在線血容量監(jiān)測聯(lián)合米多君治療在維持性血液透析低血壓病人中的臨床觀察

鞏楠，張學(xué)強(qiáng)，韓晶，張麗娜，李慧君，袁錚

低血壓是腎病病人終末期血液透析中最常見的并發(fā)癥之一[1]。研究顯示，低血壓反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致病人發(fā)生諸多并發(fā)癥，如動(dòng)靜脈內(nèi)瘺閉塞、心腦血管意外等，不僅會(huì)對血液透析的充分性造成嚴(yán)重影響，還會(huì)降低病人的生存質(zhì)量，甚至危及病人生命安全[2]。因而，科學(xué)有效地降低血液透析中發(fā)生低血壓尤為重要。本研究選擇長期接受維持性血液透析低血壓病人為觀察對象，實(shí)施在線血容量監(jiān)測聯(lián)合米多君治療，觀察其臨床治療效果，以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2015年6月至2016年10月邯鄲市中心醫(yī)院收治的75例長期接受維持性血液透析低血壓病人為研究對象。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有病人分為三組，對照組、單用米多君組、觀察組，每組25例。比較三組病人性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 三組一般資料的比較

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：病人在接受血液透析前8周曾出現(xiàn)低血壓，且收縮壓降低>30 mmHg或收縮壓<90 mmHg或在基礎(chǔ)血壓上降低30%，臨床表現(xiàn)為乏力、頭暈、出汗、嘔吐、惡心、視物模糊、胸悶、意識喪失等[3]。本研究經(jīng)邯鄲市中心醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或近親屬均簽署知情同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)，前列腺增生，青光眼，機(jī)械性尿路梗阻，合并心、腦、肺等嚴(yán)重疾病者；精神異常者；透析期間惡性高血壓者。

1.3方法對照組實(shí)施血容量監(jiān)測儀對血液透析時(shí)血壓進(jìn)行控制，每次透析均進(jìn)行監(jiān)測。透析條件使用德國費(fèi)森尤斯4008s血液透析機(jī)進(jìn)行透析，使用德國費(fèi)森尤斯FX-10聚砜膜透析器，血流量180～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。透析溫度為36.5～37.0 ℃，使用碳酸氫鹽透析液(河北紫薇山制造藥有限責(zé)任公司，批號Y181112L)。病人為每周血透3次，每次透析4 h。抗凝方式全身普通肝素(江蘇萬邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，批號51809111)抗凝，首次肝素劑量為10～20 mg，追加劑量為5～10 mg。觀察組在對照組基礎(chǔ)上，給予服用米多君(國藥集團(tuán)川抗制藥有限公司，批號180104)治療，透析前30 min給予病人2.5 mg米多君服用，如療效不顯著，于透析后1～2 h 加服 2.5 mg米多君。單用米多君組：不實(shí)施血容量監(jiān)測，只給予服用米多君治療，透析前30 min給予病人2.5 mg米多君服用，如療效不顯著，于透析后1～2 h加服2.5 mg米多君。

1.4評價(jià)指標(biāo)(1)比較三組病人臨床療效：顯效，無低血壓癥狀，收縮壓升高>15 mmHg；有效：臨床癥狀明顯改善，收縮壓升高>5～15 mmHg；無效：低血壓癥狀仍然存在，與治療前相比，收縮壓升高<5 mmHg?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%[4]；(2)記錄三組病人透析前及透析后平均動(dòng)脈壓和心率變化情況；(3)記錄三組病人透析期間不適主訴、低血壓發(fā)生率以及脫水量。

2 結(jié)果

2.1臨床療效觀察組治療總有效率為92.00%，高于對照組的68.00%和單用米多君組的80.00%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.500,P=0.105)，見表2。

表2 三組臨床療效比較/例(%)

2.2平均動(dòng)脈壓和心率變化情況整體比較(兩因素重復(fù)測量方差分析)知：各指標(biāo)組間、時(shí)間均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩兩精細(xì)比較并結(jié)合主要數(shù)據(jù)分析：治療前三組平均動(dòng)脈壓和心率水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，觀察組各透析時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓水平均高于對照組及單用米多君組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組透析時(shí)間2、3 h時(shí)間點(diǎn)心率低于對照組及單用米多君組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

2.3不適主訴、低血壓發(fā)生率三組不適主訴率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.260，P=0.119)。

三組低血壓發(fā)生率相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=1.000)，見表4。

表4 三組不適主訴及低血壓發(fā)生率比較/例(%)

2.4脫水量比較觀察組脫水量為(2.34±0.51)L，高于對照組脫水量(1.83±0.34)L，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.160,P<0.001)；觀察組與單用米多君組(2.09±0.36)L脫水量相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.002,P=0.075)。

