劉超峰診治心房顫動(dòng)

鄭美瑤，韓茹靜，白江江，劉超峰

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西 咸陽(yáng) 712000；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；3.榆林市第二醫(yī)院普外三科，陜西 榆林 719000；4.陜西省中醫(yī)藥研究院心病科，西安 710000）

劉超峰老師系陜西省中醫(yī)醫(yī)院心病科主任、主任醫(yī)師、雷忠義國(guó)醫(yī)大師研究所所長(zhǎng)、雷忠義國(guó)醫(yī)大師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、國(guó)家第二批“西部之光”訪問(wèn)學(xué)者、三秦學(xué)者，陜西省第二屆名中醫(yī)、碩士研究生導(dǎo)師，從事中西醫(yī)內(nèi)科臨床30余年，融會(huì)貫通中西醫(yī)理論并靈活運(yùn)用于臨床治療冠心病、心力衰竭、高血壓、心房纖顫等內(nèi)科疾病。筆者有幸?guī)煆膭⒗蠋?，侍診2年余。余跟師臨癥，受益匪淺，吾師善從中西醫(yī)結(jié)合理論，運(yùn)用菖琥防顫湯等治療心房纖顫心悸病，療效顯著，現(xiàn)將劉老師的經(jīng)驗(yàn)介紹如下：

1 西醫(yī)對(duì)房顫的認(rèn)識(shí)

房顫為西醫(yī)病名，是嚴(yán)重的心房電活動(dòng)紊亂，預(yù)計(jì)到2060年，全世界心房纖顫患者可增加2倍[1-3]，治療上常選用華法林、阿司匹林或利伐沙班等抗凝，胺碘酮、普羅帕酮，電擊或者導(dǎo)管消融術(shù)等轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律，選用β受體阻滯劑、鈣離子通道拮抗劑或地高辛等控制患者心室率，但是據(jù)國(guó)外調(diào)查顯示，阿司匹林不能降低瓣膜性心臟病房顫復(fù)發(fā)及血栓事件的發(fā)生危險(xiǎn)[4]，接受華法林治療監(jiān)測(cè)凝血酶原比值周期長(zhǎng)、毒副作用大，據(jù)國(guó)外相關(guān)研究顯示，INR未達(dá)到要求者發(fā)生心血管死亡事件、腦卒中與達(dá)標(biāo)者有明顯差異。且抗心律失常藥物本身又具有致心律失常作用等。目前，胺碘酮為復(fù)律應(yīng)用最廣譜的藥物，但其毒副作用極大。導(dǎo)管消融術(shù)目前雖有擴(kuò)大趨勢(shì)，成功率由30%左右上升到90%[5]，但對(duì)于永久性房顫，根治率很難達(dá)到90%[6]，治療價(jià)錢(qián)昂貴，效價(jià)又不理想[7]。單用西藥雖可暫時(shí)控制患者臨床癥狀，但是并不能很好的控制心房纖顫的發(fā)生，臨床療效欠佳。

2 中醫(yī)論房顫

在中醫(yī)學(xué)中，房顫被統(tǒng)稱(chēng)為“心悸”“怔忡”范疇。運(yùn)用中醫(yī)防治房顫，從古至今，百家爭(zhēng)鳴，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有闡述。東漢張仲景“治寒，辨陽(yáng)病”中云：“傷寒，脈沖，心跳，甘草湯大師”。現(xiàn)代醫(yī)者于真健[8]認(rèn)為，該病的發(fā)病機(jī)制首辨虛實(shí)，而虛者多為氣虛，實(shí)者多為痰與瘀，本臟在心，關(guān)乎五臟；張國(guó)倫[9-10]將心悸分為4型：氣陰、陰陽(yáng)、心陽(yáng)與痰瘀；陳子晶[10]則認(rèn)為，氣陰兩虛型是冠心病和房顫患者常見(jiàn)臨床綜合征。

