電子結(jié)腸鏡檢查中結(jié)腸結(jié)襻解決策略的進(jìn)展

劉 浪 趙春艷

電子結(jié)腸鏡檢查廣泛應(yīng)用于腸道疾病的篩查、診斷與治療，被公認(rèn)為是診斷腸道腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。接受電子結(jié)腸鏡檢查者的數(shù)量逐年增多，調(diào)查發(fā)現(xiàn)約79%的患者在結(jié)腸鏡檢查中發(fā)生結(jié)腸結(jié)襻[2]，是導(dǎo)致患者結(jié)腸鏡檢查痛苦和滿意率較低的主要原因。因此，避免結(jié)腸鏡檢查中發(fā)生結(jié)腸結(jié)襻和有效解襻是提高全結(jié)腸插入率和滿意率的關(guān)鍵。以下對(duì)電子結(jié)腸鏡檢查中結(jié)腸結(jié)襻的解決策略進(jìn)行綜述。

1 結(jié)腸結(jié)襻的定義和原因

結(jié)腸結(jié)襻又稱起襻或打襻，是指電子結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中，出現(xiàn)結(jié)腸鏡前端不隨鏡身的推進(jìn)而前進(jìn)的現(xiàn)象[3]。根據(jù)結(jié)腸鏡鏡身在體內(nèi)的打襻形狀，襻曲被分成N襻、α襻、反α襻等，可通過(guò)超聲和影像學(xué)檢查確定。結(jié)腸結(jié)襻好發(fā)于乙狀結(jié)腸區(qū)，其次為橫結(jié)腸脾區(qū)和肝區(qū)。影響結(jié)腸結(jié)襻形成的3個(gè)因素是：①結(jié)腸在腹腔內(nèi)生理解剖的游離性特性；②結(jié)腸鏡本身的軟度特性；③結(jié)腸鏡在游離的腸腔內(nèi)產(chǎn)生的摩擦力對(duì)腸壁和腸系膜變形的影響。結(jié)腸結(jié)襻可造成結(jié)腸鏡檢查的時(shí)間延長(zhǎng)，降低檢查成功率，使患者疼痛感增加，機(jī)體處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，甚至發(fā)生消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[4]。

2 解決結(jié)腸結(jié)襻的方法

2.1 改變患者體位 改變患者體位是提高結(jié)腸鏡檢查效率方便快捷的方法之一[5]。通過(guò)改變體位使結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中腸腔擴(kuò)張延長(zhǎng)，左、右側(cè)臥位或俯臥位時(shí)結(jié)腸腸腔的角度拉直便于腸鏡通過(guò)[6]。Ball等[7]指出，在結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中調(diào)整患者體位，針對(duì)不同腸段采用不同體位(左、右側(cè)臥位或仰臥位)能夠幫助操作者順利進(jìn)鏡，觀察仔細(xì)，利于腸息肉的檢出。謝宏民等[8]認(rèn)為，與傳統(tǒng)的左側(cè)臥位相比，采用右側(cè)臥位檢查時(shí)結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部的時(shí)間顯著縮短(365 s比698 s，P=0.005 1)，舒適度(疼痛VAS評(píng)分)顯著提高(4分比5分，P=0.024)；單因素分析中，與女性左側(cè)臥位時(shí)結(jié)腸鏡檢查相比，右側(cè)臥位檢查時(shí)結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部的時(shí)間顯著縮短(449 s比786 s，P=0.032)。結(jié)腸鏡檢查過(guò)程中體位的改變有利于縮短檢查時(shí)間和提高舒適度，但檢查過(guò)程中體位的選擇仍需考慮個(gè)體因素；護(hù)理人員應(yīng)于檢查前對(duì)患者進(jìn)行宣教，檢查過(guò)程中密切觀察患者表情，及時(shí)與其溝通。

