房顫導(dǎo)管消融治療的安全性

劉興鵬

近年來(lái)，越來(lái)越多的房顫患者開(kāi)始接受導(dǎo)管消融這一能夠有效減少房顫發(fā)作，甚至根治房顫的治療措施。在多年的臨床接診中，病人聽(tīng)到房顫導(dǎo)管消融建議后，往往脫口而出的第一個(gè)問(wèn)題就是：“安全嗎？沒(méi)危險(xiǎn)吧？”現(xiàn)在，我就跟你簡(jiǎn)單談?wù)劮款潓?dǎo)管消融治療的安全性，術(shù)語(yǔ)叫作“并發(fā)癥”的那些事。

安全性良好

房顫導(dǎo)管消融技術(shù)問(wèn)世至今已經(jīng)20多年了。經(jīng)過(guò)20年的技術(shù)進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)積累，這項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)成為臨床上一項(xiàng)常規(guī)的治療技術(shù)。而能夠成為臨床上常規(guī)的治療技術(shù)，首先的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就是它必須具有良好的安全性。

研究表明，在有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院或者有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生那做房顫導(dǎo)管消融治療手術(shù)，嚴(yán)重并發(fā)癥的總體概率僅為1%左右，經(jīng)驗(yàn)越豐富的醫(yī)生，并發(fā)癥的概率越低。所以，雖然在術(shù)前談話通知單上，你會(huì)看到長(zhǎng)長(zhǎng)的并發(fā)癥名單，甚至越看越害怕，但它們加在一起的發(fā)生率卻很低。但是，經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生也不敢跟你保證這項(xiàng)治療技術(shù)絕對(duì)安全。

通常，心臟病介入治療的并發(fā)癥包括嚴(yán)重并發(fā)癥和一般并發(fā)癥這兩大類(lèi)。嚴(yán)重并發(fā)癥是指有可能致死、致殘或遺留有后果的并發(fā)癥;一般并發(fā)癥則是指通過(guò)處理能夠痊愈的并發(fā)癥，主要包括穿刺部位的血腫、動(dòng)靜脈瘺、做冰球囊消融時(shí)的一過(guò)性膈神經(jīng)損傷等。

房顫導(dǎo)管消融治療的嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括：最嚴(yán)重的叫左心房食管瘺，其次是圍手術(shù)期腦卒中，再次是心臟穿孔，最后是肺靜脈狹窄。

并發(fā)癥一：左心房食管瘺

左心房是和房顫關(guān)系最密切的一個(gè)心腔，幾乎所有的房顫導(dǎo)管消融手術(shù)都需要在左心房?jī)?nèi)進(jìn)行消融。在解剖上，左心房后緊貼著食管，食管是一個(gè)對(duì)外開(kāi)放的通道。一旦左心房和食管之間出現(xiàn)貫通（即“瘺”），來(lái)自于食管中的細(xì)菌就會(huì)進(jìn)入到無(wú)菌的心房里，繼而隨血液播散到全身，引發(fā)敗血癥等嚴(yán)重后果。

由于現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)技術(shù)尚無(wú)法實(shí)時(shí)提供消融部位的心房肌厚度及消融損傷深度，如果術(shù)中消融損傷超過(guò)了左心房的房壁，就有可能會(huì)損傷到食管。而損傷嚴(yán)重時(shí)，就會(huì)在二者之間形成竇道，即左心房食管瘺。這是一種致命的并發(fā)癥，所幸發(fā)生率很低，大約在1‰左右。

過(guò)去這些年來(lái)，醫(yī)生們?cè)诮档瓦@種并發(fā)癥的概率方面進(jìn)行了卓有成效的努力，很多醫(yī)生都有自己預(yù)防左心房食管瘺發(fā)生的辦法。比如，采用局部麻醉加鎮(zhèn)靜的方法，在左心房后壁消融時(shí)采用較低功率、較少時(shí)間消融等等。

需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后如果食管損傷被發(fā)現(xiàn)得早，可以避免這種并發(fā)癥的發(fā)生。

通常建議患者術(shù)后一個(gè)月內(nèi)進(jìn)食軟食，不要食生、冷、硬的食物，同時(shí)給予抑制胃酸的藥物，減少反流的胃酸對(duì)食管黏膜的損傷?；颊咭坏┬g(shù)后出現(xiàn)胸疼、發(fā)熱等癥狀，及時(shí)來(lái)醫(yī)院就診。

