金元以后中醫(yī)外科內(nèi)治總則源流考證

石志強(qiáng)，常曉丹

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010020）

中醫(yī)外科內(nèi)治法三大總則—消、托、補(bǔ)法，具有鮮明的學(xué)科特點(diǎn)，其中托法又為外科原創(chuàng)獨(dú)有。探討外科內(nèi)治總則的形成發(fā)展歷程及組方特點(diǎn)，是中醫(yī)外科文獻(xiàn)研究的重要組成部分，對(duì)于全面深入研究外科內(nèi)治法則、促進(jìn)中醫(yī)外科學(xué)發(fā)展具有重要意義。

外科內(nèi)治總則的形成與發(fā)展經(jīng)過(guò)了一個(gè)漫長(zhǎng)而又曲折的過(guò)程，大概與外科的其他理論同步醞釀產(chǎn)生與發(fā)展。本文參閱相關(guān)文獻(xiàn)，將其分為起源、形成、發(fā)展與成熟4個(gè)階段，而金元及以后，中醫(yī)外科內(nèi)治總則歷經(jīng)了發(fā)展與成熟階段，及新中國(guó)成立以后的全新發(fā)展階段。

1 發(fā)展階段

在兩宋醫(yī)學(xué)發(fā)展的基礎(chǔ)上，金元時(shí)期醫(yī)學(xué)各科得到了進(jìn)一步發(fā)展，且學(xué)術(shù)空氣活躍，著名的金元醫(yī)家開創(chuàng)了醫(yī)學(xué)的新局面，中醫(yī)外科不斷有新的病因病理認(rèn)識(shí)和內(nèi)治觀點(diǎn)的提出，更加豐富與發(fā)展了外科內(nèi)治法，外科內(nèi)治總則處于快速發(fā)展階段。

1.1 金代 劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》[1]提出了托里、疏通、行榮衛(wèi)三法及適用證：“治瘡之大要，須明托里、疏通、行榮衛(wèi)三法；托里者，治其外之內(nèi)；疏通者，治其內(nèi)之外；行榮衛(wèi)者，治其中也。內(nèi)之外者，其脈沉實(shí)，發(fā)熱煩躁，外無(wú)赤痛，其邪氣深于內(nèi)也，故先疏通，以絕其原；外之內(nèi)者，其脈浮數(shù)，腫在外，形證外顯，恐邪氣極而內(nèi)行，故先托里；內(nèi)外之中者，外無(wú)惡之氣，內(nèi)亦臟腑宣通，知其在經(jīng)，當(dāng)和榮衛(wèi)也”。代表方有內(nèi)疏黃連湯、內(nèi)托復(fù)煎散、當(dāng)歸黃芪湯。如內(nèi)托復(fù)煎散，地骨皮、黃芪、芍藥、黃芩、白術(shù)、茯苓、人參、柳桂（味淡者）、甘草、防己、當(dāng)歸以上各一兩，防風(fēng)二兩，除濕散郁熱，使胃氣和平。其明顯有別于其他醫(yī)家論著提出的消、托和補(bǔ)法，尤其托里法，與《圣濟(jì)總錄》[2]“托里法”：“癰疽諸瘡，氣血虛微，肌寒肉冷，膿汁清稀，毒氣不出，瘡久不合，或聚腫不赤，結(jié)硬無(wú)膿，外證不見者，并宜托里，邪氣外散，膿汁早成，毒有所泄而不內(nèi)攻也”，二者顯著不同，其獨(dú)樹一幟，對(duì)后世外科內(nèi)治治則有深遠(yuǎn)的影響。

張?jiān)亍夺t(yī)學(xué)啟源》[3]總結(jié)了“瘡瘍”內(nèi)治組方原則：“苦寒為君：黃芩、黃柏、黃連、知母、生地黃酒洗；甘溫為佐：黃芪、人參、甘草；大辛解結(jié)為臣：連翹、當(dāng)歸、藁本；辛溫活血去瘀：當(dāng)歸梢、蘇木、紅花、牡丹皮”。并參辨表里、部位及證候用藥。

1.2 元代 朱丹溪《丹溪心法》[4]據(jù)邪之所在，治以三法：“外者宜辛涼發(fā)之，通圣、涼膈、解毒是也；內(nèi)者，宜苦寒下之，三黃、玉燭是也；中者，宜調(diào)經(jīng)涼血等是也”。又在疾病發(fā)展中“腫瘍宜解毒下之，潰瘍宜托里補(bǔ)之；如顯經(jīng)宜加通經(jīng)之藥”。且強(qiáng)調(diào)辨證以補(bǔ)虛、內(nèi)托、散邪、調(diào)和胃氣的綜合應(yīng)用，反對(duì)濫用溫散之法。

