早期腸內(nèi)營養(yǎng)對ICU重型顱腦損傷患者的免疫功能和監(jiān)護時間的影響

陳 振

蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽蚌埠 233000

重癥顱腦外傷患者因機體處于應(yīng)激狀態(tài)，使患者組織代謝旺盛，能力消耗大，引起機體營養(yǎng)不良和免疫能力低下，極易造成炎性反應(yīng)和感染并發(fā)癥，影響患者治療效果，甚至威脅患者生命健康[1]。因此，給予及時、合適的營養(yǎng)支持對重癥顱腦外傷患者的康復(fù)極為重要。早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EEN）是臨床常用營養(yǎng)支持方式，具有保護腸黏膜，防止細菌異位的作用，近年來國內(nèi)外關(guān)于重癥顱腦損傷患者應(yīng)用ENN的相關(guān)研究較多，均證明了ENN在改善患者營養(yǎng)狀態(tài)方面的良好效果[2]。但是，目前國內(nèi)多數(shù)研究關(guān)于ENN對重癥顱腦損傷患者免疫指標的影響還比較片面，不能較全面的分析ENN對患者免疫功能的影響。本研究對ICU重癥顱腦損傷患者應(yīng)用ENN，并從體液免疫、細胞免疫、炎癥因子等方面分析其對患者免疫功能的影響，以期為患者臨床治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2018年6月在我院ICU治療的80例重癥顱腦損傷患者。納入標準：（1）經(jīng)CT或MRI確診為重癥顱腦外傷；（2）首診格拉斯哥昏迷（GCS）≤8分；（3）預(yù)計生存期＞3周；（4）患者年齡18～65歲，無代謝性疾病及嚴重胃腸疾病病史；（5）患者及家屬知情同意。排除標準：（1）合并其他嚴重臟器損傷；（2）消化道出血、應(yīng)激性潰瘍、腸麻痹等消化系統(tǒng)功能不全的患者；（3）存在部分或完全腸梗阻、小腸缺血或孕婦；（4）康復(fù)過程中應(yīng)用血制品者；（5）合并惡性腫瘤、甲狀腺疾病者及免疫系統(tǒng)疾病者；（6）對營養(yǎng)液過敏者。將所有入組患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。對照組包括男23例，女17例；平均年齡（37.8±4.2）歲；開放性損傷21例，閉合性損傷19例；格拉斯哥昏迷指數(shù)評分（GCS）（6.84±1.21）分；急性生理與慢性健康（APACHEⅡ）評分（11.26±2.32）分。觀察組包括男24例，女16例；平均年齡（38.1±4.1）歲；開放性損傷22例，閉合性損傷18例；GCS評分（6.79±1.24）分；APACHEⅡ評分（11.35±2.37）分。兩組患者的年齡、性別、病情嚴重程度等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，家屬知情并簽署同意書。

1.2 營養(yǎng)支持方法

參照文獻資料[3-4]，兩組患者入院后給予甘露醇脫水降顱壓、手術(shù)等相應(yīng)治療措施。觀察組患者在入院48h內(nèi)開始進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。早期腸內(nèi)營養(yǎng)給予全營養(yǎng)素，根據(jù)循序漸進的原則，初始腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑劑量為200mL，速度為80mL/h，在后期營養(yǎng)支持過程中根據(jù)患者的臨床癥狀評估耐受情況，逐漸增加營養(yǎng)液劑量和注入速度，并控制營養(yǎng)液溫度在37℃左右。密切監(jiān)測患者血壓、心率、腸鳴音、排氣及排便情況，保證患者血糖、心率在正常范圍內(nèi)，如出現(xiàn)血糖＞11.1mmol/L時，則要給予胰島素治療。對照組患者給予脫水、降低顱內(nèi)壓、預(yù)防感染、控制血壓、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療措施后，采用自配營養(yǎng)液進行腸外營養(yǎng)，7d后跟進患者臨床癥狀逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.3 檢測方法

1.3.1 T淋巴細胞亞群檢測 分別于入院時、營養(yǎng)支持10d后取兩組患者清晨靜脈血2mL，3000r/min離心10min，取上清液，采用美國BD公司生產(chǎn)的流式細胞儀及CD4-FITC/CD8-PE雙色標記單克隆抗體檢測CD4+、CD8+，并計算CD4+/CD8+。

1.3.2 免疫球蛋白IgA、IgM、IgG檢測 分別于入院時、營養(yǎng)支持10d后取兩組患者清晨靜脈血2mL，經(jīng)2000 r /min離心后，取上清液，采用德國西門子公司生產(chǎn)的BNⅡ特定蛋白分析儀檢測兩組患者的免疫球蛋白IgA、IgM、IgG，嚴格按照儀器及試劑盒操作規(guī)程進行操作。

