。那么,是否因此風(fēng)險就避免高風(fēng)險兒的孕育?有專家質(zhì)疑,隨著醫(yī)學(xué)的進步和發(fā)展,人們所追求的“優(yōu)生”已經(jīng)人為地剝奪了有缺陷兒童的出生,是否也意味著扼殺了“霍金、梵高”的再現(xiàn)?另外,隨著醫(yī)療科技的進步,現(xiàn)今的疑難病在未來是有希望治愈的。但結(jié)合患者夫婦病史,再孕育1名SMA患兒,對于這個家庭無疑是雪上加霜。為降低發(fā)病風(fēng)險,考慮是否可對供精者進行該病致病基因篩查。而基因篩查又面臨很多實際問題。首先,選樣問題:采用供精者血液標(biāo)本還是精子進行檢查?其次,篩選的費用問題:篩查費用誰來承擔(dān)?再次,篩選結(jié)果引發(fā)的后續(xù)問題:篩查后的供精標(biāo)本如存在SMN基因的缺失,為避免接受該供精患者后代SMA的發(fā)生,是否將該精液標(biāo)本淘汰?而對于已經(jīng)使用該標(biāo)本妊娠的患者是否告知檢測結(jié)果及子代存在的風(fēng)險?如果不告知,是否侵犯了受者的知情權(quán)?如選擇告知,目前此疾病尚無有效治療方案,是否給此家庭又帶來了精神方面的壓力?另外,對提供精液標(biāo)本的供精者是否需告知檢測結(jié)果,建議供精者今后婚育時做遺傳咨詢或產(chǎn)前診斷?

    (二)能否供卵治療?

    一方面,供卵本身將第三者的基因引入,本身存在類似供精的倫理爭議,供卵的應(yīng)用仍無法避免是否進行基因篩查所面臨的尷尬局面。另一方面,我國法律嚴(yán)禁商業(yè)化供卵,對贈卵的人群、捐贈條件也進行了較為嚴(yán)格的限制,目前贈卵只限于人類輔助生殖治療周期中剩余的卵母細胞,且每周期取成熟卵母細胞數(shù)大于20并保留15個以上才可進行卵母細胞捐贈[6]。所以供卵治療面臨卵母細胞稀缺的困難,贈卵需要漫長的等待時間。

    配子捐贈本身已違背了人類進化發(fā)展中自然選擇的原則,存在激發(fā)人為選擇后代基因的可能,即“完美子代”、“定制子代”的產(chǎn)生。

    (三)能否供胚治療?

    2009年5月美國佐治亞州通過了《收養(yǎng)選擇法案》,首次將不育夫婦收養(yǎng)輔助生殖技術(shù)下剩余的胚胎合法化。供胚涉及的倫理問題包括:胚胎的社會生物學(xué)地位;子代的撫養(yǎng)問題;子代與其遺傳學(xué)父母親、社會學(xué)父母親的關(guān)系問題等。目前我國并沒有胚胎收養(yǎng)與捐贈的相關(guān)法律文件,現(xiàn)行的《人類輔助生殖技術(shù)管理辦法》是禁止胚胎贈送的。

    (四)倫理委員會討論意見及患者選擇

    由于本案例中妻子基因型與表型不相符,丈夫可能存在基因的重組與突變,PGT獲得正常子代的可能性小,且費用高,生殖遺傳專家建議不行PGT檢測。如果選擇供精治療,對標(biāo)本進行篩查,面臨高額篩查費用、是否滿足三方(供精者、已受精者、潛在受精者)知情同意的艱難選擇。遵循人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫七大倫理原則[7],以有利于患者為基本原則,倫理委員會最終討論意見:(1)可考慮供精+供卵(告知卵子來源困難);(2)可考慮供精(不對供精標(biāo)本進行檢測)治療,告知后代仍有發(fā)病風(fēng)險,妊娠后建議產(chǎn)前診斷降低患兒出生的風(fēng)險,但無法避免供精帶來的倫理問題;(3)建議最好考慮領(lǐng)養(yǎng)子女。

    患者夫婦商議后選擇放棄助孕治療。

    四、結(jié)語

    對因染色體疾病尋求助孕的患者,首先應(yīng)行生殖遺傳咨詢,了解導(dǎo)致其生殖障礙的疾病的致病基因、遺傳方式,評估其再發(fā)風(fēng)險。助孕前告知植入前遺傳學(xué)篩查的必要性及可行性,對于有生育嚴(yán)重或者致命缺陷兒的夫婦是很有必要的。對于特殊病例,生殖遺傳咨詢?nèi)詿o法給出明確方案,需上報倫理委員會。倫理委員會應(yīng)及時召開議會,依照相關(guān)法律條文并遵循相關(guān)倫理原則,分析權(quán)衡各種方案的利弊后給予書面的審議報告。為保障患者的合法權(quán)益,避免醫(yī)療糾紛,可建議患者回診,由提交倫理申請的醫(yī)師予詳細講解,讓患者對進一步治療可采用的各種方案的可行性、成功率、費用、子代存在的風(fēng)險有一個客觀、全面及理性的認識,從而做出符合夫婦意愿的合理選擇。

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