慢性阻塞性肺疾病急性加重期感染的病原菌與PCT、hs-CRP、CD64、WBC感染指標(biāo)分析

楊家盛 王 燕 林國(guó)輝 劉慶峰 孫瑞林

廣東省第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510317

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是臨床常見呼吸系統(tǒng)疾病，病情長(zhǎng)，免疫力低，機(jī)體長(zhǎng)期處于缺氧及慢性炎癥狀態(tài)，感染是導(dǎo)致COPD患者發(fā)生慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的重要因素[1-2]，AECOPD的誘因主要有細(xì)菌或病毒感染、過(guò)敏、空氣污染等因素，以細(xì)菌感染為主，其臨床表現(xiàn)主要為氣短、咳嗽和咳痰加重等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡[3-4]。本研究對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并肺部感染的病原菌及感染指標(biāo)進(jìn)行回顧性分析，對(duì)AECOPD患者合并細(xì)菌感染時(shí)需要及時(shí)送檢痰培養(yǎng)及抽血，對(duì)降鈣素原（PCT）、CD64、hs-CRP、WBC等相關(guān)感染指標(biāo)進(jìn)行綜合評(píng)估，對(duì)指導(dǎo)臨床經(jīng)驗(yàn)性、合理性、安全性、規(guī)范性應(yīng)用抗菌藥物有較重要意義。

表1 AECOPD合并細(xì)菌感染痰培養(yǎng)分離的病原菌分布

表2 兩組患者入院時(shí)PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標(biāo)水平比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2017年1月～2018年12月共106例AECOPD合并細(xì)菌感染患者為觀察組，同時(shí)收集68例AECOPD無(wú)細(xì)菌感染指標(biāo)患者資料作為對(duì)照組，COPD患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)會(huì)制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》 （2013年修訂版）診治規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)[5]。AECOPD具有慢性支氣管炎、肺氣腫、喘息、肺部感染的診斷依據(jù)，且有咳嗽、咳膿性或黏液膿性痰、PCT、CD64、hs-CRP、WBC增高等感染指標(biāo)。觀察組男56例，女50例，平均年齡（64.2±7.7）歲。對(duì)照組男37例，女31例，平均年齡（64.7±8.0）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

痰液標(biāo)本病原菌及血液PCT、CD64、hs-CRP、WBC送檢：取患者入院時(shí)第2天清晨清水漱口2～3次后，用力深咳出深部痰的第1口痰棄去，留第2口痰于無(wú)菌痰杯中，并于2h內(nèi)送檢，進(jìn)行痰涂片及培養(yǎng)，痰培養(yǎng)合格標(biāo)本判斷標(biāo)準(zhǔn)：痰涂片顯示W(wǎng)BC≥25個(gè)/LP，上皮細(xì)菌≤10個(gè)/LP，培養(yǎng)致病菌數(shù)量≥105CFU/mL，確定病原菌并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)按嚴(yán)格消毒的要求抽取空腹血檢測(cè)PCT、CD64、hs-CRP、WBC等項(xiàng)目。

1.3 觀察指標(biāo)

歸類分析對(duì)照組及AECOPD患者合并細(xì)菌感染的病原菌，PCT、CD64、hs-CRP、WBC等感染指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（）表示，符合正態(tài)分布，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD合并細(xì)菌感染痰培養(yǎng)分離的病原菌分布

106例AECOPD患者合并肺部感染病原菌的分布在肺部細(xì)菌感染中以革蘭氏陰性桿菌為主占70.75%，其次為革蘭氏陽(yáng)性球菌占19.81%，再次為真菌占9.43%。見表1。

表3 AECOPD患者肺部細(xì)菌感染與PCT、hs-CRP、CD64、WBC等指標(biāo)治療前后結(jié)果比較

2.2 兩組患者入院時(shí)PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標(biāo)水平比較

兩組患者入院時(shí)PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標(biāo)比較，觀察組4項(xiàng)指標(biāo)結(jié)果明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

2.3 AECOPD患者肺部細(xì)菌感染與PCT、hs-CRP、CD64、WBC等指標(biāo)治療前后比較

AECOPD患者肺部細(xì)菌感染與PCT、hs-CRP、CD64、WBC等指標(biāo)治療前后結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