1.3.3 炎癥因子 分別于入院時、營養(yǎng)支持14d后取兩組患者清晨空腹靜脈血3mL，3000r/min離心10min，取上清液，采用ELISA法檢測患者白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒由深圳精美公司生產(chǎn)，嚴格按照試劑盒說明書操作執(zhí)行。

1.3.4 并發(fā)癥及ICU監(jiān)護時間 記錄兩組患者在ICU監(jiān)護期間并發(fā)癥的情況以及ICU監(jiān)護時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者T淋巴細胞亞群水平比較

治療前，兩組患者的T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的T淋巴細胞亞群指標均明顯升高（P＜0.05），且觀察組患者的各項指標水平均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后免疫指標水平比較

表1 兩組患者治療前后免疫指標水平比較

組別 n CD4+ CD4+/CD8+ CD8+治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 40 36.53±3.24 41.35±3.87 6.040 ＜0.05 1.94±0.492.11±0.321.837＜0.05 18.87±1.39 20.55±1.08 6.036 ＜0.05觀察組 40 36.58±3.52 48.97±3.3416.149＜0.05 1.96±0.512.26±0.313.179＜0.05 18.66±1.32 22.71±1.03 15.299 ＜0.05 t 0.067 9.427 0.179 2.129 0.693 9.154 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者體液免疫指標水平比較

治療前，兩組患者的體液免疫指標IgA、IgG及IgM水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），治療后，兩組患者的體液免疫指標指標均明顯升高（P＜0.05），且觀察組患者的各項指標水平均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者體液免疫指標水平比較

表2 兩組患者體液免疫指標水平比較

組別 n IgA IgG IgM治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 40 2.01±0.52 2.31±0.84 1.921 ＜0.05 8.54±1.45 9.39±2.64 1.785 ＜0.05 1.76±0.49 1.96±0.32 2.161 ＜0.05觀察組 40 1.97±0.54 2.96±1.21 4.725 ＜0.05 8.61±1.49 13.59±4.58 6.540 ＜0.05 1.79±0.51 2.18±0.53 3.353 ＜0.05 t 0.337 2.971 0.213 5.025 0.268 2.247 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者炎性因子水平比較

治療前，兩組患者的炎性因子水平無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），早期腸內(nèi)營養(yǎng)10d后，兩組患者血清IL-6、IL-8及TNF-α均較治療前明顯降低（P＜0.05），且觀察組患者各炎性因子指標水平均明顯低于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

表3 兩組患者治療前后炎性因子水平比較

組別 n IL-6（mg/L） IL-8（mg/L） TNF-α（pg/mL）治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P對照組 40 343.98±84.73 272.96±64.87 4.209 ＜0.05 461.52±96.38 379.28±74.19 4.276 ＜0.05 227.84±54.27 206.93±42.94 1.911 ＜0.05觀察組 40 336.74±82.54 143.34±26.79 14.095 ＜0.05 456.73±94.27 164.27±28.73 18.769 ＜0.05 231.39±55.69 104.17±25.71 13.118＜0.05 t 0.387 11.681 0.224 17.092 0.289 12.986 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥及ICU住院時間比較

觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），觀察組患者的ICU住院時間明顯少于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥及ICU住院時間比較

3 討論

重癥顱腦外傷后會在短時間內(nèi)出現(xiàn)大量失血、失液及組織創(chuàng)傷等一系列病理生理變化，機體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，因茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌水平急劇升高，導(dǎo)致機體處于高代謝反應(yīng)狀態(tài)，能力消耗增加[5-6]。但是患者在創(chuàng)傷后往往需要禁食，營養(yǎng)物質(zhì)攝入量不足，導(dǎo)致低蛋白血癥和高糖血癥，成為引發(fā)不良后果的重要誘因。因此，采用正確的營養(yǎng)支持減少蛋白質(zhì)丟失，抑制高分解代謝，對改善重癥顱腦外傷患者營養(yǎng)不良狀況，促進康復(fù)具有重要意義。目前，臨床上常用的營養(yǎng)支持方式主要包括腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩種。相較于腸外營養(yǎng)支持，腸內(nèi)營養(yǎng)支持更符合生理需求，通過腸內(nèi)營養(yǎng)科改善腸道血液灌注，促進腸蠕動，改善腸道黏膜的通透性，維持腸道黏膜細胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，從而避免腸道菌群移位，維持腸道黏膜的屏障功能；同時還可將營養(yǎng)物質(zhì)經(jīng)門靜脈吸收進入肝臟，促進蛋白合成，調(diào)節(jié)高代謝反應(yīng)[7-8]。因此本研究在患者入院48h內(nèi)給予早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，及時改善患者營養(yǎng)狀況，為重癥顱腦外傷患者康復(fù)提供足夠的營養(yǎng)支持。