齊德之的《外科精義》[5]主張臨診需脈證合參及慮其全身癥狀，量其陰陽(yáng)強(qiáng)弱、虛實(shí)深淺，進(jìn)行辨證論治。如“虛則補(bǔ)之，和其氣托里也；實(shí)則瀉之，疏利而自導(dǎo)其氣”。重申消法的適用與禁忌、消托次序：“若初覺氣血郁滯，皮肉結(jié)聚……即得內(nèi)消矣……如有氣已結(jié)聚，不可論內(nèi)消之法，宜用排膿托里之藥，此皆先后之次也”。尤重視托法，認(rèn)為：“凡為瘍醫(yī),不可一日無(wú)托里之藥”，“膿未成者,使膿早成；膿已潰者,使新肉早生；氣血虛者,托里補(bǔ)之；陰陽(yáng)不和,托里調(diào)之”。

2 成熟階段

2.1 明代 明代，中醫(yī)外科專著涌現(xiàn)，名醫(yī)輩出，外病內(nèi)治更加強(qiáng)調(diào)辨證論治用藥，內(nèi)治法則的探討進(jìn)入了完善成熟時(shí)期。

薛己是一位醫(yī)學(xué)大家，尤以外科見長(zhǎng)，其《外科樞要》[6]與《外科發(fā)揮》[7]對(duì)瘡腫辨證論治細(xì)致入微，腫瘍治療亦主張托里、疏通、和榮衛(wèi)三法，并據(jù)脈象、腫痛、表里、寒熱與虛實(shí)等，隨證治之，反對(duì)概用寒涼；具體治以托、下、散、清、解毒、補(bǔ)等，用內(nèi)托復(fù)煎散、托里消毒散、黃連解毒湯、托里榮衛(wèi)湯、荊防敗毒散、補(bǔ)中益氣湯等。潰瘍瘀肉不腐、膿清、或不斂、肌肉遲生，食少無(wú)睡或發(fā)熱，脈大無(wú)力、或微澀等，為氣血或陽(yáng)氣虧虛，宜補(bǔ)益為主，如圣愈湯、十全大補(bǔ)湯等。尤其豐富了托法應(yīng)用范圍，認(rèn)為腫瘍與潰瘍均可用之，托而能散、能腐、能潰、能斂。薛氏校注《外科精要》中首次提到半陰半陽(yáng)證治：“若微腫微痛，似潰不潰，時(shí)出清膿者，為半陰半陽(yáng)，宜辛熱之劑溫補(bǔ)胃氣，此亦治陰陽(yáng)癥法也”，完善了外科陰陽(yáng)證型及內(nèi)治法則。汪機(jī)《外科理例》[8]貫徹外病內(nèi)治的主張，提倡按脈辨證，審時(shí)制方，別表里，隨證用藥，尤其是分經(jīng)絡(luò)用藥，如：“內(nèi)消，當(dāng)審淺深大小經(jīng)絡(luò)處所，形脈虛實(shí)。如腦背、腰項(xiàng)、臀腨，皆太陽(yáng)經(jīng)，宜黃連羌活，背連脅處為近少陽(yáng)，宜敗毒散。形實(shí)脈實(shí)者……六經(jīng)分野，各隨本經(jīng)標(biāo)本寒溫氣血多少以行補(bǔ)瀉。惟少陽(yáng)一經(jīng)，治與氣血虛同法?！痹凇皟?nèi)托”中明確提出了托法的適用癥與組方原則：“凡癰疽已成，血?dú)馓撜?，邪氣深者，邪氣散慢不能突起，亦難潰膿?；蚱坪竽撋?，清稀，或堅(jiān)硬不軟，或雖得膿而根腳紅腫開大，皆氣血虛，邪氣盛，兼以六淫之邪變生諸癥，必用內(nèi)托。令其毒熱出于肌表，則易愈也。內(nèi)托以補(bǔ)藥為主，活血驅(qū)邪之藥為臣，或以芳香之藥行其郁滯，或加溫?zé)嶂幱滹L(fēng)寒”，文中始終強(qiáng)調(diào)內(nèi)托諸癥為氣血虛所致，故組方要以補(bǔ)藥為主，對(duì)托法的應(yīng)用指明了方向。

申拱辰《外科啟玄》[9]強(qiáng)調(diào)對(duì)瘡瘍論治先要詳審辨證，大旨“虛則補(bǔ)之，實(shí)則泄之”，腫瘍大概以內(nèi)消，即施用托里、宣通、調(diào)榮衛(wèi)之法；潰瘍之“瘡之虛，宜補(bǔ)之八珍湯”，而“瘡之實(shí)，宜解毒清涼飲治之則愈”。對(duì)消托補(bǔ)法做出了更加簡(jiǎn)明的概括：“消者滅也，滅其形證也”，“托者，起也，上也”，“言補(bǔ)者，治虛之法也”。