AECOPD患者因長(zhǎng)期慢性缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良、免疫力減退，呼吸道防御功能及支氣管清除能力下降，造成正常菌群失調(diào)，原有定植細(xì)菌釋放炎癥介質(zhì)，引起支氣管壁和肺組織的損傷，支氣管黏膜充血、水腫和痰液引流不暢。相關(guān)文獻(xiàn)顯示[6-7]，下呼吸道細(xì)菌感染是導(dǎo)致AECOPD主要致病菌，本研究數(shù)據(jù)顯示：在本院106例AECOPD患者合并肺部感染的致病菌以革蘭氏陰性桿菌為主，與馬莉[8]報(bào)道基本一致。革蘭氏陰性桿菌75株（70.75%），其中肺炎克雷伯24株（22.64%）、銅綠假單胞菌14株 （13.21%）、大腸埃希菌11株 （10.38%）、鮑曼不動(dòng)桿菌11株（10.38%）、其他15株（14.15%），產(chǎn)超譜B內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）肺炎克雷伯菌為10株，在肺炎克雷伯菌中比例為41.67%（10/24），產(chǎn)超廣譜B內(nèi)酰胺酶 （ESBLs）大腸埃希菌為7株，在大腸埃希菌中比例為63.64%（7/11）。革蘭氏陽(yáng)性球21株 （19.81%），其中金黃色葡萄球菌12株（11.32%），其中MRSA7株，在金黃色葡萄球菌比例為58.33%（7/12），其他9株（8.49%）。真菌共10株（9.43%），其中白假絲酵母菌7株（6.60%），其他3株（2.83%）。在趙美芳[9]研究中提示反復(fù)或長(zhǎng)期使用廣譜抗生素，糖尿病史及靜脈應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是COPD并發(fā)肺部感染的危險(xiǎn)因素，同時(shí)造成全身用藥效果不佳。在尚鴻[10]的報(bào)道中，營(yíng)養(yǎng)狀況不良、免疫力低下，導(dǎo)致COPD繼發(fā)肺部細(xì)菌、真菌感染誘發(fā)的原因，在劉志強(qiáng)[11]和吳逢選[12]報(bào)道中顯示COPD易合并嚴(yán)重肺部感染，急性加重期常常并發(fā)呼吸衰竭甚至死亡，肺部感染病情還影響到COPD并發(fā)呼吸衰竭患者無(wú)創(chuàng)通氣效果，因此綜合考慮患者基礎(chǔ)病情及身體綜合情況，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)病原菌及耐藥性，及時(shí)進(jìn)行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，盡早確定感染病原菌，對(duì)癥治療，是直接影響疾病預(yù)后，降低病死率的關(guān)鍵。

本研究顯示，AECOPD患者肺部細(xì)菌感染同時(shí)伴有PCT、hs-CRP、CD64、WBC指標(biāo)不同程度升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），四項(xiàng)指標(biāo)與細(xì)菌感染有著密切聯(lián)系，與丁鋒等[13]報(bào)道大體一致。PCT是一種蛋白質(zhì)，是降鈣素（CT）的前肽物，正常人體中主要由甲狀旁腺C細(xì)胞合成，血清含量極低，健康人群中很難被檢測(cè)到，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染以及膿毒癥和多臟器功能衰竭時(shí)其在血漿中的水平升高。自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)PCT不會(huì)升高。有專家學(xué)者認(rèn)為，PCT用于早期鑒別細(xì)菌感染尚存在一定爭(zhēng)議，認(rèn)為在嚴(yán)重全身性炎癥反應(yīng)中意義重大，本研究觀察組中細(xì)菌感同時(shí)PCT水平均有所升高，說(shuō)明PCT可用于AECOPD細(xì)菌感染早期鑒別，與都勇[14]、王玉珍[15]報(bào)道細(xì)菌導(dǎo)致的AEPOCT，其PCT顯著升高，故PCT有助于細(xì)菌性早期感染的早期診斷一致。CD64是免疫球蛋白IgG的Fc段受體1，屬免疫球蛋白超家族的成員，主要分布在巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及樹突狀細(xì)胞表面，對(duì)細(xì)菌感染特異度高，CD64指數(shù)是臨床評(píng)定患者免疫狀態(tài)常用指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體感染、炎癥介質(zhì)釋放的刺激下導(dǎo)致CD64表達(dá)水平迅速升高，在有效的抗菌藥物治療后，CD64表達(dá)基本上在3d內(nèi)減少，1周后可恢復(fù)到正常水平，可反映抗菌藥物治療細(xì)菌性感染的預(yù)后，可以識(shí)別患者是否需要抗感染治療。hs-CRP是人體急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的主要成分之一，參與體內(nèi)各種炎性反應(yīng)。WBC是人體與疾病斗爭(zhēng)的“衛(wèi)士”。當(dāng)病菌侵入人體體內(nèi)時(shí)，WBC集中到病原菌入侵部位，將病菌包圍、吞噬。WBC升高同時(shí)常伴有中性粒細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞在血液的非特異性免疫中起著十分重要的作用，它處于機(jī)體抵御微生物病原體，特別是在化膿性細(xì)菌入侵的第一線，具有很強(qiáng)的吞噬活性，可吞噬細(xì)菌、衰老的紅細(xì)胞、抗原一抗體復(fù)合物和壞死的細(xì)胞等。通常hs-CRP和WBC升高只提示炎癥反應(yīng)，不能區(qū)分細(xì)菌、病毒或是其他因素引起升高，如hs-CRP升高除了在細(xì)菌感染升高時(shí)，在手術(shù)、創(chuàng)傷等也會(huì)明顯升高，WBC數(shù)升高有可能是細(xì)菌、病毒或混合感染，但對(duì)于AECOPD患者肺部細(xì)菌感染時(shí)PCT、CD64、hs-CRP、WBC均有明顯升高，特別通過(guò)治療3d和7d前后比較，PCT、hs-CRP、CD64、WBC均逐慚趨于正常，可見CD64、PCT可作為AECOPD細(xì)菌感染鑒別及診斷指標(biāo)，聯(lián)合hs-CRP、WBC診斷，可用于AECOPD指導(dǎo)臨床用藥及預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)[16-17]。同時(shí)，可避免抗感染藥物濫用，減少不合理抗感染藥物應(yīng)用， 避免耐藥性產(chǎn)生。