3 從“風(fēng)邪”論房顫

劉超峰教授根據(jù)自己30多年經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，心悸突發(fā)突止的性質(zhì)及特點(diǎn)與“風(fēng)邪”的善行而數(shù)變相類(lèi)似，《素問(wèn)·風(fēng)論》云“風(fēng)者，善行而數(shù)變”，“善行”是指風(fēng)邪易行而無(wú)定處，風(fēng)邪引發(fā)患者發(fā)病后，其病位飄忽不定；“數(shù)變”是指風(fēng)邪致病發(fā)病急驟和變化無(wú)常。正如《諸病源候論》中云：“風(fēng)邪搏于心，則驚不自安，驚不已，則悸動(dòng)不定”。劉超峰教授臨床上用“風(fēng)邪”辨證施治，為臨床治療提供了新的理論依據(jù)。

4 房顫，重在預(yù)防與動(dòng)脈栓塞

有研究顯示，除了心臟本身心肌結(jié)構(gòu)異常，心房擴(kuò)大外，還有其他異常改變，特別是房顫發(fā)病中炎癥的機(jī)理尚未肯定，但是有關(guān)報(bào)道稱(chēng)[11]，對(duì)于孤立性房顫，其中有66%與心肌炎一類(lèi)的病理改變等，且較高的致殘率與致死率還嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，所以對(duì)于首診和陣發(fā)性心房纖顫，劉超峰教授強(qiáng)調(diào)，“預(yù)防”至關(guān)重要。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床上20%的腦卒中患者是由AF引起的[12-13]，房顫發(fā)病率也在逐年增加，因此，劉超峰教授指出，對(duì)于持續(xù)性房顫，防預(yù)血栓，貫穿心房纖顫治療的全程，正如首都醫(yī)科大馬長(zhǎng)生院長(zhǎng)近日在JACC中強(qiáng)調(diào)房顫是可以預(yù)防的，人為的干預(yù)和對(duì)高危人群預(yù)防對(duì)阻斷房顫的發(fā)病進(jìn)程是十分有效的。劉超峰教授治療上首先從抗凝著手，首選阿司匹林、利伐沙班、聯(lián)用瑞香素或銀杏密環(huán)口服液，也可加用地龍、水蛭活血通絡(luò)，生活中通過(guò)糾正患者生活方式和控制危險(xiǎn)因素。對(duì)于高度遺傳的心房顫動(dòng)患者可以通過(guò)培養(yǎng)健康習(xí)慣預(yù)防。

5 中西合璧

5.1 首診與陣發(fā)性房顫，“菖琥防顫湯等”主之 劉超峰教授認(rèn)為，心主血脈、主行血、主藏神，若風(fēng)邪擾心，導(dǎo)致心的陰陽(yáng)失去平衡，則血運(yùn)不暢，血行失運(yùn)、心失所藏神引發(fā)心悸。因此，對(duì)于首診和陣發(fā)性房顫，劉超峰教授強(qiáng)調(diào)”預(yù)防”為主，主要?dú)w屬于心的陰陽(yáng)失衡，心失所藏一類(lèi)虛證病因中，虛證又可分為氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛四點(diǎn)，“菖琥防顫湯等”主之。在本方中，黨參配麥冬益氣養(yǎng)陰，加用生地黃，增強(qiáng)麥冬滋陰之效，又可滋補(bǔ)心腎，調(diào)和陰陽(yáng)；桂枝可以溫通心陽(yáng)，疏通經(jīng)脈，驅(qū)除停留在四肢末梢的風(fēng)邪和寒氣。黨參、麥冬、桂枝共奏陰陽(yáng)雙補(bǔ)之效，據(jù)黃飛翔[14]研究顯示，麥冬有一定的抗心律失常作用。胡麻仁重在補(bǔ)陰血，增強(qiáng)前三味補(bǔ)陰之功；丹參活血化瘀，清心安神，聯(lián)用苦參，增強(qiáng)丹參清心之力，又可定悸；石菖蒲、琥珀、甘松即可安神定志，又能防止以上諸藥對(duì)脾胃的影響。以上藥物合用，即可顯陰陽(yáng)雙補(bǔ)、寧心安神之效，又可防止房顫發(fā)作過(guò)程中血栓的形成。