之后樓英《醫(yī)學(xué)綱目》、王肯堂《瘍醫(yī)證治準(zhǔn)繩》未有新的治法理論發(fā)現(xiàn)?！锻饪普凇穂10]主張腫瘍治法初起宜灸，然后辨證施治，內(nèi)治法則基本與《外科啟玄》同，載有透膿散、神功內(nèi)托散、托里消毒散名方。

2.2 清代 清代，中醫(yī)外科學(xué)高度重視外病內(nèi)治，十分強(qiáng)調(diào)辨證用藥，許多醫(yī)家專著補(bǔ)充完善及系統(tǒng)總結(jié)了消托補(bǔ)法，同時(shí)有許多新的內(nèi)治觀點(diǎn)與治法，外科內(nèi)治法則的發(fā)展達(dá)到了歷史鼎盛時(shí)期。

如祁坤的《外科大成》[11]系統(tǒng)總結(jié)了消托補(bǔ)法：“內(nèi)消，消者、減也，于初起紅腫結(jié)聚之際，施行氣、活血、解毒消腫之劑，必分之以虛實(shí)，如脈癥俱實(shí)者，汗利之，脈癥俱虛者，滋補(bǔ)之，次分部位，佐以引經(jīng)消毒之藥，使氣血各得其常，則可內(nèi)消也”。“內(nèi)托，托者、起也，已成之時(shí)，不能突起，亦難潰膿，或堅(jiān)腫不赤……皆氣血虛也……是為內(nèi)托也”。

高錦庭《瘍科心得集》[12]將溫病學(xué)說(shuō)引入外科病證治，用三焦辨證揭示了外科病因與發(fā)病部位的規(guī)律，在臨證中善于應(yīng)用治療溫病的犀角地黃湯、紫雪丹、至寶丹等治療疔瘡走黃。

陳士鐸《洞天奧旨》[13]主張瘡瘍外發(fā)，皆由臟腑本虛，從瘡瘍形、色、疼、癢、膿血及全身癥狀辨別陰陽(yáng)標(biāo)本、虛實(shí)順逆，治療亦遵循消托補(bǔ)三法，而多兼用補(bǔ)，如陽(yáng)癥之瘡瘍“表實(shí)可散，里實(shí)可攻，攻散之中，略兼用補(bǔ)……表虛不可純散，里虛不可純攻，攻散之中，重于用補(bǔ)……若陰癥之瘡瘍，毋論未潰之前與已潰之后，皆宜用補(bǔ)”。

王維德《外科證治全生集》[14]力主癰與疽的發(fā)病機(jī)理不同，癰治宜“無(wú)膿宜消散，有膿當(dāng)攻托，醒消一品，立能消腫止疼，為療癰之圣藥”；強(qiáng)調(diào)陰疽治宜“陽(yáng)和通腠，溫補(bǔ)氣血”，獨(dú)創(chuàng)陽(yáng)和湯、醒消丸等?！锻饪谱C治全書》[15]贊成王維德之說(shuō)，且具體而臨證指導(dǎo)性更強(qiáng)：“初起者，審其證而消之；成膿者，因其勢(shì)而逐之；毒盡者，益其所不足而斂之，此治癰之大旨也。于是乎未出膿前，癰則宣其陽(yáng)毒之滯，疽則解其陰寒之凝；已出膿后，癰則毒滯未盡宜托，疽有寒凝未解宜溫”。

清末馬培之提倡按陰陽(yáng)及內(nèi)外二因、脈之虛實(shí)用藥，反對(duì)初潰已潰之癥，一概托里消毒、八珍、十全大補(bǔ)、補(bǔ)中益氣，而誤于補(bǔ)，以免留邪；潰后需觀膿之厚薄，腐脫新肉不生需察兼夾施治[16]。

張山雷《瘍科綱要》[17]對(duì)消托補(bǔ)用法另有見解，瘡瘍治療總論為：“必隨其人之寒熱虛實(shí)，七情六淫，氣血痰濕諸證而調(diào)劑之”。腫瘍初期宜：“治瘍之要，未成者必求其消……一病有一病之來(lái)源，七情六淫，三因各異，若不能于病之本，探其源而治之，則斷無(wú)消散之希望……正本清源，無(wú)一非退消之良劑”。內(nèi)已釀膿治療宜：“內(nèi)服煎劑，亦惟以消散為主，仍須分別病因，依上條退消各法，隨證用藥。蓋以中雖成膿，而四周之腫猶在，故仍以消腫為急，置其膿成于不問(wèn)，庶幾余腫既消，即成潰亦必不巨”；且反對(duì)早用透達(dá)之法，認(rèn)為：“透達(dá)（山甲、皂角針）惟陰寒之證，堅(jiān)塊漫腫，借其流動(dòng)之勢(shì)，亦可消散凝滯；若有膿成肉里，深藏不透，則用此并加川芎，能使腫勢(shì)高突，透達(dá)于外，提深就淺，亦是一法”。認(rèn)為外瘍補(bǔ)益之劑用法：“除虛損流痰、腰疽、腎俞、附骨環(huán)跳數(shù)者以外，絕少虛證”，“茍非真氣大衰之人，必?zé)o用補(bǔ)之法”，反對(duì)濫用補(bǔ)托、補(bǔ)益之劑，需有是證用是藥。