2.2 腹部外壓 已有研究[9]證實(shí)，腹部外壓是臨床最常見的解決結(jié)腸結(jié)襻的方法，運(yùn)用得當(dāng)可減少患者的不適和縮短結(jié)腸鏡到達(dá)回盲部的時(shí)間。腹部外壓分為非特異性外壓和特異性外壓兩種類型[9]。非特異性外壓即預(yù)防性外壓，在腹部的某一部分區(qū)域(恥骨上、左下象限、左中腹等)進(jìn)行加壓，使內(nèi)鏡軸推進(jìn)過(guò)程中保持直線以防止襻形成，或?qū)⒓磳⑿纬傻鸟嵬ㄟ^(guò)外壓限制其擴(kuò)大。特異性外壓即阻攔性外壓，操作者在內(nèi)鏡軸推進(jìn)過(guò)程中，內(nèi)鏡圖像不隨內(nèi)鏡軸推進(jìn)而前進(jìn)甚至倒退時(shí)，通過(guò)腹部觸診定位結(jié)襻所在的位置進(jìn)行加壓，推動(dòng)內(nèi)鏡前端前進(jìn)。判斷腹部外壓有效的標(biāo)準(zhǔn)：在內(nèi)鏡軸推進(jìn)時(shí)，圖像顯示亦為前進(jìn)。

2.2.1 以患者為主導(dǎo)的自我腹部外壓 患者取屈膝平臥位，放松腹部肌肉，自然呼吸，雙手輕輕壓于腹部，用手指輕輕試探鏡身所在體表位置，待操作者將結(jié)腸鏡鏡身在腸腔內(nèi)拉直時(shí)，患者雙手或單手用力外壓腹壁，并根據(jù)自身疼痛程度控制外壓力度[10]。外壓的有效指標(biāo)是患者痛感減輕或消失，操作者感到進(jìn)鏡順利。自我外壓為患者的主動(dòng)配合，可降低其焦慮發(fā)生率，檢查過(guò)程中痛感減輕有利于患者呼吸、心率、血壓平穩(wěn)，從而降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，使電子結(jié)腸鏡檢查過(guò)程順利進(jìn)行[4]?；颊咦晕腋共客鈮涸趦?nèi)鏡操作者的指揮下進(jìn)行，并未對(duì)外壓的手法、力度和持續(xù)時(shí)間等作詳細(xì)的教學(xué)，由于患者個(gè)體差異性較大和缺乏專業(yè)知識(shí)，且結(jié)襻類型較復(fù)雜，僅憑患者自我腹部外壓提高盲腸插管率尚需進(jìn)一步商榷。

2.2.2 以護(hù)士為主導(dǎo)的腹部外壓 以護(hù)士為主導(dǎo)的腹部外壓解決結(jié)腸結(jié)襻是目前臨床護(hù)理廣泛應(yīng)用的方式。國(guó)內(nèi)外專家培訓(xùn)內(nèi)鏡?？谱o(hù)士時(shí)，對(duì)腹部外壓技巧和對(duì)腸鏡檢查過(guò)程中不同腸段結(jié)襻的理論、解襻技巧進(jìn)行詳盡的?？婆嘤?xùn)，以達(dá)到快速安全檢查結(jié)腸的目的。國(guó)內(nèi)外護(hù)士腹部外壓的部位和手法類似，國(guó)內(nèi)護(hù)士外壓的部位為乙狀結(jié)腸區(qū)、脾區(qū)和肝區(qū)等[4]。國(guó)外的內(nèi)鏡?？茖?duì)護(hù)士提出更高的技術(shù)要求，?？婆嘤?xùn)更加細(xì)節(jié)化、人性化。Prechel等[11]制作了護(hù)士腹部外壓手法圖片用于內(nèi)鏡專科護(hù)士培訓(xùn)。在結(jié)腸鏡檢查時(shí)，患者取左側(cè)臥位時(shí)，實(shí)施自創(chuàng)的“Prechel夾板式外壓”能有效減少結(jié)襻形成。有研究[12]結(jié)果表明，迅速增多的內(nèi)鏡檢查人數(shù)使護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間腹部外壓產(chǎn)生疲勞感，造成頸部、背部和上肢的肌肉骨骼損傷。