5.2 持續(xù)性房顫，首分“慢”“快” 若房顫患者日久合并房室傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激，心電圖及臨床表現(xiàn)為以慢為主，治療以“溫通心陽(yáng)，養(yǎng)心安神”為主，“菖蒲防顫湯”等主之，若服上方后癥狀緩解不佳，加桂枝增強(qiáng)溫通心陽(yáng)之功，若病情進(jìn)一步發(fā)展，可聯(lián)用細(xì)辛。細(xì)辛辛散溫通，芳香透達(dá)，但應(yīng)注意“細(xì)辛用量不過(guò)錢(qián)”之說(shuō)。若患者服上方后癥狀仍未明顯緩解，加用附子、麻黃、升麻等味，增強(qiáng)其辛溫之效，若患者痰阻氣滯日久，胸脅脹悶痛不適，治療上加用枳實(shí)薤白桂枝湯，增強(qiáng)其溫通心陽(yáng)、寬胸散結(jié)之力。

若患者房顫心率較快時(shí)，此時(shí)患者陰陽(yáng)失調(diào)，但以“熱”為主，治療上“菖琥防顫湯”等調(diào)整人體陰陽(yáng)平衡，加用生地黃、麥冬滋陰，熱若甚之，加用黃連、茵陳苦寒之藥清心降火，龜板、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣先等藥物安定神志。劉超峰教授還特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于房顫發(fā)作時(shí)間大于7天小于1年且有轉(zhuǎn)復(fù)愿望的患者，首先考慮復(fù)律治療，可聯(lián)合西藥胺碘酮、心律平等，但是在復(fù)律前應(yīng)先考慮抗凝。

5.3 永久性房顫，菖琥防顫、定心湯等合用 若永久性房顫并伴發(fā)預(yù)激綜合征或病態(tài)竇房結(jié)的患者，劉超峰教授指出，此時(shí)患者陰陽(yáng)兩虛，治療上仍選用“菖琥防顫湯”等調(diào)整陰陽(yáng)二氣，若疾病進(jìn)一步發(fā)展，心累及脾、膽等臟腑，出現(xiàn)氣血、陰陽(yáng)、津液失調(diào)，病理產(chǎn)物痰瘀毒互結(jié)體內(nèi)，治療上選用“菖琥定心湯”等主之苦寒瀉火、清心除煩，竹茹、半夏、陳皮清化熱痰，和胃降逆，枳實(shí)下氣除痰，以上幾味藥配伍茯苓滲水利濕；丹參活血化瘀，使“瘀血得祛，血脈充足”，又可清心安神，聯(lián)用苦參增強(qiáng)丹參清心之力，又可定悸。石菖蒲、琥珀、甘松即可安神定志，又能防止以上諸藥對(duì)脾胃的影響。本方祛痰瘀毒的同時(shí)，又可安定神志。對(duì)于病因病機(jī)較為復(fù)雜型的房顫，如冠心病心肌病及甲減等原因引起的房顫，劉超峰教授認(rèn)為，首先應(yīng)治療原發(fā)病，再聯(lián)合醫(yī)藥及經(jīng)驗(yàn)方治療。

6 結(jié)語(yǔ)

劉超峰教授從“風(fēng)”[15]論房顫，治療上以“調(diào)整陰陽(yáng)、祛除痰瘀毒”為法[16]，聯(lián)合西藥防治，取長(zhǎng)補(bǔ)短，加強(qiáng)患者健康方式的養(yǎng)成，臨床療效深受廣大醫(yī)學(xué)同道及患者的肯定。劉超峰教授還強(qiáng)調(diào)中醫(yī)科學(xué)研究過(guò)程中藥效學(xué)指標(biāo)還需再統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化。隨著科研技術(shù)的不斷提高，中西醫(yī)結(jié)合治療房顫勢(shì)必受到全球人士的廣泛關(guān)注和認(rèn)同，其發(fā)展趨勢(shì)必將蒸蒸日上。