3 新中國(guó)成立以后

新中國(guó)成立后，隨著中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展，中醫(yī)外科學(xué)也進(jìn)入了一個(gè)嶄新的歷史發(fā)展時(shí)期，幾十年來(lái)，在總結(jié)歷代醫(yī)家外科專著的基礎(chǔ)上，編寫了中醫(yī)外科學(xué)的系列教材，對(duì)消、托、補(bǔ)法基本理論體系的規(guī)范、完善作出了重大貢獻(xiàn)，如概念、作用、適應(yīng)癥、分類、組方原則及代表方藥等。

1960年版《中醫(yī)外科學(xué)講義》[18]系統(tǒng)地歸納為：“消法適用于沒有成膿的腫瘍，能使其消散于無(wú)形。一病有一病的來(lái)源，故必須針對(duì)病因病情運(yùn)用不同的方法，已達(dá)到使氣血各復(fù)其常的目的。如瘡形已成，則不可概用內(nèi)消之法”。“內(nèi)托法既適用于腫瘍和潰瘍，也適用于虛證與實(shí)證。實(shí)證宜用托毒，虛證宜用補(bǔ)法。瘡瘍不易成膿，或膿成不易突起，或潰后膿少、濃汁清稀，或堅(jiān)硬不軟、不赤、不痛等氣血虛者，宜用補(bǔ)托法，用托里消毒散，或神功內(nèi)托散；其病屬于陽(yáng)證氣血實(shí)者，癰膿已成，要促使?jié)⑵?，可用托毒法，如透膿散”?！把a(bǔ)法用于潰瘍的后期，氣血虛的……總的目的在于幫助正氣的恢復(fù)”。

1964年版《中醫(yī)外科學(xué)講義》[19]與1972年版《中醫(yī)外科學(xué)》[20]首次對(duì)消、托、補(bǔ)法的概念予以定義，這對(duì)外科內(nèi)治總則的發(fā)展具有重大的意義?！跋ㄊ怯孟⒌乃幬?，使初起的腫瘍得到消散，免受潰膿及開刀之苦，是一切腫瘍初起的治法總綱”?！巴蟹ㄊ怯醚a(bǔ)益氣血的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內(nèi)陷。適應(yīng)于外瘍中期正虛毒盛，不能托毒外達(dá)，瘡形平塌，根腳散漫，難腐難潰的虛證；如毒氣盛而正氣未衰者，可用透膿的藥物，促其早日膿出毒泄，腫消痛減，以免膿毒旁竄深潰”。亦分為透膿和補(bǔ)托二法?！把a(bǔ)法是用補(bǔ)養(yǎng)的藥物，恢復(fù)正氣，助養(yǎng)新生，使瘡口早日愈合。此法適應(yīng)于潰瘍后期，毒勢(shì)已去，精神衰疲，元?dú)馓撊酰撍逑?，瘡口難斂者”。

1980年版《外科學(xué)》[21]將托法重新定義為：“用補(bǔ)益氣血和透托的藥物，扶助正氣，托毒外出，以免毒邪內(nèi)陷”。透托法適應(yīng)癥補(bǔ)充為：“腫瘍已成，毒盛正氣不虛，尚未潰破或潰后膿出不暢者，可用透膿散”。1986年版《中醫(yī)外科學(xué)》[22]調(diào)整消法適應(yīng)癥為：“初期腫瘍以及外科非化膿性腫塊性疾病”。還補(bǔ)加了托法適應(yīng)癥“若毒邪熾盛，還需加用清熱解毒藥物”。

近十多年來(lái)，有關(guān)消托補(bǔ)法及相關(guān)方劑的研究在不斷增多，內(nèi)容涉及理論闡述、臨床報(bào)道與臨床研究等方面，特別是托法有呈現(xiàn)臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究并駕齊驅(qū)的趨勢(shì)，加之國(guó)家政策扶持及《中醫(yī)藥法》的頒布，必將迎來(lái)新的發(fā)展局面。