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    咪達唑侖鼻內(nèi)給藥治療兒童癲癇持續(xù)狀態(tài)的Meta分析

    2019-02-14 02:20:28周光勇許暢于志華周鐘陽汪恩煥
    安徽醫(yī)藥 2019年2期
    關(guān)鍵詞:咪達唑侖鼻腔直腸

    周光勇,許暢,于志華,周鐘陽,汪恩煥

    1 資料與方法

    1.1文獻篩選國內(nèi)外期刊雜志發(fā)表的有關(guān)咪侖達唑經(jīng)鼻給藥對比地西泮經(jīng)靜脈或直腸給藥治療兒童SE的隨機對照研究。排除標準:(1)急性發(fā)作不符合國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)提出的關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)定義以及Lowenstein等[6]的操作性定義;(2)非隨機對照研究(RCT);(3)非僅對比咪達唑侖與地西泮兩種藥物;(4)綜述、會議文獻、重復文獻等以及數(shù)據(jù)不全的文獻;(5)非兒童病人癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療研究。

    1.2研究對象SE兒童(≤15歲)病人,性別、家庭等背景不限。據(jù)干預措施分為觀察組:咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥組,對照組:地西泮經(jīng)靜脈或直腸組。

    1.3結(jié)局指標包括有效性指標:10 min內(nèi)發(fā)作控制率、顯效時間(到達急診致發(fā)作控制間隔時間);不良反應指標:呼吸抑制發(fā)生率。

    1.4檢索策略PubMed上以“Status Epilepticus[mesh]”“status epilepticus”、“seizure*”“midazolam”“diazepam”“child*”為檢索詞進行檢索,Cochrane圖書館以相應的檢索詞檢索,以“咪達唑侖”“地西泮”“癲癇持續(xù)狀態(tài)”為檢索詞在萬方數(shù)據(jù)庫以及中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)進行檢索。檢索時間為建庫至2017年2月,并檢索納入文獻的參考文獻。

    1.5文獻篩選、數(shù)據(jù)提取以及質(zhì)量評價按照納入與排除標準,兩名評價員分別查讀檢索所得文獻的標題、摘要、全文內(nèi)容,排除不符要求的文獻,校對結(jié)果并討論,存在爭議時與由第三名評價員溝通討論。對最終納入的研究提取如下資料:(1)基本資料:標題、作者、雜志名稱、發(fā)表日期等;(2)研究內(nèi)容:包含研究對象的基本信息、總?cè)藬?shù)、試驗組與對照組各組人數(shù)、各組干預方法、觀察項目;(3)測量項目:10 min內(nèi)發(fā)作控制率、顯效時間以及呼吸抑制發(fā)生率。文獻質(zhì)量評價:采用Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1版本對納入文獻進行質(zhì)量評價。

    1.6統(tǒng)計學方法初檢出257篇文獻(PubMed 145篇,Cochrane圖書館78篇,CNKI 28篇,萬方 6篇),根據(jù)以上標準篩選后,共有6篇RCT文獻,465例病人納入。采用RevMan5.3軟件進行Meta分析。對研究資料行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料以相對危險度(RR)為效應量,計量資料以加權(quán)均數(shù)差(WMD)為效應量,結(jié)果以各效應量及其95%可信區(qū)間(CI)表示,檢驗水準取α=0.05。納入研究一般特征見表1。

    2 結(jié)果

    2.110min內(nèi)SE發(fā)作控制率

    2.1.1 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)靜脈給藥比較 有4項隨機對照研究,共232例患兒納入,Meta分析顯示:P=0.97,I2=0%,納入研究無異質(zhì)性,應用固定效應模型,合并結(jié)果示:RR值(95%CI)為:0.99(0.92,1.07),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.88),提示咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥的快速控制效果(10min內(nèi))與地西泮經(jīng)靜脈給藥差異無統(tǒng)計學意義,見圖1。

    表1 納入研究的一般特征

    2.1.2 咪達唑侖經(jīng)鼻給藥與地西泮經(jīng)直腸給藥比較有2項隨機對照研究,共233例患兒納入,Meta分析顯示:P=0.09,I2=66%,納入研究有異質(zhì)性,應用隨機效應模型,合并結(jié)果示:RR值(95%CI)為:1.14(1.05,1.25),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.003),提示咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥的快速控制效果(10 min內(nèi))較地西泮經(jīng)直腸給藥好,見圖2。