2.2.3 以外部裝置為主導(dǎo)的腹部外壓 ①結(jié)腸鏡外部矯正器(external straightener for colonoscopy，ESC)：為研發(fā)設(shè)計(jì)類外壓裝置，產(chǎn)自意大利，大小為30 cm×20 cm，長(zhǎng)軸端有一似鷹嘴隆起表面光滑的卵圓體堅(jiān)實(shí)的橡膠裝置，射線可穿透。ESC應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查患者左下腹象限，大約為乙狀結(jié)腸體表投射處，鷹嘴突起部放置于左側(cè)髂窩?；颊咦髠?cè)半俯臥位壓住ESC，利用其自身重量，產(chǎn)生連續(xù)、恒定、不移動(dòng)的力量。國(guó)外學(xué)者將ESC應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查獲得較好的解襻效果，結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸的時(shí)間明顯縮短。然而，ESC的研發(fā)制造成本高，不利于在臨床推廣。②腹部壓力裝置(a hands-free abdominal compression device，ACD)：隨著結(jié)腸鏡檢查的進(jìn)程，將ACD放置于患者腹部3個(gè)不同的部位?；颊呷「┡P位時(shí)，腹部壓于裝置上，在身體重力作用下,裝置提供集中、連續(xù)、均勻的外壓于結(jié)腸腸腔，以防止襻的形成。Schulman等[13]的研究結(jié)果顯示，結(jié)腸鏡檢查中應(yīng)用ACD組結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸的時(shí)間顯著短于未應(yīng)用ACD組(6.38 min比11.8 min，P<0.000 1)。ACD的應(yīng)用有利于年輕內(nèi)鏡醫(yī)師的操作和肥胖患者(BMI≥30 kg/m2)順利接受結(jié)腸鏡檢查。國(guó)外研發(fā)設(shè)計(jì)類產(chǎn)品越來(lái)越多，專利設(shè)計(jì)產(chǎn)品成為研究熱點(diǎn)之一。目前國(guó)內(nèi)研發(fā)產(chǎn)品的應(yīng)用較少，國(guó)外研發(fā)設(shè)計(jì)產(chǎn)品的出現(xiàn)將為國(guó)內(nèi)解決結(jié)腸結(jié)襻提供新的臨床護(hù)理工作思路。③腹帶類外壓裝置：腹帶是外科手術(shù)后患者腹部常用的保護(hù)性用具。國(guó)外學(xué)者最早將彈性繃帶繞于行結(jié)腸鏡檢查者的腹部，達(dá)到穩(wěn)定的腹部外壓效果，但因操作不便，患者依從性不高。Toros等[14]應(yīng)用舒適的束腹帶，提供有效、穩(wěn)定的腹部外壓。Crockett等[15]將改良版的腹帶裝置colowrap放置于行結(jié)腸鏡檢查者的臍下小腹四周，該裝置由兩個(gè)部分組成，一是由氯丁橡膠復(fù)合材料腹帶包裹于下腹部，二是提供了個(gè)性化可調(diào)節(jié)尺寸的尼龍搭扣放置于下腹部左下象限。上述研究結(jié)果顯示，使用該裝置組與不使用該裝置組間結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，然而亞組分析發(fā)現(xiàn)，在BMI 30～40 kg/m2患者中，使用該裝置組結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸時(shí)間顯著短于未使用該裝置組(4.69 min比6.10 min，P=0.03)。2018年，Yu等[16]將產(chǎn)科腹帶應(yīng)用于結(jié)腸鏡檢查患者，將腹帶的主體部分環(huán)繞患者下腹部，產(chǎn)生針對(duì)乙狀結(jié)腸區(qū)的下腹部外壓；腹帶的副體是可調(diào)節(jié)部分，產(chǎn)生針對(duì)橫結(jié)腸區(qū)的集中腹部外壓。研究結(jié)果顯示，使用產(chǎn)科腹帶組結(jié)腸鏡到達(dá)盲腸的時(shí)間顯著短于不使用產(chǎn)科腹帶組(4 min比5 min，P<0.001)，且安全性更高。