3 討論

低血壓在血液透析中的發(fā)病率約為30%，是血透中最常見的并發(fā)癥之一[5]。隨著透析方式的日益成熟，其發(fā)生率已得到明顯地降低。但仍有部分病人存在反復(fù)發(fā)作的低血壓，容易使病人引起透析器凝血、血流量不足，進(jìn)而影響血液透析的順利進(jìn)行，嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)心臟停搏、心律失常，對心臟功能造成嚴(yán)重的影響，成為病人生存質(zhì)量的威脅[6-7]。相對血容量、紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白等血容量參數(shù)與設(shè)置血液透析病人的干體質(zhì)量有密切聯(lián)系，能較好地反映血液透析中病人的體液分布情況[8]。研究發(fā)現(xiàn)[9]，三分之一的透析病人中均存在干體質(zhì)量方面的問題。干體質(zhì)量是病人在血液透析結(jié)束時(shí)所能耐受的最低體質(zhì)量。透析過程中隨著超濾量增加，病人相對血容量曲線不斷變化，此時(shí)監(jiān)測到的相對血容量下降的速度是相對均勻的，可是當(dāng)病人達(dá)到干體質(zhì)量附近時(shí)，對應(yīng)于血管和組織間平衡狀態(tài)地改變，曲線下降會(huì)突然加快[10-11]。

表3 透析前后三組平均動(dòng)脈壓和心率變化情況比較

注：整體分析為兩因素重復(fù)測量方差分析，資料球型性校正采用HF系數(shù)法。組間精細(xì)比較為LSD-t檢驗(yàn)，和單用米多君組同時(shí)點(diǎn)比較，aP<0.05；和觀察組同時(shí)點(diǎn)比較，bP<0.05。時(shí)間精細(xì)比較為差值t檢驗(yàn)，和組內(nèi)透析前比較，cP<0.05

而血容量偏離正常水平是低血壓、高血壓和心力衰竭等主要的發(fā)病機(jī)制。通過有效監(jiān)測相對血容量在透析中的變化，通過獲得血容量域值進(jìn)而獲取干體質(zhì)量，能起到預(yù)防低血壓的發(fā)生。在線血容量監(jiān)測主要采用的是超聲法，檢測血液中蛋白質(zhì)聲速及及其濃度變化之間的關(guān)系，根據(jù)溫度和聲速計(jì)算出相對血容量，并能采用可視技術(shù)將其斜率在屏幕上顯示，進(jìn)而反映相對血容量的下降情況[12-13]。但有臨床研究顯示，若設(shè)置干體質(zhì)量過低，可導(dǎo)致透析中血容量下降過多，高于組織再充盈的代償能力，超濾脫水量過多，引起病人出現(xiàn)肌肉痙攣、大量出汗、惡心嘔吐、耳鳴、腹痛、聲音嘶啞，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致病人發(fā)生內(nèi)臟缺血、低血壓休克等嚴(yán)重并發(fā)癥[14]。若設(shè)置干體質(zhì)量過高，可導(dǎo)致透析后潴留體液，超濾脫水不足，使容量負(fù)荷過多，進(jìn)而導(dǎo)致病人出現(xiàn)多種嚴(yán)重的并發(fā)癥，如心力衰竭、左心室肥大、高血壓等，甚至?xí)又匕衅鞴贀p害。尤其是基礎(chǔ)疾病較多的高齡老年鼾癥，其機(jī)體反應(yīng)差，病情復(fù)雜難測，單純給予心率、血壓監(jiān)測，不能準(zhǔn)確顯示病人容量負(fù)荷[15]。

本研究探討在線血容量監(jiān)測聯(lián)合米多君對維持性血液透析低血壓病人的臨床療效。結(jié)果顯示：治療后，觀察組平均動(dòng)脈壓水平均高于對照組及單用米多君組；且透析時(shí)間2、3 h時(shí)間點(diǎn)心率低于對照組及單用米多君組。提示對維持性血液透析低血壓病人實(shí)施在線血容量監(jiān)測聯(lián)合米多君治療，能有效維持病人心率和平均動(dòng)脈壓水平。分析原因可能是因?yàn)槊锥嗑且环Nα1腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有可選擇性，能調(diào)節(jié)血管張力[16]。此外，米多君對靜脈血回流可產(chǎn)生促進(jìn)作用，能有效維持血容量的穩(wěn)定性；對自主神經(jīng)功能可產(chǎn)生改善作用，尤其是交感神經(jīng)功能，起到防治低血壓的作用。米多君具有降低血清腎上腺髓質(zhì)素水平經(jīng)機(jī)體自主調(diào)節(jié)功能的作用，可促進(jìn)血壓升高。而在線血容量監(jiān)測能夠幫助臨床準(zhǔn)確評估病人干體質(zhì)量，利于及時(shí)給予病人有效診治，進(jìn)而降低低血壓在血液透析中的發(fā)生率。本研究結(jié)果還顯示觀察組脫水量高于對照組，但觀察組與單用米多君組脫水量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明與對照組相比，觀察組不適主訴發(fā)生率有所降低。提示對維持性血液透析低血壓病人實(shí)施在線血容量監(jiān)測聯(lián)合米多君治療，有利于改善病人脫水量，減少病人不適感，能有效提高病人的生存質(zhì)量。

綜上所述，對維持性血液透析低血壓病人實(shí)施在線血容量監(jiān)測聯(lián)合米多君治療，有利于降低低血壓發(fā)生率，減少病人平均動(dòng)脈壓和心率變化，提高脫水量，減少病人不適感，有利于提高病人的生活質(zhì)量，在臨床應(yīng)用中具有較高的推廣價(jià)值。