并發(fā)癥二：圍手術(shù)期腦卒中

可能很多患者不理解，原本通過(guò)導(dǎo)管消融治療房顫就是為了預(yù)防腦卒中，為何手術(shù)中或手術(shù)后還會(huì)出現(xiàn)腦卒中呢？這里面的原因大概有以下幾種：①心房里本來(lái)就存在經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖看不到或無(wú)法分辨的微小（<3毫米）的血栓，當(dāng)導(dǎo)管在左心房里操作時(shí)，就有可能把它碰掉，從而導(dǎo)致腦卒中。②術(shù)中或術(shù)后，在導(dǎo)管尖端或者消融后的創(chuàng)面上形成的結(jié)痂或者血栓脫落造成腦卒中。③在進(jìn)入左心房的長(zhǎng)鞘管上新形成的血栓一旦脫落，也會(huì)造成腦卒中。

在預(yù)防房顫消融腦卒中并發(fā)癥方面，下列措施會(huì)非常有用：①對(duì)于房顫中風(fēng)概率高的患者，在術(shù)前建議抗凝治療一個(gè)月。它的好處是可以融化掉那些微小血栓。②在導(dǎo)管室通過(guò)一套規(guī)范化的流程，預(yù)防房顫消融術(shù)中的腦卒中并發(fā)癥。措施包括使用高濃度鹽水持續(xù)灌注進(jìn)入左房的長(zhǎng)鞘管、術(shù)中定時(shí)檢測(cè)反映血液凝固性的指標(biāo)、盡可能減少進(jìn)入左心房的鞘管數(shù)量、術(shù)后及時(shí)給予口服抗凝劑等。

經(jīng)驗(yàn)顯示，這些預(yù)防卒中的綜合措施應(yīng)用得當(dāng)，可以將房顫導(dǎo)管消融治療的圍手術(shù)期腦卒中的發(fā)生率控制在0.1%～0.5%之間。

并發(fā)癥三：心臟穿孔

顧名思義，心臟穿孔就是術(shù)中心臟出現(xiàn)一個(gè)孔洞，血液從心腔里面進(jìn)入到心包腔里。這是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥，術(shù)中一旦出現(xiàn)，需要立刻緊急處理。對(duì)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，房顫導(dǎo)管消融術(shù)中這種并發(fā)癥的發(fā)生率大約在0.2%～0.5%之間。

發(fā)生心臟穿孔的原因主要包括：有些患者的心臟結(jié)構(gòu)存在一定的解剖變異、目前無(wú)法實(shí)時(shí)測(cè)量心房壁的厚度、導(dǎo)管硬度偏硬、消融過(guò)程中出現(xiàn)無(wú)法預(yù)料的心肌爆裂傷、醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等。

筆者認(rèn)為，醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)是決定術(shù)中心臟穿孔最重要的影響因素。但即使經(jīng)驗(yàn)再豐富的醫(yī)生，也無(wú)法完全避免該并發(fā)癥。不過(guò)，大多數(shù)心臟穿孔通過(guò)手術(shù)中緊急的穿刺引流，血液進(jìn)入心包腔可以得到迅速緩解，真正需要開(kāi)胸手術(shù)修補(bǔ)的情況很少。

并發(fā)癥四：肺靜脈狹窄

由于造成房顫的病灶主要分布在和左心房相連的肺靜脈開(kāi)口部，所以如果消融部位過(guò)深，會(huì)造成肺靜脈的狹窄。

一旦出現(xiàn)這種并發(fā)癥，患者肺里面的血液就不容易引流到心臟里，從而會(huì)出現(xiàn)肺部疾病的相關(guān)癥狀。

這項(xiàng)并發(fā)癥主要見(jiàn)于房顫導(dǎo)管消融治療的早期，近十幾年來(lái)，隨著三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用，此并發(fā)癥的發(fā)生概率已經(jīng)非常低了。

給患者的忠告

據(jù)上所述，房顫導(dǎo)管消融術(shù)雖然可能會(huì)出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，但它們總體的發(fā)生率很低。由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生操作，嚴(yán)重并發(fā)癥的累計(jì)發(fā)生率僅在1%左右。而且，絕大多數(shù)房顫導(dǎo)管消融并發(fā)癥即使出現(xiàn)，也可以通過(guò)及時(shí)恰當(dāng)?shù)奶幚矶尰颊咿D(zhuǎn)危為安，遺留有嚴(yán)重后果（比如腦卒中所致的偏癱）或者導(dǎo)致死亡的并發(fā)癥非常少見(jiàn)。

但需要明確的是，任何一項(xiàng)心臟病介入療法都是把“雙刃劍”，在治好病的同時(shí)，也會(huì)有潛在的導(dǎo)致并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于準(zhǔn)備接受房顫導(dǎo)管消融治療的患者來(lái)說(shuō)，選擇并充分信任經(jīng)驗(yàn)豐富的治療團(tuán)隊(duì)，同時(shí)在術(shù)前深入了解房顫導(dǎo)管消融術(shù)的相關(guān)知識(shí)，做到知己知彼，緩解焦慮，術(shù)后配合醫(yī)生和護(hù)士做好治療和康復(fù)，是減少?lài)中g(shù)期并發(fā)癥的最好辦法。