2.3 注水結(jié)腸鏡檢查 注氣單人結(jié)腸鏡檢查是目前國(guó)內(nèi)結(jié)腸鏡檢查的主流方式，腸腔內(nèi)注氣后，被檢查者有不同程度的腹脹、腹痛等不適。注水結(jié)腸鏡檢查是在進(jìn)鏡過(guò)程中以注水方式替代傳統(tǒng)注氣方式擴(kuò)充腸管，確定腸腔方向后進(jìn)鏡，順利到達(dá)回盲部。退鏡時(shí)仍采用傳統(tǒng)的注氣法，進(jìn)鏡時(shí)注入的水在退鏡時(shí)吸出。注水結(jié)腸鏡檢查已被證實(shí)可有效緩解患者在檢查中的腹脹、腹痛等不適[17-18]。經(jīng)典的注水結(jié)腸鏡檢查需配備水泵等設(shè)備。李銳強(qiáng)等[19]對(duì)經(jīng)典的注水結(jié)腸鏡的設(shè)備進(jìn)行改良，用注射器注水替代注水泵。注水結(jié)腸鏡檢查受腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的影響較大，糞便堵塞內(nèi)鏡吸引鉗道，且退鏡過(guò)程中需花費(fèi)大量時(shí)間抽吸部分注水，大大限制該技術(shù)在臨床上的推廣。

2.4 影像成像系統(tǒng) 國(guó)外內(nèi)鏡中心結(jié)腸鏡檢查的過(guò)程中采用X線透視顯示結(jié)腸結(jié)襻二維影像，以及應(yīng)用內(nèi)鏡磁性顯像(magnetic endoscopic imagine，MEI)顯示結(jié)腸結(jié)襻二維或三維影像，對(duì)操作者判斷結(jié)腸結(jié)襻出現(xiàn)的時(shí)間、種類、鏡頭位置和其他輔助解襻的有效性和成功率進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)X線透視和MEI均能提高盲腸插管率[1]。應(yīng)用X線透視或MEI的操作程序均繁瑣復(fù)雜，X線透視對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員有輻射傷害，且二維圖像不能實(shí)時(shí)顯示結(jié)襻情況，目前臨床已基本不用；應(yīng)用MEI的三維圖像能實(shí)時(shí)顯示內(nèi)鏡在腸腔結(jié)襻的具體類型(如N襻、α襻、反α襻等)，但設(shè)備成本高，其在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用鮮見報(bào)道。

2.5 其他 應(yīng)用不同的內(nèi)鏡附件設(shè)備，如結(jié)腸鏡前端應(yīng)用透明帽或鏡身應(yīng)用套管等，以及應(yīng)用小兒結(jié)腸鏡或胃鏡等也可解決結(jié)腸結(jié)襻[20]。然而，上述方法在臨床實(shí)際應(yīng)用中存在一定的難度，如內(nèi)鏡中心常規(guī)無(wú)儲(chǔ)備小兒結(jié)腸鏡，應(yīng)用胃鏡檢查腸鏡長(zhǎng)度不夠且不符合內(nèi)鏡洗消規(guī)范，應(yīng)用內(nèi)鏡附件設(shè)備可延長(zhǎng)患者檢查的時(shí)間。

3 總結(jié)與展望

內(nèi)鏡操作醫(yī)師的操作手法和內(nèi)鏡專科護(hù)理人員輔助護(hù)理技巧均對(duì)成功順利解決結(jié)腸結(jié)襻起到非常重要的作用，但結(jié)腸鏡檢查盲腸插管率仍不理想?，F(xiàn)階段國(guó)內(nèi)外腹部外壓手法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，腹部外壓裝置的應(yīng)用差異性較大，如何克服腹部外壓技術(shù)的主觀性，固定化和量化外壓技術(shù)，應(yīng)用腹帶，研發(fā)各類腹部外壓裝置，以及針對(duì)性應(yīng)用多種結(jié)腸解襻技巧將為實(shí)際臨床腸鏡護(hù)理工作提供新思路。