    2.2顯效時間

    2.2.1 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)靜脈給藥比較 有4項隨機對照研究,共232例患兒納入,Meta分析顯示:P=0.86,I2=0%,納入研究無異質(zhì)性,應用固定效應模型,合并結(jié)果示:WMD值(95%CI)為:0.72(0.19,1.25),差異有統(tǒng)計學意義(P=0.007),提示咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥的顯效時間較地西泮經(jīng)靜脈給藥短,見圖3。

    2.2.2 咪達唑侖經(jīng)鼻給藥與地西泮經(jīng)直腸給藥比較 有2項隨機對照研究,共233例患兒納入,由于其中一項研究未給出具體標準差SD數(shù)值,最終僅一項研究納入,Meta分析結(jié)果可靠性差,兩者顯效時間無法有效對比,故予以排除。

    2.3呼吸抑制發(fā)生率

    2.3.1 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)靜脈給藥比較 有4項隨機對照研究,共232例患兒納入,Meta分析結(jié)果示:RR值(95%CI)為:0.29(0.01,6.69),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.44),提示咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥的不良反應發(fā)生率與地西泮經(jīng)靜脈給藥差異無統(tǒng)計學意義,見圖4。

    圖1 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)靜脈給藥10 min內(nèi)控制率的比較

    圖2 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)直腸給藥10 min內(nèi)控制率的比較

    圖3 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)靜脈給藥顯效時間的比較

    圖4 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)靜脈給藥呼吸抑制發(fā)生率的比較

    圖5 咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥與地西泮經(jīng)直腸給藥呼吸抑制發(fā)生率的比較

    2.3.2 咪達唑侖經(jīng)鼻給藥與地西泮經(jīng)直腸給藥比較 有2項隨機對照研究,共233例患兒納入,合并結(jié)果示:RR值(95%CI)為:0.29(0.01,8.43),差異無統(tǒng)計學意義(P=0.52),提示咪達唑侖經(jīng)鼻腔給藥的不良反應發(fā)生率與地西泮經(jīng)直腸給藥差異無統(tǒng)計學意義,見圖5。

    3 討論

    隨著研究與實踐的深入,癲癇持續(xù)狀態(tài)的定義也得到不斷更新與完善,2001年國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)將SE定義為:發(fā)作持續(xù)時間超過絕大多數(shù)該類病人,或再發(fā)頻繁,發(fā)作間期的神經(jīng)系統(tǒng)功能持續(xù)在基線水平以下[7],2015年又對SE的定義進行了補充[8],新定義中增加兩個時間窗:t1:對持續(xù)發(fā)作進行干預的時間,t2:持續(xù)發(fā)作產(chǎn)生不可逆損害的時間。由于2015年定義仍沒有給出具體時間窗,本文納入文獻中SE的判定符合ILAE提出的關(guān)于癲癇持續(xù)狀態(tài)定義以及Lowenstein等的操作性定義。

    SE可并發(fā)進展性的腦部與全身功能的損害,是臨床上常見的危急重癥之一,具有高死亡率與高致殘率的特點。另一潛在的風險是,隨著SE的頻繁發(fā)作,其可能進展為難治性SE甚至超難治性SE,治療更為棘手,效果也更不理想。SE治療的首要目標是迅速控制發(fā)作,以便為后續(xù)支持與保護措施的實施。由于絕大多數(shù)的SE都早發(fā)于醫(yī)院以外的地方,因而簡便、安全而又有效的干預措施十分重要。

    本研究建立在既往研究的基礎(chǔ)之上,原始研究數(shù)據(jù)等對本研究可產(chǎn)生一定影響,不足之處:文獻來源于不同國家,納入研究原文中無患兒在人種方面的差異的相關(guān)數(shù)據(jù),是否對研究結(jié)果產(chǎn)生影響尚不可知,另外教育環(huán)境、性別、年齡層次差異、發(fā)作類型、原發(fā)病因、醫(yī)療條件等均可能對結(jié)果產(chǎn)生一定程度影響;納入文獻數(shù)量有限,樣本容量不夠大,研究質(zhì)量高低不一,甚至部分研究缺乏相關(guān)數(shù)據(jù);以上均可能影響研究結(jié)果的論證強度。

    綜上所述,咪達唑侖經(jīng)鼻給藥療效確切、操作方便、起效迅速,可成為院外患兒父母、監(jiān)護人等急救SE便捷而又可靠的選擇,為送往醫(yī)療機構(gòu)進一步診治贏得寶貴時間。

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