免疫系統(tǒng)通過協(xié)調(diào)各個器官、系統(tǒng)活動，可形成適度的免疫應(yīng)答，起到預(yù)防控制感染的作用。

ICU重癥顱腦損傷患者機體各系統(tǒng)器官均處于較差的狀態(tài)，其中細胞免疫和體液免疫是研究患者免疫功能較為常見的兩大類免疫指標。其中細胞免疫主要是指T淋巴細胞在受到抗原刺激后的增殖、分化和轉(zhuǎn)換情況，有效的清除抗原異物，是機體抗感染和抗炎癥反應(yīng)的主要力量，具有較強的免疫防護作用[9]。其中CD4+具有輔助T淋巴細胞免疫應(yīng)答的作用，而CD8+則是抑制T淋巴細胞免疫應(yīng)答的作用，兩者相互制約，共同維護免疫功能平衡[10]。本研究結(jié)果顯示，在入住ICU時兩組患者的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均處于較低水平，而經(jīng)過腸內(nèi)營養(yǎng)支持10d后，兩組患者的CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平均明顯上升，且觀察組患者的各項指標水平明顯高于對照組，這與王藝萍等[11]研究結(jié)果一致。體液免疫則是主要通過B細胞產(chǎn)生抗體起到免疫調(diào)節(jié)的作用，IgM 是體液免疫中最早出現(xiàn)的抗體，其具有溶血、溶菌以及激活補體的作用，IgA 具有抗病毒、抗菌、抗毒素作用，IgA、IgG及IgM通過感應(yīng)、反應(yīng)及效應(yīng)三個階段發(fā)揮出免疫調(diào)節(jié)的作用，有效預(yù)防出現(xiàn)感染等并發(fā)癥情況[12]。本研究結(jié)果表明，重癥顱腦損傷患者在入住ICU時IgA、IgG及IgM水平較低，免疫功能低下，經(jīng)營養(yǎng)支持后兩組患者的體液免疫指標指標均明顯升高（P＜0.05），且觀察組患者的各項指標水平均高于對照組（P＜0.05），這與李俊蕾等[13]研究結(jié)果一致。這表明了EEN更好的提高了患者的細胞免疫水平，這對于增強患者的免疫能力具有積極作用。

IL-6、IL-8和TNF-α是炎性反應(yīng)的重要遞質(zhì)，炎性因子水平越高，炎性反應(yīng)越強，是影響患者治療、轉(zhuǎn)歸和預(yù)后的重要因素。當(dāng)機體出現(xiàn)重度損傷時，使中性粒細胞產(chǎn)生大量的IL-6、IL-8和TNF-α等炎性因子，促使機體產(chǎn)生多種介導(dǎo)炎性物質(zhì)，同時由于組織創(chuàng)傷修復(fù)需要大量營養(yǎng)物質(zhì)，雙重因素影響下導(dǎo)致患者免疫功能下降，極易出現(xiàn)炎性反應(yīng)。IL-6是由淋巴T細胞分泌的炎癥因子，主要起介導(dǎo)氧化反應(yīng)的作用；IL-8可促使炎性細胞趨化，誘導(dǎo)細胞增殖，有一定的促炎作用；TNF-α由巨噬細胞、T淋巴細胞產(chǎn)生，通過激活、趨化、聚集血液細胞促使白細胞進入血液循環(huán)中，引起炎性反應(yīng)[14-15]。本研究表明，重癥顱腦損傷患者在入住ICU時，炎性因子水平處于較高水平，這表明患者機體內(nèi)存在嚴重的應(yīng)激炎性反應(yīng)。在機體內(nèi)炎性因子過度表達的同時，患者的免疫功能持續(xù)下降，形成惡性循環(huán)，加重患者病情。因此，在控制顱腦損傷患者炎性反應(yīng)，給予充足的營養(yǎng)物質(zhì)的同時，還要改善患者的免疫功能。通過EEN促進腸蠕動，刺激免疫細胞，增強免疫應(yīng)答，減輕過度炎性反應(yīng)，提高免疫功能，遏制惡性循環(huán)，形成改善免疫功能，抑制炎性反應(yīng)的良性機制，促進患者康復(fù)。

在重癥顱腦損傷患者康復(fù)過程中，觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，ICU住院時間明顯短于對照組。這表明，重癥顱腦損傷患者實施EEN能夠改善患者的免疫功能，降低炎性反應(yīng)，降低感染并發(fā)癥的發(fā)生率，有效促進患者康復(fù)。但是，在初始給予重癥顱腦外傷患者EEN治療時，營養(yǎng)液劑量不應(yīng)過多，這會導(dǎo)致患者出現(xiàn)EEN不耐受性，加重臟器功能衰竭，因此本研究在EEN治療時遵從循序漸進的原則，早期適當(dāng)降低營養(yǎng)液劑量和注入速度，避免對腸道的過度刺激，逐漸提高胃腸道耐受性，更好的保護了腸道功能[12]。

綜上所述，ICU重癥顱腦外傷患者采用EEN治療能夠有效改善患者機體免疫力，抑制炎性因子水平，減少感染并發(fā)癥發(fā)生率，利于患者早日康復(fù)，值得推廣應(yīng)用。